心律失常緊急處理共識（實(shí)用課件）

1、1感謝您的閱覽，下載可編輯心律失常緊急處理共識（實(shí)用課件）2共識 目的和背景目的：普及心律失常緊急處理知識，推動心律失常緊急處理規(guī)范治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會2012年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見2013年5月中華心血管病雜志3心律失常緊急處理的總體原則 首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙 其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險 兼顧治療與預(yù)防 心律失常本身的處理4心律失常緊急處理原則一識別和糾正血液動力學(xué)障礙 血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰

2、竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等 在血液動力學(xué)不穩(wěn)定時：不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。 血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時可觀察。 5心律失常緊急處理原則一 識別和糾正血液動力學(xué)障礙異位心動過速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評估患者血液動力學(xué)狀況：有否低血壓進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動

3、過速處理流程圖室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動多形室性心動過速心房顫動室上性心動過速房性心動過速心房撲動QRS寬度0.12秒？6心律失常緊急處理原則二糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。 心律失常病因明確者， 在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療， 有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。 基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后， 取決于何者為當(dāng)時的主要矛盾。 心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者， 也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒， 應(yīng)用抗心

4、律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。7舉例：急性心肌梗死伴心律失常 擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫 心律失常處理優(yōu)先 一旦穩(wěn)定，抓緊時機(jī)安排去導(dǎo)管室 擬行PCI，有室早 做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案 立即安排PCI 不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防8糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因首要顧及治療的主要矛盾 心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到的情況。如 平時心動過緩，發(fā)生快速房顫 心律失常時血壓低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常藥，存在心衰 處理原則：首先顧及主要矛盾方面， 即當(dāng)前對患者危害較大的方面9心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風(fēng)險 對危

5、及生命的心律失常： 多考慮對患者的主要效益維持生命 采用較為積極的措施 對相對穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險，用藥的安全性 治療過分積極，有時會欲速不達(dá)或弄巧成10心律失常緊急處理原則四兼顧治療與預(yù)防 心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施包括： 加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療 控制誘發(fā)因素 結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。 在緊急處理后應(yīng)對心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物， 如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。11心律失常緊急處理的病史采集流程 情況緊急時沒有充足的時間來詳細(xì)詢問病史

6、和體檢 邊詢問邊搶救 病史采集和體檢要突出重點(diǎn)： 既往有無心臟病？ 既往有無類似發(fā)作？ 本次發(fā)作的時間？ 體檢集中于判定有無血流動力學(xué)障礙： 血壓，意識，胸痛，心衰12心律失常緊急處理原則五對心律失常本身的處理 血液動力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類 心率快慢 心律是否規(guī)整， QRS波時限寬窄， QRS波群形態(tài)是單形還是多形， QT間期是否延長， P、QRS波是否相關(guān) 終止心律失常 改善癥狀13心律失常緊急處理原則六急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則 根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。 應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、

7、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。 序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮。14竇性心動過速概述 任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速 疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不適當(dāng)竇性心動過速極少見15竇性心動過速診斷要點(diǎn) 竇性心動過速可以超過150次/分 在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆 其特點(diǎn)是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，在心率

8、減慢時可暴露出P波，有助于鑒別16竇性心動過速的處理 糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法 在糾正病因的同時，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量-阻滯劑）17竇性心動過速的處理 在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍” 強(qiáng)行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）18室上性心動過速概述 特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT) 一般有反復(fù)發(fā)作史 首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病 注意與房速和竇性心動過速的鑒別19室上性心

9、動過速診斷要點(diǎn) 在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。 當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。20室上性心動過速的處理 迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好 刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用） 壓迫頸動脈竇（已少用）21室上性心動過速的藥物治療 維拉帕米和普羅帕酮是首選 維拉帕米 普羅帕酮 使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。 腺苷：起效快、作用消除迅速 心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等

10、緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。 對有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。 在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥22室上性心動過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止 可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征） 可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止 食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì) 23特殊情況下室上性心動過速的治療 伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者

11、可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。 伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備 伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。 孕婦 ： 需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。 首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用24心房顫動的分類 初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作 陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律 持續(xù)性(P

12、ersistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律 持久性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融 永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù) 上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期25房顫的分類新定義的房顫類新定義的房顫類別別First diagnosed episode of atrial fibrillation Paroxysmal(usually 48 h)Persistent(7 days or requires CV)Long-standingPersist

13、ent (1 year)Permanent(accepted)26心房顫動的診斷要點(diǎn)27房顫的自然進(jìn)程和處理房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位措施的定位上游治療上游治療抗凝治療抗凝治療室率控制室率控制抗心律失常藥抗心律失常藥消融消融心臟復(fù)律無癥狀陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫長期持續(xù)房顫28房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險評估主訴房顫危險度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀29心房顫動急性發(fā)作期的治療目的 1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心

14、臟的功能 3.緩解患者的癥狀30急性心房顫動的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝 考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律） 使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房顫動 具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等） 31房顫合并血栓栓塞的危險因素 瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟病：CHADS2評分決定抗凝治療 血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension） 1分年齡 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分

15、（1分者均應(yīng)抗凝治療；2分者為高危患者）32心房顫動的心臟復(fù)律心房顫動發(fā)作48小時常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動危險因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動危險因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周 如無栓塞危險因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周 如存在栓塞危險因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素33心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用 普通肝素： 負(fù)荷量：5000u靜注（成人） 維持量：可從每小時

16、750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重 60kg體重：0.6ml 80kg體重：0.8ml34 除發(fā)作小于48小時，CHARD2評分2min iv，每1530分鐘可重復(fù)510mg，總量20-30mg 地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給515mg/小時維持41心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：靜脈胺碘酮： 靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。?然后以50mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥42心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用合并心

17、衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭） 未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注 無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒43心房顫動急性復(fù)律的指征 伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動： 合并心肌缺血：ACS 有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血壓或休克 預(yù)激合并快速房顫 室率控制無法緩解患者的癥狀 血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg 成人體重60kg者，0.

18、01mg/kg，按上法應(yīng)用 無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速46心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定：胺碘酮: 室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大 靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快?。?維持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服 若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。 47預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動 房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率 旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫

19、的可能（發(fā)生率較低） 發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想 預(yù)激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找波，有助于明確診斷。 患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動。48預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫49預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時： 心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑 復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療 50室性期前收縮（

20、室性早搏） 室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者51室性期前收縮的處理 首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療 急性心衰的糾正 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂 室性期前收縮若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理 經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。52室性期前收縮的處理適可而止 使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。 在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時減量直至停用 不伴有器質(zhì)性

21、心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。 53寬QRS波心動過速概述寬QRS心動過速： 室性心動過速（最多見） 室上速伴束支阻滯（按室上速處理） 房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進(jìn)行鑒別診斷？54血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速55寬QRS波心動過速的治療 首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。 與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑 電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J） 血液動力學(xué)穩(wěn)定者： 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮 通過

22、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。 若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。56心電圖和食管心電圖室房分離57非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間30秒，或雖然30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。 伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速 不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療： 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速 不間斷室性心動過速 無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速59伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速的治療 治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學(xué)障礙者：立即同步直流

23、電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。抗心律失常藥物： 首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥 60加速性室性自主心律概述 心室率大多為6080次/分,很少超過100次/分。常見于 急性心肌梗死再灌注治療 也可見于洋地黃過量 心肌炎 高血鉀 外科手術(shù) 完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后 少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因61加速性室性自主心律治療 加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。 如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學(xué)障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治

24、療基礎(chǔ)疾病。62多形性室性心動過速 常見于器質(zhì)性心臟病 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長 伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） 不伴有QT延長者為多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 63多形性室性心動過速處理流程多形性室性心動過速處理流程先天性先天性獲得性獲得性多形性室性心動過多形性室性心動過速速Q(mào)T間期延長間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速速)QT間期正常間期正常多形性室性心動過多形性室性心動過速速b b受體阻滯劑受體阻滯劑利多卡因利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除

25、顫器除顫器去除誘因去除誘因硫酸鎂硫酸鎂補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀植入臨時起搏器植入臨時起搏器去除誘因去除誘因糾正病因糾正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因b b受體阻滯劑受體阻滯劑64QTc=0.7465尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作66在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT異常T波，示QT延長67QT延長的原因 先天性QT延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性QT延長： 有誘發(fā)因素 68發(fā)生獲得性長QT的危險因素 老年 女性 心臟疾病 電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂） 肝腎功能異常 心動過緩或伴長間歇的心律失常 使用了一種以上的QT間期延長藥 遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致 69獲

26、得性長QT的危險因素：疾病 心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常， 突然發(fā)生長間歇 電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥）， 其他疾病 顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷） 可卡因或有機(jī)磷化合物中毒 酗酒 甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食 感染性疾病和腫瘤等70藥物造成的長QT抗驚厥藥抗驚厥藥磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗組胺藥抗組胺藥氮卓斯汀氮卓斯汀 克立馬丁克立馬丁 阿司米唑阿司米唑抗感染藥抗感染藥金剛烷胺金剛烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵瞵甲酸甲酸 紅霉素紅霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫

27、西沙星莫西沙星 噴他瞇噴他瞇 施帕沙星施帕沙星 奎奎寧寧 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗腫瘤藥抗腫瘤藥三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常藥心血管：抗心律失常藥胺碘酮胺碘酮 溴芐胺溴芐胺 丙吡胺丙吡胺 氟卡胺氟卡胺 依布利特依布利特 普魯卡因胺普魯卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他洛爾索他洛爾 多非利特多非利特鈣離子通道阻斷劑鈣離子通道阻斷劑芐普地爾芐普地爾l Israpidine 尼卡地尼卡地平平消化系統(tǒng)用藥消化系統(tǒng)用藥西沙比利西沙比利71藥物造成的長QT利尿藥利尿藥吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressin

28、e免疫抑制劑免疫抑制劑他克莫司他克莫司周期性偏頭痛：周期性偏頭痛：5-5-羥色胺受羥色胺受體激動劑體激動劑Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒舒馬曲坦馬曲坦肌肉松弛劑肌肉松弛劑替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒劑麻醉性去毒劑LevomethadylLevomethadyl精神治療藥物：精神治療藥物：抗抑郁劑抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗焦慮劑抗躁狂藥抗躁狂藥阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫達(dá)嗪甲硫達(dá)嗪多慮平多慮平鋰劑鋰

29、劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅沙美特羅鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/ /催眠藥催眠藥水合氯醛水合氯醛72長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理 停用以一切可引起QT藥物 靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，12克，稀釋后1520min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.51克/h持續(xù)輸注 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.073長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理 心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素 胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌74多形性室速的特點(diǎn) 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒有QT延長，沒有短長短特征 患者多

30、存在竇速 往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速75QT=400ms多形性室速76不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復(fù)77心臟驟停 包括以下四種心律失常： 心室顫動 無脈性室性心動過速 無脈電活動（PEA） 心臟停搏（心室停搏） 成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫 其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)78心臟驟停的搶救 啟動CPR并持續(xù)進(jìn)行 給氧，監(jiān)測 核實(shí)心律 電擊（最大電量） 藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮 氣管插管 治療可逆原因 基本措施

31、是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響79室顫/無脈搏的室速 抗心律失常藥首選胺碘酮 利多卡因也可使用（未確定類） 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂80胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持81胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用如何判定靜脈胺碘酮的療效？ 胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效 胺碘酮的藥代動力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果 如果沒有明顯的副作用，

32、即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅持使用 胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用82胺碘酮的應(yīng)用用藥注意： 不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異 要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用 劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測 每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù) 定期測定電解質(zhì) 每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）83胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表日期日期靜脈靜脈劑量劑量口服口服劑量劑量合計合計累計累計劑量劑量心率心率血壓血壓QTc備注備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣陣3/119806

33、001580354068102/580.4484室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴 是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ) 交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素 其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常 85室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴的治療 糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。 室性心動過速風(fēng)暴發(fā)作時若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律 抗心律失常藥物： 首選胺碘酮。 胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。 對持續(xù)單形室性心動過速，頻率180次/分且血液動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進(jìn)行快速刺激終止室性心動過速。 應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。 若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。86電風(fēng)暴時靜脈胺碘酮的應(yīng)用 快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作 胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時甚至數(shù)天 只要沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅持使用，完成累積量 靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用 聯(lián)合用藥： 抗