支氣管哮喘的治療原則（實(shí)用課件）

1、1感謝您的閱覽，下載可編輯支氣管哮喘的治療原則（實(shí)用課件）2什么是支氣管哮喘？ 哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、呼吸困難或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，這些癥狀通常與廣泛多變的氣流受限有關(guān)。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。3診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、胸悶、氣急、咳嗽、呼吸困難，多與接觸變應(yīng)原、呼吸冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān) 2. 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相

2、為主的哮鳴音，呼氣相延長 3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽5. 癥狀不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1絕對(duì)值增加200ml）；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。 符合1-4條或4-5條者，可以診斷為哮喘。5治療藥物哮喘治療藥物主要包括兩大類： 1. 針對(duì)氣道慢性炎癥的抗炎藥物 2.針對(duì)氣道痙攣的支氣管舒張劑6抗炎藥物 糖皮質(zhì)激素 抗白三烯藥物 色甘酸鈉 抗組胺藥物7支氣管舒張劑 茶堿 2受體激動(dòng)劑 抗膽堿藥物8茶堿 氨茶堿

3、、二羥丙茶堿、多索茶堿。 舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，興奮呼吸中樞和呼吸肌。小劑量茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀（心動(dòng)過速、心律紊亂、血壓下降），嚴(yán)重者可引起抽搐甚至死亡。92受體激動(dòng)劑 舒張支氣管平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。 通常采用吸入、口服，緊急情況下可肌肉注射或靜脈注射。 不良反應(yīng)包括心悸、骨骼肌震顫、低血鉀；長期應(yīng)用可造成2受體功能下調(diào)，數(shù)目減少，療效下降。10抗膽堿藥 擴(kuò)張支氣管的作用較2受體激動(dòng)劑弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少。 尤其適用于夜間哮喘和痰多

4、的患者。 主要采用吸入治療。11哮喘治療的基本原則 一. 抗炎治療是哮喘治療的首要原則。 二. 吸入治療是哮喘治療的主要方式。 三. 嚴(yán)重度分級(jí)是哮喘治療的基礎(chǔ)。 四. 教育病人是哮喘治療的重要內(nèi)容。12抗炎治療是哮喘治療的首要原則 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。 應(yīng)用方法：吸入口服靜脈注射13局部應(yīng)用 吸入糖皮質(zhì)激素是最常用的手段。 定量霧化吸入器（MDI）、干粉劑、溶液。 主要作用于呼吸道局部，劑量小、進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟被迅速滅活，全身不良反應(yīng)小。長期大量應(yīng)用（大于1000微克/天）可能對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生輕度抑制。 局部不良反應(yīng)為口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或上呼吸道不適，用藥后漱口。1

5、4全身應(yīng)用 適用于吸入治療無效，或急性發(fā)作病情較重的患者。 靜脈注射后46小時(shí)后起效。 大劑量、短療程，病情控制后及時(shí)減量、停藥，以減少全身不良反應(yīng)及發(fā)生皮質(zhì)類固醇依賴的機(jī)會(huì)。 持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎重。只有在其他方法無效，且已證實(shí)口服糖皮質(zhì)激素確能減輕病情或減少嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)時(shí)考慮。15吸入治療是哮喘治療的主要方式 起效快、用藥劑量小、副作用少。 吸入裝置：壓力型定量吸入器（MDI）干粉型吸入器（DPI）霧化吸入16壓力型定量吸入器 需要一定的使用技巧，吸藥與加壓動(dòng)作協(xié)調(diào)。 掌握困難的患者（幼兒、老人或哮喘嚴(yán)重發(fā)作的病人）需借助儲(chǔ)霧罐改善藥物輸送。 MDI中的藥物噴入儲(chǔ)霧罐內(nèi)，藥物顆?？稍诠迌?nèi)

6、懸浮35秒鐘。17干粉型吸入器 與MDI相比，DPI使用更容易。 從DPI中吸藥需要有一定的吸氣流量。 幼兒、老人及一些處于哮喘發(fā)作期的病人使用可能有困難。18霧化吸入 尤其適用于幼兒、老人及嚴(yán)重哮喘發(fā)作的病人。 需要特殊裝置。19嚴(yán)重度分級(jí)是哮喘治療的基礎(chǔ) 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制：癥狀緩解， FEV1(PEF） 增加大于35%，F(xiàn)EV1(PEF）80%預(yù)計(jì)值，PEF晝夜波動(dòng)率小于20%。顯效：癥狀減輕， FEV1(PEF）增加2535%， FEV1(PEF）6079%預(yù)計(jì)值， PEF晝夜波動(dòng)率小于20%。需用藥控制。好轉(zhuǎn)：癥狀有所減輕， FEV1(PEF）增加1524%，仍需用藥。無效：癥狀

7、無改善， FEV1(PEF）無改善或加重。20教育病人是哮喘治療的重要內(nèi)容 哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。讓患者掌握一下內(nèi)容： 1.相信通過長期、適當(dāng)、充分的治療，完全可以有效控制哮喘的發(fā)作。 2.了解哮喘的激發(fā)因素，找出自己的激發(fā)因素及避免的方法。 3.簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制。21 4.熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)和相應(yīng)的處理方法。 5.學(xué)會(huì)在家中自行檢測(cè)病情的變化，掌握峰流速儀的使用方法，記哮喘日記。 6.學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法。 7.了解平喘藥物的作用，正確用量、用法及不良反應(yīng)。22 8.掌握正確的吸入技術(shù)。 9.知道什么情況下去

8、醫(yī)院就診。 10.與醫(yī)生共同制定防止復(fù)發(fā)，保持長期穩(wěn)定的方案。23哮喘診治中常見的若干誤區(qū)1 1把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì) 菌感染性炎癥而濫用抗生素菌感染性炎癥而濫用抗生素 不少臨床醫(yī)師把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素。不少臨床醫(yī)師把變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥誤認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥而濫用抗生素。 錯(cuò)把哮喘緩解的錯(cuò)把哮喘緩解的“功勞功勞”記在抗生素上。記在抗生素上。24導(dǎo)致濫用抗生素的其他原因(1) (1) 把誘發(fā)、加重支氣管哮喘發(fā)作的上呼吸把誘發(fā)、加重支氣管哮喘發(fā)作的上呼吸 道病毒感染，誤認(rèn)為是細(xì)菌感染；道病毒感染，誤認(rèn)為是細(xì)菌感染；(2) (2) 把嗜

9、酸細(xì)胞增多引起的黃色痰液誤認(rèn)為是把嗜酸細(xì)胞增多引起的黃色痰液誤認(rèn)為是 化膿性細(xì)菌感染；化膿性細(xì)菌感染；(3) (3) 把支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的胸部把支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的胸部X X線表現(xiàn)異線表現(xiàn)異 常，統(tǒng)統(tǒng)當(dāng)作肺部感染；常，統(tǒng)統(tǒng)當(dāng)作肺部感染；(4) (4) 企圖用抗生素來防止哮喘發(fā)作。企圖用抗生素來防止哮喘發(fā)作。252把咳嗽變異性哮喘當(dāng)作 “支氣管炎”而誤診誤治有下列特點(diǎn)應(yīng)考慮有下列特點(diǎn)應(yīng)考慮CVACVA的可能：的可能： (1) (1) 持續(xù)刺激性干咳、胸悶，在夜間或清晨加劇；持續(xù)刺激性干咳、胸悶，在夜間或清晨加劇；(2) (2) 春秋季節(jié)反復(fù)發(fā)作；春秋季節(jié)反復(fù)發(fā)作；(3) (3) 有個(gè)人或家

10、族過敏性疾病史；有個(gè)人或家族過敏性疾病史；(4) (4) 發(fā)病年齡比典型支氣管哮喘為高，發(fā)病年齡比典型支氣管哮喘為高，CVACVA的平均的平均 年齡為年齡為3535歲，約歲，約1313的患者在的患者在5050歲以上；歲以上；26(5) (5) 實(shí)驗(yàn)室檢查：過敏原皮膚試驗(yàn)呈陽性結(jié)果，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，支氣管激發(fā)試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：過敏原皮膚試驗(yàn)呈陽性結(jié)果，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，血清總陽性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，血清總IgEIgE和抗原特異性和抗原特異性IgEIgE含量增加等；含量增加等；(6) (6) 常見誘因包括運(yùn)動(dòng)、吸人冷空氣或變應(yīng)原和上呼吸道病毒感

11、染等；常見誘因包括運(yùn)動(dòng)、吸人冷空氣或變應(yīng)原和上呼吸道病毒感染等；(7) (7) 應(yīng)用抗生素和止咳藥物無效，但抗過敏和平喘藥物應(yīng)用抗生素和止咳藥物無效，但抗過敏和平喘藥物( (包括糖皮質(zhì)激素包括糖皮質(zhì)激素) )等試驗(yàn)性治療療效等試驗(yàn)性治療療效顯著。顯著。273把心功能不全引起的慢性氣喘誤認(rèn)為是支氣管哮喘 對(duì)于那些年齡偏大，原有器質(zhì)性心臟病、應(yīng)用各種平喘藥物療效仍然欠佳的氣對(duì)于那些年齡偏大，原有器質(zhì)性心臟病、應(yīng)用各種平喘藥物療效仍然欠佳的氣喘患者，應(yīng)考慮到可能存在心功能不全因素，可酌情試用小劑量強(qiáng)心劑，并適當(dāng)?shù)叵薮颊?，?yīng)考慮到可能存在心功能不全因素，可酌情試用小劑量強(qiáng)心劑，并適當(dāng)?shù)叵拗蒲a(bǔ)液量。如

12、果只想到支氣管哮喘的診斷，一味增加平喘藥物的種類和劑量，不僅不制補(bǔ)液量。如果只想到支氣管哮喘的診斷，一味增加平喘藥物的種類和劑量，不僅不能獲得平喘療效，反可因藥物對(duì)心臟不良反應(yīng)增加而使病情加重。能獲得平喘療效，反可因藥物對(duì)心臟不良反應(yīng)增加而使病情加重。 284不重視對(duì)哮喘患者和家屬的教育和心理疏導(dǎo)支氣管哮喘是一種慢性心因性疾病，其臨床癥狀與患者支氣管哮喘是一種慢性心因性疾病，其臨床癥狀與患者的情緒密切相關(guān)。我們通過重視社會(huì)一心理因素，重視預(yù)防的情緒密切相關(guān)。我們通過重視社會(huì)一心理因素，重視預(yù)防醫(yī)學(xué)，開展群防群治醫(yī)學(xué)，開展群防群治 ，收到以下效果：，收到以下效果： 哮喘急性發(fā)作人數(shù)哮喘急性發(fā)作人

13、數(shù)，住院人數(shù)住院人數(shù)，口服糖皮質(zhì)激素依賴的患者數(shù)，口服糖皮質(zhì)激素依賴的患者數(shù)。 能正確認(rèn)識(shí)哮喘、正確掌握定量氣霧劑吸人技術(shù)的患者數(shù)能正確認(rèn)識(shí)哮喘、正確掌握定量氣霧劑吸人技術(shù)的患者數(shù) 。295未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免 支氣管哮喘的發(fā)生和發(fā)作與外界環(huán)境中的致喘因子有密切的關(guān)系，因此積極地查明支氣管哮喘的發(fā)生和發(fā)作與外界環(huán)境中的致喘因子有密切的關(guān)系，因此積極地查明與某個(gè)具體患者的哮喘發(fā)作有關(guān)的變應(yīng)原或其他致喘因子，對(duì)于本病的防治具有重要意義。與某個(gè)具體患者的哮喘發(fā)作有關(guān)的變應(yīng)原或其他致喘因子，對(duì)于本病的防治具有重要意義。有部分致喘因子明確的哮喘患者，只要能有效地避免再接觸，可以收到有部分致喘

14、因子明確的哮喘患者，只要能有效地避免再接觸，可以收到“不藥而愈不藥而愈的的喜劇性效果?？墒怯胁簧倥R床醫(yī)師只滿足于作出是否是支氣管哮喘的診斷，而不重視進(jìn)一喜劇性效果?？墒怯胁簧倥R床醫(yī)師只滿足于作出是否是支氣管哮喘的診斷，而不重視進(jìn)一步查明其具體的致喘因子的種類，只滿足于應(yīng)用平喘藥物，而不重視環(huán)境中致喘因子的避步查明其具體的致喘因子的種類，只滿足于應(yīng)用平喘藥物，而不重視環(huán)境中致喘因子的避免，因而不能獲得理想的療效。免，因而不能獲得理想的療效。30外界環(huán)境中的致喘因子種類繁多，但主要的變應(yīng)原外界環(huán)境中的致喘因子種類繁多，但主要的變應(yīng)原 是塵螨、花粉和霉菌等是塵螨、花粉和霉菌等3 3大類，并具有地區(qū)差

15、異性。運(yùn)動(dòng)、藥物、食物、冷空氣和上呼吸大類，并具有地區(qū)差異性。運(yùn)動(dòng)、藥物、食物、冷空氣和上呼吸道病毒感染等也是較為常見的致喘因子。近年來較為重視的致喘因子如蟑螂、鼠尿、蠶絲道病毒感染等也是較為常見的致喘因子。近年來較為重視的致喘因子如蟑螂、鼠尿、蠶絲和與職業(yè)有關(guān)的甲苯二異氰酸甲酯和與職業(yè)有關(guān)的甲苯二異氰酸甲酯 (TDl) (TDl) 等。等。316不能正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素 有的醫(yī)師和哮喘患者把吸入性糖皮質(zhì)激素當(dāng)作緩解急性哮喘癥狀的藥物來使用，有的醫(yī)師和哮喘患者把吸入性糖皮質(zhì)激素當(dāng)作緩解急性哮喘癥狀的藥物來使用，指望能達(dá)到立即減輕哮喘癥狀的目的，由于不可能達(dá)到預(yù)期的目的便又得出指望能達(dá)

16、到立即減輕哮喘癥狀的目的，由于不可能達(dá)到預(yù)期的目的便又得出“吸入激素療吸入激素療效不如效不如2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑的錯(cuò)誤結(jié)論。的錯(cuò)誤結(jié)論。 更多的臨床醫(yī)師是因擔(dān)心其全身不良反應(yīng)而不敢使用吸入性糖皮質(zhì)激素，其實(shí)，更多的臨床醫(yī)師是因擔(dān)心其全身不良反應(yīng)而不敢使用吸入性糖皮質(zhì)激素，其實(shí)，充分的研究資料和大量、長期的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)早已證實(shí)，吸入性糖皮質(zhì)激素是相當(dāng)安全、充分的研究資料和大量、長期的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)早已證實(shí)，吸入性糖皮質(zhì)激素是相當(dāng)安全、有效的。有效的。 32 在治療中給藥次數(shù)過少在治療中給藥次數(shù)過少 ( (例如必可酮?dú)忪F劑每日僅約例如必可酮?dú)忪F劑每日僅約1 12 2次，普米克氣霧劑每日次，普米克氣霧劑

17、每日僅給僅給1 1次次) )、給藥劑量過小、給藥劑量過小( (例如成人每日僅給必可酮?dú)忪F劑或普米克氣霧劑例如成人每日僅給必可酮?dú)忪F劑或普米克氣霧劑100g)100g)或療程過或療程過短短( (僅僅3 35d)5d)等，也是造成吸入性糖皮質(zhì)激素臨床療效不佳的原因。等，也是造成吸入性糖皮質(zhì)激素臨床療效不佳的原因。33為避免長期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能造成的不良反應(yīng)，近年來的研究資料證明，以下藥物為避免長期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能造成的不良反應(yīng)，近年來的研究資料證明，以下藥物可部分減少對(duì)吸人性糖皮質(zhì)激素的需要量：可部分減少對(duì)吸人性糖皮質(zhì)激素的需要量：（1 1）白三烯受體拮抗劑：）白三烯受體拮抗劑：

18、如扎魯司特如扎魯司特( (安來安來)20mg)20mg，2 2次次d-1d-1口服，口服， 或盂魯司特或盂魯司特( (商品名順爾寧商品名順爾寧)10mg)10mg，4 4次次d-1d-1”口服，口服， 可使吸入性糖皮質(zhì)激素的需要量減少可使吸入性糖皮質(zhì)激素的需要量減少1 12 2； (2) (2)長效長效2 2受體激動(dòng)劑如沙美特羅或福莫特羅吸入氣霧劑；受體激動(dòng)劑如沙美特羅或福莫特羅吸入氣霧劑； (3) (3) 控釋茶堿：如作用能維持控釋茶堿：如作用能維持12h12h的舒弗美或茶端平，作用能維持的舒弗美或茶端平，作用能維持24h24h的優(yōu)喘平的優(yōu)喘平( (葆樂輝葆樂輝) )。34(4)(4)新近證實(shí)：小劑量茶堿加上小劑量新近證實(shí)：小劑量茶堿加上小劑量吸人性糖皮質(zhì)激素的臨床療效相當(dāng)于大劑量吸人性糖皮質(zhì)激素的臨床療效相當(dāng)于大劑量吸人性糖皮質(zhì)激素。吸人性糖皮質(zhì)激素。357對(duì)治療支氣管哮喘的目的不明確根據(jù)根據(jù)GINAGINA認(rèn)為治療支氣管哮喘的目的：認(rèn)為治療支氣管哮喘的