國家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)--成人治療組+III指南

1、成人治療組成人治療組 III指南指南Adult Treatment Panel IIIATP III司華峰司華峰國家膽固醇教育計(jì)劃國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）首要目標(biāo)：降低首要目標(biāo)：降低LDLLDL膽固醇膽固醇下列研究結(jié)果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因：l動物試驗(yàn)l實(shí)驗(yàn)室研究l流行病學(xué)調(diào)查l高膽固醇血癥相關(guān)基因研究l尤其是近年發(fā)表的臨床試驗(yàn)結(jié)果也一致表明，降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險(xiǎn)性。 危險(xiǎn)因素分類危險(xiǎn)因素分類l主要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素l生活習(xí)慣性危險(xiǎn)因素l新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素影響影響LDL-CLDL-C降低目標(biāo)值的主要危險(xiǎn)因素降低目標(biāo)值的主要危險(xiǎn)因素（不包括（不包括LDL-CL

2、DL-C）l吸煙吸煙l高血壓高血壓(BP(BP 140/90 mmHg 140/90 mmHg 或正在接受抗高血壓治療或正在接受抗高血壓治療) )l低低HDL HDL - - C (1 mmol/L, 40 mg/dl) C (1 mmol/L, 40 mg/dl) l早發(fā)冠心病家族史早發(fā)冠心病家族史男性一級親屬男性一級親屬5555歲患?xì)q患CHDCHD女性一級親屬女性一級親屬6565歲患?xì)q患CHDCHDl年齡年齡( (男性男性 4545歲歲; ; 女性女性 55 55 歲歲) )HDL-C HDL-C 60 mg/dL60 mg/dL作為作為 “ “負(fù)性負(fù)性“危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素; ; 如果存在，

3、則從總危險(xiǎn)因素中減掉一如果存在，則從總危險(xiǎn)因素中減掉一項(xiàng)。項(xiàng)。生活習(xí)慣性危險(xiǎn)因素生活習(xí)慣性危險(xiǎn)因素l肥胖 (BMI30)l體力不活動l動脈粥樣硬化性飲食新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素lLp (a)l同型半胱氨酸l促血栓形成因子l促炎因子l空腹血糖異常 l亞臨床型動脈粥樣硬化危險(xiǎn)性分析危險(xiǎn)性分析計(jì)算主要危險(xiǎn)因素l有多項(xiàng)（二項(xiàng)以上）危險(xiǎn)因素者進(jìn)行10年內(nèi)患病危險(xiǎn)分析l對于僅有01項(xiàng)危險(xiǎn)因素者不需進(jìn)行10年內(nèi)患病危險(xiǎn)分析多數(shù)病人的10年患病危險(xiǎn)20%CHD20%。Hard CHD =心肌梗死+ 冠脈死亡糖尿病糖尿病在在ATP III, ATP III, 將糖尿病視為將糖尿病視為CHD CHD 等危

4、癥。等危癥。 糖尿病作為冠心病等危癥糖尿病作為冠心病等危癥l10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn) 20%l患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高冠心病等危癥冠心病等危癥l動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式 (周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病)l糖尿病l 存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，估計(jì)10年內(nèi)患冠心病的危險(xiǎn)性20%ATP III ATP III 脂質(zhì)和脂蛋白分類（一）脂質(zhì)和脂蛋白分類（一） LDL- CLDL- Cmmol/L, (mg/dl) 2.6 100 合適水平2.6-3.4 100129 準(zhǔn)合適水平/高于合適水平3.4-4.2 130159臨界水平4.2-5.0 160189 高5.0

5、 190 極高ATP III ATP III 脂質(zhì)和脂蛋白分類（二）脂質(zhì)和脂蛋白分類（二）HDL -CHDL -C mmol/L (mg/dl)1.0 40 低1.6 60 高 ATP III ATP III 脂質(zhì)和脂蛋白分類（三）脂質(zhì)和脂蛋白分類（三）TCTC mmol/Lmmol/L (mg/dl(mg/dl)5.2 200 合適水平5.2-6.19 200239 臨界升高6.2 240 升高二級預(yù)防中降二級預(yù)防中降LDL-CLDL-C治療治療l益處: 降低總死亡率、冠心病死亡率、主要冠脈事件、冠脈介入和中風(fēng)lLDL-C目標(biāo)值: 2.6mmol/L(100 mg/dl)l包括CHD 等危癥

6、l住院期間可考慮開始治療(如果 LDL-C 2.6mmol/L,100mg/dl)不同危險(xiǎn)分層時(shí)不同危險(xiǎn)分層時(shí)TLC(Treatment Lifestyle TLC(Treatment Lifestyle Change)Change)或藥物治療或藥物治療LDL-CLDL-C起始值和達(dá)標(biāo)值起始值和達(dá)標(biāo)值 5.0 (190) (160189: 藥物降低藥物降低LDL-C可考慮采用可考慮采用) 4.2, (160)4.2, (160)01 項(xiàng)危險(xiǎn)因素項(xiàng)危險(xiǎn)因素10年內(nèi)危險(xiǎn)年內(nèi)危險(xiǎn)1020%: 3.4 (130) 10年內(nèi)危險(xiǎn)年內(nèi)危險(xiǎn) 10%: 4.2, (160) 3.4 (130) 3.4 (13

7、0)多項(xiàng)（多項(xiàng)（2+）危險(xiǎn)因素）危險(xiǎn)因素 (10年內(nèi)冠心病危險(xiǎn)年內(nèi)冠心病危險(xiǎn) 20%) 3.4 (130) (100129: 藥物治療藥物治療可考慮選用可考慮選用) 2.6, (100)20%)考慮藥物治療時(shí)考慮藥物治療時(shí)LDL-C mmol/L, (mg/dl)開始治療性生活方開始治療性生活方式改變式改變 (TLC)時(shí)時(shí)LDL-C mmol/L, (mg/dl)LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值mmol/L, (mg/dl)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層降降LDL-CLDL-C外的治療外的治療: : 代謝綜合征作為治療的次級目標(biāo)代謝綜合征作為治療的次級目標(biāo)代謝綜合征的一般特征l腹部肥胖l動脈粥樣硬化性血脂異常 TG升

8、高sLDL低HDL Cl高血壓l胰島素抵抗(糖耐量異常)l促血栓狀態(tài)l促炎癥狀態(tài)代謝綜合征代謝綜合征( (續(xù)續(xù)) )治療目的l減輕基礎(chǔ)原因超重和肥胖體力不活動l治療伴隨的脂質(zhì)和非脂質(zhì)危險(xiǎn)因素高血壓促血栓狀態(tài)致動脈粥樣硬化性血脂異常(脂質(zhì)三聯(lián)征)代謝綜合征代謝綜合征 ( (續(xù)續(xù)) )超重和肥胖的處理l超重和肥胖:生活方式性危險(xiǎn)因素l干預(yù)的直接目標(biāo)l減輕體重增強(qiáng)LDLC降低療效減少代謝綜合征的危險(xiǎn)因素l臨床指導(dǎo): 首先進(jìn)行肥胖教育減輕體重技術(shù)特殊性脂質(zhì)異常特殊性脂質(zhì)異常 LDL-CLDL-C特別高特別高 ( ( 190 mg/dl)190 mg/dl)原因和診斷l(xiāng)遺傳疾病單基因家族性高膽固醇血癥家

9、族性載脂蛋白B-100缺陷癥多基因高膽固醇血癥l家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)受影響的親屬特殊脂質(zhì)異常特殊脂質(zhì)異常: :LDL-CLDL-C特別高特別高 ( ( 190 mg/dl) 190 mg/dl) ( (續(xù)續(xù)) )處理降LDL-C藥物他汀類(較大劑量)他汀類+膽酸螯合劑他汀類+膽酸螯合劑+煙酸特殊性脂質(zhì)異常特殊性脂質(zhì)異常: : 甘油三酯升高甘油三酯升高血清甘油三酯分類 mmol/L (mg/dl)l正常 60% )l幾類疾病(2類糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征)l某些藥物(糖皮質(zhì)激素、雌激素、樹脂類藥、 大劑量受體阻滯劑)l各種遺傳性脂質(zhì)異常特殊性脂質(zhì)異常特殊性脂質(zhì)異常: TG: TG升高升高( (

10、續(xù)續(xù)) )非-HDL 膽固醇: 次級目標(biāo)l非-HDL 膽固醇= VLDL膽固醇 + LDL膽固醇= (總膽固醇 HDL膽固醇)lVLDL 膽固醇: 相當(dāng)于致動脈粥樣硬化性殘粒脂蛋白l非-HDL膽固醇: 當(dāng)TG2.3mmol/L(200mg/dl), 特別是2.3-5.69mmol/L(200499mg/dl)時(shí),作為二級目標(biāo)l非-HDL膽固醇目標(biāo)值: LDL-C目標(biāo)值+ 0.78mmol/L (30mg/dl)特殊性脂質(zhì)異常特殊性脂質(zhì)異常: TG: TG升高升高非-HDL 膽固醇: 次級目標(biāo)值l 治療的首要目標(biāo): LDLCl 治療非-HDL 膽固醇前LDLC已達(dá)標(biāo)l 治療非-HDL 膽固醇升高

11、的途徑： 強(qiáng)化治療性生活方式改變 強(qiáng)化LDL-C降低治療 煙酸或貝特類藥降低VLDL特殊脂質(zhì)異常特殊脂質(zhì)異常: TG: TG升高升高治療極高TG（5.7mmol/L, 500 mg/dl)l治療的目標(biāo): 預(yù)防急性胰腺炎l極低脂飲食(15% 總熱量攝入)l通常需服用降低TG的藥物(貝特或煙酸)l降LDL-C在前，降TG在后 特殊性脂質(zhì)異常特殊性脂質(zhì)異常: : 低低 HDL- CHDL- C低HDL-C(60% 總熱量)l某些藥物(-阻滯劑、同化類固醇激素、孕激素制劑)特殊性脂質(zhì)異常特殊性脂質(zhì)異常: : 低低HDL- CHDL- C低HDL C的處理l治療的首要目標(biāo)是降低LDL-Cl減輕體重，增加

12、體力活動(如果存在代謝綜合征)l非-HDL-C是治療的次級目標(biāo)(如果TG2.3mmol/L,200 mg/dl)l可考慮應(yīng)用煙酸或貝特類 (對于冠心病或冠心病等危癥)l脂蛋白類型: 致動脈粥樣硬化性脂質(zhì)異常 (高TG, 低HDL-C, sLDL顆粒)lLDL-C目標(biāo)l: 4.5mmol/L, 400mg/dL)膽酸螯合劑膽酸螯合劑中中 文文 英英 文文 劑量范圍劑量范圍考來烯胺 Cholestyramine 416 g考來替泊 Colestipol 520 g Colesevelam 2.63.8 g膽酸螯合劑膽酸螯合劑已證實(shí)的治療益處已證實(shí)的治療益處l減少主要冠脈事件l減少冠心病死亡率藥物治

13、療藥物治療煙酸煙酸l主要作用降低LDL-C 525%降低TG 2050%升高HDL-C 1535%l副作用: 面部發(fā)紅、高糖血癥、高尿酸血癥、 上消化道不適、肝毒性。l禁忌證：肝臟疾病、嚴(yán)重痛風(fēng)、消化性潰瘍。藥物劑型藥物劑型 Drug FormDrug Form Dose RangeDose Range立即釋放 Immediate release 1.53 g (crystalline)延長釋放 Extended release 12 g持續(xù)釋放 Sustained release 12 g煙酸煙酸煙酸煙酸已證實(shí)的治療益處l減少主要冠脈事件l可能降低總死亡率藥物治療藥物治療貝特類l主要作用降低

14、LDL-C 520% (TG正常者)可能升高LDL-C (TG升高者)降低TG 2050%升高HDL-C 1020%l副作用: 消化不良、膽石癥、肌病l禁忌證: 嚴(yán)重腎病或肝病中文名 英文名 劑量范圍吉非貝齊 Gemfibrozil 600mg BID非諾貝特 Fenofibrate 200mg QD氯貝特 Clofibrate 1000mg BID貝特類貝特類貝特類貝特類已證實(shí)的治療益處已證實(shí)的治療益處l減慢冠脈病變的進(jìn)展l減少主要冠脈事件二級預(yù)防二級預(yù)防: : 冠心病和冠心病等危癥的藥物治療冠心病和冠心病等危癥的藥物治療lLDL-C目標(biāo)值 2.6mmol/L (100 mg/dL)。l大多數(shù)病人需要藥物治療。l首先：達(dá)到LDL-C目標(biāo)值。l其次：對其他血脂和非脂危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。二級預(yù)防二級預(yù)防: : 冠心病和冠心病等危癥的藥物治療冠心病和冠心病等危癥的藥物治療因冠脈事件或需進(jìn)行介入治療而住院的病人l24小時(shí)內(nèi)測定LDL-Cl如果LDL-C 3.4mmol/L(130 mg/dL)應(yīng)給予藥物治療l如果 LDL-C 2.6-3.4mmol/L(100129 mg/dL)可考慮藥物治療l藥物治療的同時(shí)開始生活方式治療一級預(yù)防的藥物治療一級預(yù)防的藥物治療第一步l開始藥物降LDL-C治療(生活方式治療3個(gè)月)l常用藥物選擇他汀類膽酸螯合劑或煙酸