骨科入院記錄

1、kkme-專業(yè)醫(yī)學搜索引擎骨科入院記錄 一、書寫要求 基本內容同普通外科，并注意下列項目。 1.病史創(chuàng)傷史應記明受傷時間、原因、場所及詳細經(jīng)過，注意受傷時的姿勢，位置、身體著地或受暴力的方向，有無傷口。如為交通事故，應了解何種車輛及其載重，車速及傷后救治經(jīng)過。對戰(zhàn)傷應了解當時情況及致傷武器。既往史應包括外傷史、結核病史及其他感染性疾病史，有無長期接受藥物治療史，藥物反應，過敏，出血傾向等。個人史中記明職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況。家族史中詢明家中成員有無結核、腫瘤、血友病、痛風、先天性畸形及遺傳異常情況。 2.體格檢查?？茩z查應注意以下各點。 (1)視診：一般觀察應包括營養(yǎng)、發(fā)育、體位、皮膚色澤

2、、色素斑、靜脈曲張、瘢痕有無、創(chuàng)面大小;有無肌肉萎縮或肥大，肌肉松弛或攣縮，肌肉痙攣或震顫。對軀干及肢體靜止時觀察應從側面、后面、前面、站立位、坐位等不同分位觀察軀干及肢體的軸線，生理弧度有無異常，兩側是否對稱，如有畸形，應正確使用畸形的命名。軀干及肢體活動時注意觀察站立、行走、伸屈、旋轉、下蹲、跑跳、姿勢及步態(tài)。 (2)觸診：壓痛的部位、程度、范圍，患部有異常活動或異常感覺，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等，肌張力情況。有無腫塊，其大小硬度、移動度、波動感、界限，局部皮膚溫度，骨突點的標志是否正常。 (3)叩診：肢體活動中能否聽到異常的響聲，如有且伴有相應的臨床癥狀，則有診斷意義。 (4)運動

3、：包括主動活動和被動活動，須與健側對比。上肢包括手的功能，下肢包括步態(tài)，脊柱包括站立姿勢。肌肉有無萎縮，肌張力亢進或減弱。肌力測定按六級分類法記錄。 (5)測量：準確測量關節(jié)活動度，并記錄角度測量方法(如中定位“0”度法)、肢體長度測量及肢體周徑的測量。 感覺消失區(qū)的測定可用繪圖方式記錄。一般用斷續(xù)直線(-)標記觸覺的邊緣;用銳角標記痛覺的邊緣;用斷續(xù)波形線()標記濕度覺的邊緣。檢查各有關的肌腱反射，有無減弱，消失或病理反射，必要時做肌電圖檢查。截癱患者按截癱指數(shù)記錄，按四肢、軀干神經(jīng)支配范圍和平面記錄。 (6)特殊試驗：如脊柱疾患的拾物試驗，骨盆擠壓試驗和分離試驗，直腿抬高試驗等;髖關節(jié)的t

4、homas征，nelaton線，特bryamt三角等;膝關節(jié)疾患的髕試驗、擠壓試驗、mcurry試驗、抽屜試驗等，肘關節(jié)疾患的肘后三角正常關系和攜帶角的測定。 二、示例 入院記錄 姓名：高×× 性別：男 年齡：19歲 婚否：未婚 出生地：云南東川 民族：漢族 單位或部別：東川市××鄉(xiāng)××村 職業(yè)或職務：農(nóng)民 入院日期：2002年5月13日15時 病史采取日期：2002年5月13日 病史記錄日期：2002年5月13日 病史陳述者：患者本人(可靠) 主訴：外傷后左髖部疼痛，活動障礙3年余。 現(xiàn)病史：緣于1999年3月27日下午參與建樓房時

5、不慎從10m高處跌下，左足跟先著地，即感左髖部持續(xù)性鈍痛，活動時加劇，左下肢活動受限。無昏迷、抽搐及大小便失禁。當日仰臥用木板送往當?shù)蒯t(yī)院，攝片示“左股骨頸骨折”，行“開放復位鋼針內固定術”。2000年12月行鋼針取出術。手術后2年來左髖部疼痛持續(xù)存在，行走時加劇，并逐漸出現(xiàn)跛行。近半年來，自感左下肢較右下肢縮短并變細，跛行加重。在××醫(yī)院攝片示“左股骨頭無菌性壞死”，欲求手術治療而住入本院。病程中無畏寒、盜汗、癱瘓、關節(jié)疼痛史。精神尚可，睡眠及食欲佳，大小便正常。 既往史：既往健康，無反復咽痛，游走性關節(jié)疼痛及化膿性疾病史。無結核病史，無長期服用激素、肌注慶大霉素史。否認

6、藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。 個人史：生于原籍，無煙酒嗜好。 家族史：父母及兄姐均健在，否認親屬中有遺傳病及傳染病史。 體格檢查 t36.8，p80次/min，r20次/min，bp14.9/10.0kpa(112/75mmhg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，跛行步態(tài)，神志清楚，查體合作。全身皮膚，黏膜無黃染，未見瘀斑、瘀點，左大腿外側上部可見一7cm×1.5cm瘢痕。全身淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳、鼻、口腔無異常，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺叩診清音，呼吸音正常，未聽到干、濕性啰音。心界不擴大，心律規(guī)則，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜

7、音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r：跛行狀態(tài)。左下肢呈內收畸形，并縮短變細。左大腿外上部可見一7cm×1.5cm左右的手術切口瘢痕，無紅腫及腫塊，未見局部破潰。左腹股溝區(qū)深壓痛，對側無壓痛，足背動脈搏動好。左股骨粗隆部有叩擊痛，左下肢軸向叩擊痛(-)。左下肢主動直腿抬高60°，被動直腿抬高80°，右側均在正常范圍內。左下肢thomes征陰性，“4”字試驗陽性。測量：左髖關節(jié)活動范圍(前屈90°，后伸10°，內收10°，外展30°，內旋30

8、76;，外旋20°);右髖關節(jié)及兩側膝、踝關節(jié)均在正常范圍內。下肢長度：髂前上棘內踝(左側79cm，右側81cm);大轉子膝關節(jié)間隙(雙側均為43cm);大腿周徑(臏上10cm)，左側46cm，右側51cm。雙小腿周徑(臏下10cm)：左右均為35cm。肌肉左側股四頭肌張力比右側弱，其肌力級;余各組肌群及右側諸肌均為v級。特殊檢查allis征陽性。股骨頭大轉子頂端在nelaton線之上。bryant三角底邊：右側5.5cm，左側4.0cm，骨盆擠壓及分離試驗陰性。 輔助檢查：x線攝片提示左股骨頭變扁，股骨頭上方及內上方可見有骨密度增高。關節(jié)間隙較對側稍變窄。shenton線基本連續(xù)。股骨頸較對側變短，頸干角100°左右。 最后診斷： 1.左股骨頸陳舊性骨折 2.左股骨頭無菌性壞死 3.左下肢短