手外傷急診處理原則

1、急診手外傷的診斷與處理原則急診手外傷的診斷與處理原則入院評(píng)估入院評(píng)估第一步：生命征第一步：生命征第二步：詢問(wèn)病史第二步：詢問(wèn)病史第三步：體格檢查第三步：體格檢查第四步：輔助檢查第四步：輔助檢查第五步：明確診斷第五步：明確診斷第六步：術(shù)前準(zhǔn)備第六步：術(shù)前準(zhǔn)備排除重要臟器的損傷排除重要臟器的損傷?？浦寡獙？浦寡獡尵壬鼡尵壬∈凡∈芬话闱闆r的了解一般情況的了解受傷的過(guò)程受傷的過(guò)程相關(guān)病史（既往史、家族史）相關(guān)病史（既往史、家族史）查體查體全身查體全身查體+?？撇轶w專科查體?？撇轶w內(nèi)容?？撇轶w內(nèi)容1、肢體血運(yùn)（血管）肢體血運(yùn)（血管）2、軟組織、軟組織3、皮膚、皮膚4、傷口污染、傷口污染5、骨骼、骨

2、骼6、肌腱、肌腱7、神經(jīng)、神經(jīng)8、精神狀況、精神狀況肢體血運(yùn)障礙肢體血運(yùn)障礙骨折脫位壓迫血管：盡早復(fù)位，固定骨折脫位壓迫血管：盡早復(fù)位，固定擠壓綜合癥：廣泛切開(kāi)骨筋膜室減壓擠壓綜合癥：廣泛切開(kāi)骨筋膜室減壓血管損傷：修復(fù)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血管損傷：修復(fù)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈allens test：檢測(cè)尺橈動(dòng)脈、指動(dòng)脈檢測(cè)尺橈動(dòng)脈、指動(dòng)脈污染狀況的判斷污染狀況的判斷污染：傷口是否延遲關(guān)閉？污染：傷口是否延遲關(guān)閉？皮膚及軟組織狀況的判斷皮膚及軟組織狀況的判斷嚴(yán)重的皮膚挫傷嚴(yán)重的皮膚挫傷是否有皮膚缺損？是否有皮膚缺損？是否會(huì)術(shù)后皮膚的壞死？是否會(huì)術(shù)后皮膚的壞死？軟組織損傷的嚴(yán)重程度軟組織損傷的嚴(yán)重

3、程度是否會(huì)出現(xiàn)肌腱、神經(jīng)、骨骼外露？是否會(huì)出現(xiàn)肌腱、神經(jīng)、骨骼外露？是否會(huì)出現(xiàn)術(shù)后感染？是否會(huì)出現(xiàn)術(shù)后感染？32床病例床病例1.生命征平穩(wěn)，生命征平穩(wěn)，只有手部外傷：腕部橈背側(cè)只有手部外傷：腕部橈背側(cè)2.末梢血運(yùn)可，皮緣整齊、無(wú)缺損，傷口污染末梢血運(yùn)可，皮緣整齊、無(wú)缺損，傷口污染輕，無(wú)骨外露，傷口內(nèi)可見(jiàn)斷裂肌腱，虎口區(qū)輕，無(wú)骨外露，傷口內(nèi)可見(jiàn)斷裂肌腱，虎口區(qū)感覺(jué)正常感覺(jué)正常-橈神經(jīng)淺支、無(wú)麻木橈神經(jīng)淺支、無(wú)麻木3.見(jiàn)拇指末節(jié)無(wú)法伸直。當(dāng)固定拇指掌指關(guān)節(jié)見(jiàn)拇指末節(jié)無(wú)法伸直。當(dāng)固定拇指掌指關(guān)節(jié)時(shí)，指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直時(shí)，指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂可能?？赡?。拇指外展無(wú)障礙拇指

4、外展無(wú)障礙拇長(zhǎng)展肌無(wú)斷裂或不完全斷裂拇長(zhǎng)展肌無(wú)斷裂或不完全斷裂拇指伸肌腱檢查需注意n 由于完好的拇短伸肌可以將拇指作為一個(gè)單元來(lái)主動(dòng)地伸拇指，所以由于完好的拇短伸肌可以將拇指作為一個(gè)單元來(lái)主動(dòng)地伸拇指，所以拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂常常被忽視。拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂常常被忽視。n 雖然拇短伸肌不能單獨(dú)伸骨間關(guān)節(jié)，但在有些病人，拇內(nèi)在肌幫助伸雖然拇短伸肌不能單獨(dú)伸骨間關(guān)節(jié)，但在有些病人，拇內(nèi)在肌幫助伸指骨間關(guān)節(jié)。（指骨間關(guān)節(jié)。（拇短展??；拇對(duì)掌??；拇短屈?。荒磧?nèi)收?。┠炊陶辜?；拇對(duì)掌??；拇短屈肌；拇內(nèi)收肌）肌腱損傷的評(píng)估肌腱損傷的評(píng)估伸指肌腱伸指肌腱示、中、環(huán)、小指伸指總肌腱示、中、環(huán)、小指伸指總肌腱示指、小指固有

5、伸肌腱示指、小指固有伸肌腱拇長(zhǎng)伸肌腱拇長(zhǎng)伸肌腱拇短伸肌腱拇短伸肌腱拇長(zhǎng)展肌腱拇長(zhǎng)展肌腱伸肌腱損傷伸肌腱損傷boutonniere 指指mallet 指指肌腱損傷的評(píng)估肌腱損傷的評(píng)估伸指總肌腱伸指總肌腱mp：伸指不能伸指不能pip：紐扣畸形（紐扣畸形（boutonniere finger ）dip：垂?fàn)钪福ù範(fàn)钪福╠rop finger）肌腱損傷的評(píng)估肌腱損傷的評(píng)估伸腕肌腱伸腕肌腱尺側(cè)伸腕肌腱；橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌腱；尺側(cè)伸腕肌腱；橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌腱；指伸肌腱；小指伸肌腱指伸肌腱；小指伸肌腱術(shù)中診斷術(shù)中診斷拇長(zhǎng)肌腱斷裂拇長(zhǎng)肌腱斷裂橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌神經(jīng)損傷的判斷神經(jīng)損傷的判斷感覺(jué)的絕對(duì)支配

6、區(qū)感覺(jué)的絕對(duì)支配區(qū)正中神經(jīng)：中指末節(jié)指腹正中神經(jīng)：中指末節(jié)指腹尺神經(jīng)：小指末節(jié)指腹尺神經(jīng)：小指末節(jié)指腹橈神經(jīng)：虎口區(qū)橈神經(jīng)：虎口區(qū)1.橈神經(jīng)淺支，2.尺神經(jīng)手背支清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)清洗清洗擴(kuò)創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)修復(fù)探查探查清洗清洗創(chuàng)周皮膚的清洗（肥皂水、有機(jī)溶劑）創(chuàng)周皮膚的清洗（肥皂水、有機(jī)溶劑）創(chuàng)面的清洗（雙氧水、鹽水、稀碘伏）創(chuàng)面的清洗（雙氧水、鹽水、稀碘伏） 要點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面要點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面 要點(diǎn)：血管修復(fù)術(shù)時(shí)禁止使用雙氧水要點(diǎn)：血管修復(fù)術(shù)時(shí)禁止使用雙氧水 防止使用低滲溶液防止使用低滲溶液消毒消毒消毒時(shí)的注意事項(xiàng)消毒時(shí)的注意事項(xiàng)防止碘酒、酒精流入創(chuàng)面防止碘酒、酒精流入創(chuàng)面取皮區(qū)不能使用碘酒取皮區(qū)不能使用碘酒

7、擴(kuò)創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)修剪與清除：皮緣、血腫、脂肪以及修剪與清除：皮緣、血腫、脂肪以及 污染嚴(yán)重的組織污染嚴(yán)重的組織皮緣：皮緣修剪皮緣：皮緣修剪12mm脂肪：盡量予以清除，防止液化、感染脂肪：盡量予以清除，防止液化、感染肌腱：盡量保留肌腱：盡量保留神經(jīng)：予以保留神經(jīng)：予以保留皮膚：盡量保留，爭(zhēng)取一期關(guān)閉傷口皮膚：盡量保留，爭(zhēng)取一期關(guān)閉傷口探查探查延長(zhǎng)切口延長(zhǎng)切口從正常的解剖結(jié)構(gòu)中分離神經(jīng)、從正常的解剖結(jié)構(gòu)中分離神經(jīng)、血管、肌腱等重要的組織血管、肌腱等重要的組織手外科與骨科的重要區(qū)別：尋找與回避手外科與骨科的重要區(qū)別：尋找與回避修復(fù)修復(fù)順序：由深至淺順序：由深至淺 骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管

8、創(chuàng)面關(guān)閉：盡量予以一期關(guān)閉創(chuàng)面關(guān)閉：盡量予以一期關(guān)閉原因：保護(hù)重要的組織原因：保護(hù)重要的組織修復(fù)修復(fù)何時(shí)需要二期關(guān)閉傷口何時(shí)需要二期關(guān)閉傷口 骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合癥 人或動(dòng)物的咬傷人或動(dòng)物的咬傷 創(chuàng)面污染嚴(yán)重，需要多次清創(chuàng)創(chuàng)面污染嚴(yán)重，需要多次清創(chuàng) 開(kāi)放性損傷超過(guò)一期縫合時(shí)間開(kāi)放性損傷超過(guò)一期縫合時(shí)間 （6-8小時(shí)）小時(shí)） 電擊傷、燙傷、燒傷、冷凍傷電擊傷、燙傷、燒傷、冷凍傷修復(fù)修復(fù)較小的皮膚缺損可以直接縫合較小的皮膚缺損可以直接縫合指端缺損指端缺損0.75cm手掌部缺損手掌部缺損1.5cm手背部缺損手背部缺損2.0cm修復(fù)修復(fù)皮膚不能直接縫合怎么辦皮膚不能直接縫合怎么辦游游離離植植皮皮

9、較大面積皮膚缺損較大面積皮膚缺損無(wú)神經(jīng)、肌腱、血管、骨外露無(wú)神經(jīng)、肌腱、血管、骨外露非關(guān)節(jié)區(qū)非關(guān)節(jié)區(qū)修復(fù)修復(fù)皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面適適應(yīng)應(yīng)征征 肌腱、神經(jīng)、血管、骨頭的外露肌腱、神經(jīng)、血管、骨頭的外露 需要進(jìn)行多次手術(shù)需要進(jìn)行多次手術(shù) 在關(guān)節(jié)部位在關(guān)節(jié)部位 需要改善局部的軟組織血供需要改善局部的軟組織血供種類種類根據(jù)部位、面積等因素根據(jù)部位、面積等因素肌腱損傷n 修復(fù)原則：無(wú)創(chuàng)，肌腱縫線，縫合強(qiáng)度，縫合方法，良好的修復(fù)原則：無(wú)創(chuàng)，肌腱縫線，縫合強(qiáng)度，縫合方法，良好的組織覆蓋。組織覆蓋。n 術(shù)后處理：石膏托固定于損傷肌腱的無(wú)張力位術(shù)后處理：石膏托固定于損傷肌腱的無(wú)張力位4-6周，周，4

10、-6周周后去除石膏主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。后去除石膏主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。2月內(nèi)避免過(guò)度受力。月內(nèi)避免過(guò)度受力。n 該患者予石膏托外固定：腕關(guān)節(jié)背伸、拇指內(nèi)收伸直位。該患者予石膏托外固定：腕關(guān)節(jié)背伸、拇指內(nèi)收伸直位。肌腱的縫合方法肌腱的縫合方法雙十字雙十字kesslerkleinerttsuge（套圈）（套圈）魚(yú)口狀魚(yú)口狀肌腱損傷處理：h 正確的術(shù)后處理： a. 清創(chuàng) b. 石膏托固定位置及時(shí)間 c. tat、抗生素 d. 拆線 e. 功能鍛煉 f. 必要的二期處理(13月內(nèi))神經(jīng)損傷n 傷口嚴(yán)格清創(chuàng)，損傷神經(jīng)精細(xì)清創(chuàng)傷口嚴(yán)格清創(chuàng)，損傷神經(jīng)精細(xì)清創(chuàng)n 無(wú)創(chuàng)神經(jīng)縫線間斷縫合神經(jīng)外膜無(wú)創(chuàng)神經(jīng)縫線間斷縫合神經(jīng)外膜n 吻合口無(wú)張力吻合口無(wú)張力n 術(shù)后處理：石膏固定神經(jīng)于無(wú)張力位術(shù)后處理：石膏固定神經(jīng)于無(wú)張力位3周。輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。周。輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。手部的感覺(jué)神經(jīng)支配手部的感覺(jué)神經(jīng)支配n 正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個(gè)半手指正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個(gè)半手指 n 橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個(gè)（三個(gè)）半手橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個(gè)（三個(gè)）半手指，虎口指，虎口 n 尺神經(jīng)：尺側(cè)一個(gè)半（二個(gè)半）手指）尺神經(jīng)：尺側(cè)一個(gè)半（二個(gè)半）手指）神經(jīng)修復(fù)方法神經(jīng)修復(fù)方法手部皮膚缺損手部皮膚缺損h 手掌皮膚手掌皮膚 堅(jiān)韌，彈性差，皮膚不易滑動(dòng)堅(jiān)