腹主動脈瘤講課PPT

1、腹主動脈瘤定義 動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性擴張超過正常血管直徑的擴張超過正常血管直徑的50%。因此。因此,如果如果精確定義腹主動脈瘤，需要計算同一個人精確定義腹主動脈瘤，需要計算同一個人正常腹主動脈和擴張動脈的比例，還需要正常腹主動脈和擴張動脈的比例，還需要根據年齡、性別、種族和體表面積等影響根據年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進行校正。通常情況下，腹主動脈直因素進行校正。通常情況下，腹主動脈直徑徑 3cm可以診斷腹主動脈瘤?？梢栽\斷腹主動脈瘤。 發(fā)病率 腹主動脈瘤的發(fā)生與很多流行病學因素有腹主動脈瘤的發(fā)生與很多流行病學因素有關關,如年齡、性別

2、、種族、家族史、吸煙等如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者腹主動脈瘤發(fā)生率會相應增高。期吸煙者腹主動脈瘤發(fā)生率會相應增高。醫(yī)院曾對所有住院期間死亡病人進行尸檢醫(yī)院曾對所有住院期間死亡病人進行尸檢，發(fā)現在，發(fā)現在50歲以上人群中腹主動脈瘤發(fā)病歲以上人群中腹主動脈瘤發(fā)病率隨年齡增長逐漸增加，在率隨年齡增長逐漸增加，在80歲以上男性歲以上男性病人中發(fā)病率可達病人中發(fā)病率可達5.9%。病因學 動脈瘤的發(fā)生機制很復雜動脈瘤的發(fā)生機制很復雜,遺傳易感性、動遺傳易感性、動脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直脈粥樣硬化及各種蛋白酶等

3、均與其發(fā)生直接相關。各種病因最終都表現為主動脈中接相關。各種病因最終都表現為主動脈中層的退行性變層的退行性變,繼而擴張形成動脈瘤。繼而擴張形成動脈瘤。1、遺傳易感性、遺傳易感性 多項研究表明多項研究表明,動脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相動脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相關。國外一項針對腹主動脈瘤病人長達關。國外一項針對腹主動脈瘤病人長達9年年的隨訪發(fā)現，的隨訪發(fā)現，15%腹主動脈瘤病人直系親腹主動脈瘤病人直系親屬中也發(fā)生各部位動脈瘤，而對照組里只屬中也發(fā)生各部位動脈瘤，而對照組里只有有2% ( p 5cm時需行手術治療。由于女性腹主動脈直徑偏細，如果瘤體直徑4.5cm就應該考慮手術治療。(2)不論瘤體大小，如果

4、腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快(每半年增長 5mm)也需要考慮盡早行手術治療。(3)不論瘤體大小，如出現因瘤體引起的疼痛，應當及時手術治療。腹主動脈瘤破裂的相關因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長期吸煙、女性及陽性家族史等，都會增加腹主動脈瘤破裂的危險。因此，其手術治療指征應參照病人多方面因素來制訂。腹主動脈瘤的手術指證腹主動脈瘤腔內修復術 parodi等最早采用經股動脈的evar，嘗試應用于不適宜行開放手術的高危病人，隨后10年，器材和相關技術得到迅猛發(fā)展和改進并不斷成熟。由于evar避免了腹部長切口，因此大大減少了手術創(chuàng)傷；有時甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴

5、重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于evar的微創(chuàng)性，其適應證在一些國家和醫(yī)學中心迅速擴大，甚至已經開始替代傳統(tǒng)開放手術應用于低危險因素的腹主動脈瘤病人。腹主動脈瘤腔內修復術 目前evar應用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應主動脈分叉結構和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數支架移植物產品都采用模塊化設計，主體和一側髂支通過一側股動脈置入，另一側髂支通過對側股動脈置入，定位對接。該術式實施的一個重要前提是腎動脈下方有足夠長度的正常主動脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠端異位，并防止術后發(fā)生內漏。術前評估 ev

6、ar對病人全身狀況影響小，只相當于中到低等外科手術創(chuàng)傷，其圍手術期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開放手術。但術前仍然需要評估心臟功能，了解病人既往是否有急性心?；蛐乃ゲ∈?。同時還應該評估其他器官功能,尤其注意腎臟功能，防止發(fā)生術后造影劑腎病。對病變的評估應有良好的cta資料，清楚了解近端錨定區(qū)、遠端錨定區(qū)和徑路血管條件。手術過程手術備貨 因支架輸送系統(tǒng)最大直徑為24f，1f=0.33mm所以股動脈、髂外動脈血管必須大于7mm。1.鞘管5f或6f（1）短鞘：10-12cm 造影（2）長鞘：90cm 通過扭曲病變的髂動脈（3）翻山鞘：跨越主動脈分叉點2.導絲0.035，150cm和260cm（1）超滑導絲：造

7、影，診斷（2）超硬導絲：lunderquist，amplatz手術備貨3.導管4f或5fpig,vert,mpa,c2,rim。標記導管。4.支架（1）覆膜支架主體（2）cuff5.備用附件（1）自彭式外周支架：用于閉塞或狹窄的髂動脈、股動脈。（2）球囊：小球囊：擴開閉塞或狹窄的髂動脈、股動脈。 大球囊：支架釋放后擴張使支架充分膨脹貼壁。（3）彈簧圈、抓捕器。戈爾excluder 無縫合結構 支架與 eptfe 薄膜粘合 防磨損人造血管 無縫多層 eptfe 薄膜 鎳鈦合金支架 耐用的支架設計 電鍍鎳鈦合金戈爾excluder戈爾excluder戈爾excluder 密封 腹主動脈覆膜血管內支

8、架通過密封腎下主動脈頸，來防止動脈瘤破裂。 所有的支架都必須進行腎下密封。 固定可以防止移位，并將支架保持在預定密封位置，從而為密封提供支持。固定腎下密封區(qū)eptfe 基管低滲透性膜加強膜連接支架和人造血管的粘合膜電鍍鎳鈦合金支架 1.低破裂率 2.低移位率 3.高暢通性 4.低轉換率戈爾戈爾excluder原有的加強膜被保留，使人工血管壁強度和耐用性增強。gore excluder 腹主動脈覆膜血管內支架采用低滲透性材料層。上海微創(chuàng) hercules-b 鎳鈦合金絲鎳鈦合金絲+pet+pet膜膜 分體分體式設計（主體式設計（主體+ +分支）分支）hb主體更改增加小波段原h(huán)b主體近端為一圈小波

9、段新hb-b主體增加一圈小波段，去除一圈主體段hb主體更改 去除加強筋提高了hb主體的彎曲性能原h(huán)b主體加強筋（黃色線）新hb-b主體兩側均無均無加強筋長分支上的加強筋仍然保留hb主體更改 去除導入傘加長了重疊長度，減少內漏原h(huán)b主體短分支導入傘重疊2段支架，重疊長度約30mm新hb-b主體短分支重疊3段支架，重疊長度約35mmhb主體更改 主體與短分支長度新hb-b主體覆膜起始至分叉點長度45mm（原50mm）分叉點至短分支長度35mm（原30mm）hbl分支更改 去除皇冠增加了hbl與主體的重合面積原h(huán)bl近端皇冠結構新hbl近端hbl分支更改 弱化加強筋老結構新結構加強筋變短支架節(jié)段增多

10、，間隙減小上海微創(chuàng) aegis-b鈷鉻合金絲+eptfe膜一體化設計（解剖固定）上海微創(chuàng) aegis-b 14mm上海微創(chuàng) hercules-b aegis-b 圍手術期結果 有關比較腹主動脈瘤開放手術和evar圍手術期死亡率的資料大多為非隨機對照研究，這是因為選擇evar 的多為高危手術病人。盡管如此，evar后圍手術期死亡率 3% ，低于開放手術。另外，同開放手術相比，evar術后恢復快，icu治療時間和整體住院時間都大大縮短。長期生存活率和術后并發(fā)癥 evar后病人的長期存活率很大程度上取決于術前的高危因素，綜合文獻報道，高危病人和普通病人evar后3年存活率差別明顯，分別為68%和83

11、%。evar后主要并發(fā)癥有內漏、支架移植物異位、扭轉、移植物閉塞、感染等。有研究表明，術前腹主動脈瘤瘤體直徑越大，術后內漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。evar存在的問題 隨著器材和技術的不斷改進，evar已經日趨成熟，但目前該術式仍存在一些問題，有待進一步發(fā)展和完善。血管解剖局限性 與傳統(tǒng)開放手術相比， evar對血管解剖條件的要求更高。首先，要求腎動脈下至少需要2cm長的正常主動脈作為近端錨定區(qū)，即瘤頸至少要2cm長；同時要求瘤頸直徑28mm，不能嚴重成角。另外，還要求髂外動脈及股動脈有足夠直徑，保證攜帶移植物的輸送器可以通過。由于女性髂外動脈細，因此，由于輸送途徑差而放棄腔內治療的女

12、性比例大大高于男性，文獻報道女性大約為17% ，而男性只有2.1%。內漏 內漏指evar后被封閉的瘤腔內持續(xù)有血流進入，可以分為以下4型。型內漏指由于近段或遠端錨定區(qū)封閉失敗導致血流進入瘤腔，一般瘤腔內壓力高，容易導致瘤體破裂。一旦發(fā)現,應盡早糾正。型內漏指通過分支動脈(如腰動脈、腸系膜下動脈等)返血進入瘤腔，發(fā)生率在40%左右。大多數可以隨時間延長自行血栓形成而封閉瘤腔，也有人通過導管行選擇性分支動脈栓塞。但是，目前的循證醫(yī)學證據表明，型內漏并不會增加瘤體近遠期破裂的發(fā)生率。內漏 型內漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏，一旦發(fā)生，也需要盡早通過介入或手術糾正。型內漏指由于支架血管通透性高引起血液進入瘤腔，一般發(fā)生于支架血管置入后30d內。另外，有些病人在evar后瘤腔持續(xù)增大，通過ct掃描未發(fā)現明顯內漏，有學者稱其為內張力( endotension) ?？傊怯捎诖嬖趦嚷┑炔淮_切因素，evar后病人需要定期隨訪。隨訪間期一般為術后3、6、12個月，以后每年1次。如果影像學資料發(fā)現瘤體進行性增大，需要進一步檢查以明確原因。支架移植物閉塞 早期的腹主動脈瘤evar后，支架移植物閉塞的發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞的一個重要原因是移植物扭曲成角，后來有人發(fā)現用金屬支架作為外支撐可以減少血管移植物的扭轉，從而大大降低移植物血栓閉塞的發(fā)生率。