胃癌教學(xué)查房

1、 胃癌教學(xué)查房 脾胃腫瘤科 2018.04查房注意事項 與患者溝通方面：人文關(guān)懷，消除緊張顧慮，注意保護隱私，使患者積極配合治療良好的心理準備 臨床醫(yī)生自我方面：醫(yī)者仁心，良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)及個人形象，坦誠而樂觀，鼓勵且有愛心！ 縝密的臨床思維：仔細搜集疾病信息，詳細而完善的體格檢查。目錄 1.前言前言 2.病史簡介及治療經(jīng)過病史簡介及治療經(jīng)過 3.本次教學(xué)查房的重點內(nèi)容及本次教學(xué)查房的重點內(nèi)容及難點難點 4.胃癌的病因?qū)W胃癌的病因?qū)W 5.胃癌的診斷依據(jù)胃癌的診斷依據(jù) 6.胃癌的鑒別診斷胃癌的鑒別診斷 7.早期及進展期胃癌的定義及早期及進展期胃癌的定義及分型分型 8.胃癌的分類胃癌的分類 9.胃癌

2、的轉(zhuǎn)移途徑胃癌的轉(zhuǎn)移途徑 10.胃癌的胃癌的tnm分期系統(tǒng)分期系統(tǒng) 11.胃癌的治療胃癌的治療 12.胃癌的預(yù)后胃癌的預(yù)后 13.胃癌的預(yù)防胃癌的預(yù)防一一.前言前言 定義：胃癌是指發(fā)生于胃粘膜的惡性腫瘤。 胃癌是全世界和我國常見的惡性腫瘤。約42%的胃癌患者(2002)發(fā)生在中國。農(nóng)村的發(fā)病率是城市的1.6倍，農(nóng)村的死亡率是城市的1.9倍。發(fā)病率和病死率以男性居高，男女發(fā)病率之比約為 2:1。 胃癌死亡率在我國居各種腫瘤前列。提高我國胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是提高胃癌療效的關(guān)鍵。 解剖部位：上接食道，下接十二指腸。位置大約位于人體的左上腹。在中醫(yī)學(xué)中，胃是六腑的一員，和五臟中的脾為表里。是消化

3、道中最膨大的部分，成年人胃容量大約1-2l高危人群 1、患有癌前病變。 2、飲食習(xí)慣不良。 3、長期酗酒及吸煙。 4、有胃癌或食管癌家族史：患者家屬發(fā)病率高23倍 5、長期心理狀態(tài)不佳。 6、某些特殊職業(yè)。 7、地質(zhì)、水質(zhì)含有害物質(zhì)。 8、幽門螺旋桿菌（hp）感染。問題提出一為了明確診斷，需要哪些信息或輔助檢查結(jié)果？l 病史采集時的問診要點，重要鑒別診斷癥狀？l 體格檢查時的查體要點，重要陽性體征？l 必要的輔助檢查項目有哪些？明確診斷后的進一步治療包括哪些方面？l 手術(shù)？l 非手術(shù)？治療后的注意事項？其他相關(guān)治療？隨訪？二二. .病史簡介病史簡介 患者：嚴樹希，男，患者：嚴樹希，男，8080

4、歲，歲，10-1910-19床，住院號床，住院號18038071803807 主訴：主訴：陣發(fā)性胃脘部脹悶2月。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者2月來無明顯誘因覺陣發(fā)性胃脘部脹悶，時有噯氣反酸，偶有惡心嘔吐，大便2日一次，偶有一過性大便色黑，稍覺乏力，食欲較前下降，每日僅能進食米粥的少量流質(zhì)，自予“奧美拉唑”、“阿莫西林”、“硫糖鋁”等口服后癥狀改善不明顯。故來我院就診并由門診收住入院。 病程中患者無畏寒發(fā)熱，無胸悶及呼吸困難，無心慌、氣短，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉及肛門停止排便排氣，無嘔血，無咳嗽咳痰及咯血，體重?zé)o明顯減輕，睡眠一般，體力一般，小便正常。 既往有高血壓病史10年，以收縮壓升高為主，最

5、高達180mmhg，自予降壓藥物治療。 有吸煙、飲酒史20余年。體格檢查體格檢查發(fā)育正常，形體偏瘦，舌淡，苔薄黃，脈弦。全身皮膚未見明顯黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。頸軟，頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。hr75次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌不緊張，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，murphy征陰性，肝臟、脾臟肋下未能觸及，肝區(qū)叩擊痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)叩擊痛陰性。腸鳴音正常，6次/分。直腸指診未捫及明顯腫塊及結(jié)節(jié)，指套退出時未沾有血跡。問題提出

6、二 為進一步明確診斷，還需哪些相關(guān)病史信息或檢查？ 根據(jù)目前的患者病史資料，你的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？ 需要與哪些疾病進行鑒別診斷？治療經(jīng)過治療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查， 胃鏡：胃角-胃竇-幽門病變性質(zhì)待定，賁門炎。 胃鏡病理：（胃角-胃竇）腺癌。 13c呼氣試驗：陰性。 胸腹部ct：胃竇占位伴肝臟、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟多發(fā)小囊腫，雙腎多發(fā)小囊腫，盆腔少量積液，兩肺少量條索影，縱膈內(nèi)多發(fā)細小淋巴結(jié)影。 腫瘤指標：甲胎蛋白3.92ng/ml，癌胚抗原62.5ng/ml ，糖類抗原199:172.40iu/ml，糖類抗原50:43.25iu/ml，糖類抗原22:87.48iu/ml，糖類

7、抗原724：32.96iu/ml。實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查初步診斷胃癌伴肝臟、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌伴肝臟、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷依據(jù) 主訴與癥狀：胃脘部脹悶不適、噯氣反酸、惡心嘔吐、僅能進食流質(zhì)，食欲下降，乏力，偶有黑便。 體征：中上腹部輕壓痛。 輔助檢查：腫瘤指標：胃鏡及病理：腺癌ct：胃竇部占位，肝臟、腹腔、腹膜后轉(zhuǎn)移。鑒別診斷 胃潰瘍 慢性胃炎 功能性消化不良 胃良性腫瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤等）三三. .本次教學(xué)查房的重點內(nèi)容及難點本次教學(xué)查房的重點內(nèi)容及難點 重點內(nèi)容：胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及治療原則。 難點：胃癌的發(fā)病

8、因素及鑒別診斷。四四.胃癌病因?qū)W胃癌病因?qū)W胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟進行性發(fā)展的過程。1、幽門螺桿菌（hp）感染：who已將hp列為胃癌的i類致癌原。hp感染使胃液中氨含量升高；hp還原亞硝酸鹽，亞硝基化合物是公認的致癌物。hp感染時清除氧自由基的能力下降，引起dna損傷及基因突變。hp的dna片段直接整合到胃粘膜細胞，導(dǎo)致畸變而致癌。2、飲食因素：食物、飲水、食品加工、儲存或烹飪方法均對胃癌的發(fā)生產(chǎn)生影響。如：腐爛霉變食品、油炸食品、咸菜、腌制煙熏食品，攝入過多食鹽、缺乏新鮮蔬菜和水果的人群，胃癌發(fā)病率較高。亞硝酸鹽。3、環(huán)境因素：與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切?；鹕綆r地帶、高泥炭土壤、石棉地區(qū)高

9、發(fā)。胃癌病因?qū)W胃癌病因?qū)W4、遺傳因素：胃癌家族聚集傾向。遺傳素質(zhì)使易感患者對致癌物質(zhì)更敏感?；颊呒覍僦形赴┌l(fā)病率比正常人群高2-3倍。 血型(a) 1987年日本的一項研究發(fā)現(xiàn)a型血的人患胃癌的比例明顯升高。1990年臺灣的一項研究將胃癌患者與健康人相比較，發(fā)現(xiàn)a型血的人患胃癌的風(fēng)險為非a型血的1.61倍。胃癌病因?qū)W胃癌病因?qū)W 5、癌前狀態(tài)：（1）癌前疾病：與胃癌相關(guān)的胃良性病變，有發(fā)生胃癌的風(fēng)險。慢性萎縮性胃炎胃息肉：特別是2cm的廣基息肉胃潰瘍殘胃炎：癌變常發(fā)生在畢ii式胃切除術(shù)后10-15年。 胃癌病因?qū)W胃癌病因?qū)W內(nèi)鏡基本病變粘膜粗糙不平粘膜變薄慢性萎縮性胃炎：胃粘膜炎癥若出現(xiàn)固有腺體的

10、減少粘膜肌層粘膜肌層固有腺體固有腺體胃小凹上皮胃小凹上皮萎縮觀察區(qū)域萎縮的組織學(xué)特征n固有腺體減少n肌纖維組織增生n腸上皮化生不典型增生（輕、中、重）不典型增生（輕、中、重）增生增生浸潤癌浸潤癌原位癌原位癌正常正常5 5、癌前狀態(tài)：、癌前狀態(tài)：（2）癌前病變： 指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變.本身尚不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理性變化。包含腸型化生、異性增生。五五.胃癌的診斷依據(jù)胃癌的診斷依據(jù)1.病因2.高危人群3.癥狀：取決于腫瘤發(fā)生的部位、病理性質(zhì)、病程長短及有無轉(zhuǎn)移。n 上腹部疼痛：最常見。早期僅為上腹部飽脹不適、隱痛，餐后明顯，部分患者有明顯的上腹疼痛

11、，進展期胃癌可呈持續(xù)性上腹痛，且不能被抑酸劑所緩解。n 食欲減退：可為首發(fā)癥狀，胃癌晚期有厭肉食及腥味食物。n 惡心嘔吐：胃竇腺癌引起幽門梗阻時可出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為粘液及宿食，有腐臭味，賁門癌可有吞咽困難或食物反流。n 嘔血、黑便：中晚期胃癌或潰瘍型胃癌常見。癌瘤侵及大血管引起大量出血時可引起嘔血及黑便。n 全身癥狀：低熱乏力、體重減輕、貧血等。體征：早期無明顯體征，出現(xiàn)明顯體征時多進入中晚期。 腹部腫塊：胃癌的主要體征，多位于上腹部，有壓痛。腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟或卵巢時可在相應(yīng)部位觸及腫塊。 淋巴結(jié)腫大：易通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃的淋巴系統(tǒng)與鎖骨上淋巴結(jié)相連。常在左鎖骨上窩觸及腫大淋巴結(jié)。 腹水：癌

12、細胞侵犯肝臟、門靜脈、腹膜時，可發(fā)生血性腹水。 伴癌綜合征：發(fā)作性血栓性靜脈炎、過度色素沉著、膜性腎炎、黑棘皮病、皮肌炎等。5.實驗室檢查:、胃鏡及活組織檢查：診斷胃癌最重要、最可靠的手段。通過胃鏡可直接觀察、攝影，結(jié)合黏膜活檢，可提高早期診斷的準確性。5.實驗室檢查:、超聲內(nèi)鏡檢查：超聲波+內(nèi)鏡。顯示胃壁各層與周圍5cm范圍內(nèi)的聲學(xué)結(jié)構(gòu)。能清晰觀察到腫瘤浸潤的范圍與程度、有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、向腔外增長的腫瘤。 早期胃癌早期胃癌 5.實驗室檢查:、x線鋇餐、ct檢查：氣鋇雙重對比法、壓迫法和低張造影技術(shù)。晚期胃癌x線鋇餐診斷率可達90%。x線征象：充盈缺損、癌性龕影、皮革胃等。斷層影像（斷層影

13、像（ct） 顯示管壁及管外顯示管壁及管外腫瘤情況；腫瘤情況； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍臟器有無浸潤圍臟器有無浸潤等；等； 遠處轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移。 臨床分期；臨床分期；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移早期胃癌早期胃癌進展期胃癌進展期胃癌增生型充盈缺損增生型潰瘍型龕影六、胃癌的六、胃癌的鑒別診斷鑒別診斷 胃潰瘍：潰瘍型胃癌需與良性胃潰瘍鑒別，詳見第二十三章。良性潰瘍（胃潰瘍）良性潰瘍（胃潰瘍）惡性潰瘍（胃癌）惡性潰瘍（胃癌）部位部位胃小彎側(cè)，近幽門部多見胃竇部，特別是胃小彎處數(shù)量數(shù)量通常只有一個不止一個大小大小直徑一般小于2厘米直徑大于兩厘米外形外形圓或橢圓不規(guī)則或火山噴口裝邊緣邊緣平整，不隆起不規(guī)則，隆起底

14、部底部平坦，清潔凹凸不平，出血，壞死周圍黏膜周圍黏膜皺襞向潰瘍集中皺襞中斷或增粗呈結(jié)節(jié)狀胃癌的胃癌的鑒別診斷鑒別診斷 淺表性胃炎：胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，或脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜；發(fā)病多與情志，飲食不節(jié)，勞累及受寒等因素有關(guān)；常反復(fù)發(fā)作，不伴極度消瘦、神疲乏力等惡病質(zhì)征象。胃鏡或鋇餐檢查易與胃癌相區(qū)分。 功能性消化不良：飯后上腹飽滿、噯氣、反酸、惡心、食欲不振，癥狀為主癥，當(dāng)借助上消化道x線檢查、纖維胃鏡等檢查可以鑒別。胃癌的胃癌的鑒別診斷鑒別診斷 胃息肉：又稱胃腺瘤，常來源于胃粘膜上皮的良性腫瘤。以中老年為多見，較小的腺瘤可無任何癥狀，較大者可見上腹部飽脹不適，或隱痛、惡心嘔吐，有時可

15、見黑糞。胃腺瘤需與隆起型早期胃癌相鑒別。需進一步經(jīng)胃鏡活檢予以確診。胃癌的胃癌的鑒別診斷鑒別診斷 平滑肌瘤及肉瘤：胃平滑肌瘤多發(fā)于中年以上病人，臨床無特征性癥狀，常見上腹飽脹隱痛等。約有2可惡變成平滑肌肉瘤。胃鏡檢查可區(qū)別上述兩種病變與胃癌。七七.早期及進展期胃癌定義及分型早期及進展期胃癌定義及分型腫塊型局部潰瘍型浸潤潰瘍型彌漫浸潤型八八.胃癌的分類胃癌的分類 胃腫瘤組織學(xué)分類（胃腫瘤組織學(xué)分類（who，2000）上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤 8140/0 癌 腺癌 8140/3腸型 8144/3彌漫型 8145/3 乳頭狀腺癌 260/3 管狀腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒細

16、胞癌 8490/3 腺鱗癌 8569/3 鱗狀細胞癌 8070/3 小細胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3其他類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤） 8240/3九九.胃癌轉(zhuǎn)移途徑胃癌轉(zhuǎn)移途徑十十.胃癌的胃癌的tnm分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)tnm分期的意義 美國癌癥聯(lián)合委員會美國癌癥聯(lián)合委員會 (ajcc)(ajcc) 胃癌胃癌tnmtnm分期標準（分期標準（20102010） 胃癌tnm分期原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫瘤（t t） tx： 原發(fā)腫瘤無法評價 t0： 切除標本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤 tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層 t1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層 t1b：腫瘤侵犯粘膜下層 t2：腫瘤侵犯

17、固有肌層 t3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu) t4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜） t4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)胃癌tnm分期區(qū)域淋巴結(jié)（區(qū)域淋巴結(jié)（n n） nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價 n0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 n1：1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 n2：3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 n3：7個及7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n3a：7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 n3b：16個（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移胃癌tnm分期遠處轉(zhuǎn)移（遠處轉(zhuǎn)移（m m） m0：無遠處轉(zhuǎn)移 m1：存在遠處轉(zhuǎn)移胃癌tnm分期ia期 t1n0m0ib期 t1n1m0、t2n0m0iia期 t1n2m0、t2n1m0、t3n0m

18、0iib期 t1n3m0、t2n2m0、t3n1m0、t4an0m0iiia期 t2n3m0、t3n2m0、t4an1m0iiib期 t3n3m0、t4an2m0、t4bn0m0、t4bn1m0iiic期 t4an3m0、t4bn2m0、t4bn3m0iv期 任何t任何n只要m1胃癌tnm分期十一十一.胃癌的治療胃癌的治療治療方針 胃癌治療以手術(shù)為主，中晚期宜綜合治療。 放化療的輔助作用。治治 療療一、手術(shù)治療手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前唯一可能治愈胃癌的手段。胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù)。手術(shù)的療效取決于胃癌的分期、侵襲的深度和擴散的范圍。治 療二、內(nèi)鏡下治療優(yōu)點：直接、有效、不

19、良反應(yīng)小。局部電灼、微波、激光、注射無水酒精等。 emr 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)esd內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 腫瘤直徑腫瘤直徑2cm，無合并潰瘍的，無合并潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；未分化型粘膜內(nèi)癌； 不論病灶大小，未合并潰瘍的分不論病灶大小，未合并潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；化型粘膜內(nèi)癌； 腫瘤直徑腫瘤直徑3cm，合并潰瘍的分，合并潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；化型粘膜內(nèi)癌； 腫瘤直徑腫瘤直徑3cm，未合并潰瘍的，未合并潰瘍的分化型分化型sm1粘膜下癌粘膜下癌 直徑小于直徑小于2cm的粘膜內(nèi)癌的粘膜內(nèi)癌 組織學(xué)類型為分化型組織學(xué)類型為分化型 大體類型不計大體類型不計 無潰瘍存在無潰瘍存在隆起性；分化型；直徑隆起性；分化型；直徑2cm；局限于黏膜、黏膜下層；局限于黏膜、黏膜下層腫瘤位于黏膜層，行腫瘤位于黏膜層，行emremr術(shù)前術(shù)前emr術(shù)后術(shù)后腫瘤位于黏膜下層，行腫瘤位于黏膜下層，行esdesd術(shù)前術(shù)前esd術(shù)后術(shù)后三、化療：一般作為術(shù)前、術(shù)后輔助治療及腫瘤播散者的治療，可達到以下目的：1、縮小原發(fā)灶，提高手術(shù)切除率。2、減少術(shù)中腫瘤細胞播散。3、消滅可能殘留的病灶，防止轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。4、通過姑息化療控制病情發(fā)展，延長生存期。 治 療治療常用化療藥物