經(jīng)股骨外側(cè)皮質(zhì)固定小轉(zhuǎn)子解剖學(xué)的初步測(cè)量及臨床意義

1、經(jīng)股骨外側(cè)皮質(zhì)固定小轉(zhuǎn)子解剖學(xué)的初步測(cè)量及臨床意義 作者：安永勝，李桂萍，杜心如，王愛(ài)輝，孔祥玉，唐世英【摘要】 目的觀(guān)測(cè)股骨小轉(zhuǎn)子與股骨外側(cè)皮質(zhì)的位置關(guān)系，為轉(zhuǎn)子間骨折小轉(zhuǎn)子的固定提供依據(jù)。方法對(duì)120側(cè)完整成人干燥股骨小轉(zhuǎn)子的縱徑、橫徑、后傾角及股骨外側(cè)皮質(zhì)對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行解剖學(xué)觀(guān)測(cè)。結(jié)果小轉(zhuǎn)子縱徑為26.38±2.44 mm，橫徑為15.61±1.49 mm，應(yīng)用后傾角為17.66°±10.56°。經(jīng)小轉(zhuǎn)子最下點(diǎn)在股骨外側(cè)中線(xiàn)上對(duì)應(yīng)點(diǎn)的上傾角為26.33°±3.33°，斜向上固定小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的最短螺釘長(zhǎng)度為41.4

2、1±4.08 mm。結(jié)論股骨小轉(zhuǎn)子解剖位置后傾，可參照斜坡頂點(diǎn)確定小轉(zhuǎn)子解剖范圍，拉力螺釘?shù)倪m合進(jìn)釘點(diǎn)在外側(cè)皮質(zhì)中線(xiàn)上平對(duì)小轉(zhuǎn)子下極，距斜坡頂點(diǎn)3.54.0 cm，后傾角度為10°45°，上傾角為25°30°，螺釘長(zhǎng)度為4550 mm，此數(shù)據(jù)對(duì)設(shè)計(jì)帶小轉(zhuǎn)子固定釘孔的股骨上段解剖鋼板或鎖定鋼板有參考價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】 股骨； 小轉(zhuǎn)子； 測(cè)量； 內(nèi)固定 Abstract：ObjectiveTo study the pertinency of position of the lesser trochanter and lateral shaft of

3、 femur for internal fixation of fracture of the lesser trochanter.MethodOne hundred and twenty thigh bones were taken Xray films on normotopia and lateral position,anatomical observation and measurement of the the lesser trochanter were completed with angel and length relative to lateral shaft of fe

4、mur. ResultVertical axis length of the lesser trochanter was 26.38±2.44 mm and transverse diameter was 15.61±1.49mm. Its retroverted angle was 17.66°±10.56°and uptilted angle was 26.33°±3.33°.ConclusionThe appropriate position in fixation of the fracture of th

5、e lesser trochanter is the point on the besctor of the lateral cortex of the femur on level of the lower of the lesser trochanter.Its retroverted angle is 10°-15°and uptilted angle is 25°-30°.The length of the screw is 45-50 mm,it is beneficial to design the plate in femur with t

6、he data. Key words：femur; the lesser trochanter; measurement; internal fixation 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是較為嚴(yán)重的髖部損傷，多合并小轉(zhuǎn)子的骨折移位。目前對(duì)于內(nèi)固定手術(shù)是否固定小轉(zhuǎn)子仍有爭(zhēng)議13。DHS側(cè)重于恢復(fù)頸干角及股骨頸和股骨干的動(dòng)力固定，不強(qiáng)調(diào)對(duì)小轉(zhuǎn)子骨折的復(fù)位及固定，而且由于小轉(zhuǎn)子有強(qiáng)大的肌肉附著及位置深在，很難達(dá)到解剖復(fù)位和有效固定。由于髖部血液循環(huán)良好，對(duì)于多數(shù)患者，采用DHS可以獲得早期愈合和最佳療效。但是老年患者必須強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)以盡可能減少心肺并發(fā)癥，由于存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，股骨內(nèi)側(cè)由于小轉(zhuǎn)子不能復(fù)位而缺乏股

7、骨距(圖1)的有效支撐而造成頭頸螺釘?shù)那懈?、拔出，出現(xiàn)失效和不愈合。髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)及人工股骨頭置換對(duì)于老年患者仍不完全適用。目前的股骨上段解剖型鎖定鋼板為老年骨質(zhì)疏松患者提供了新的方法，但是仍然沒(méi)有設(shè)計(jì)針對(duì)小轉(zhuǎn)子解剖特點(diǎn)的鋼板釘孔，如何使小轉(zhuǎn)子復(fù)位及有效固定成為治療轉(zhuǎn)子間骨折的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題14。在此基礎(chǔ)上，本文對(duì)于國(guó)人股骨小轉(zhuǎn)子進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量，旨在為經(jīng)股骨外側(cè)固定小轉(zhuǎn)子提供解剖學(xué)依據(jù)。 1 材料和方法 1.1 標(biāo)本 選用完整成人干燥股骨120根，以左、右側(cè)分組，隨機(jī)編號(hào)。 1.2 大體解剖學(xué)觀(guān)察 對(duì)股骨小轉(zhuǎn)子區(qū)段進(jìn)行解剖觀(guān)察，在股骨頸正后方觀(guān)察其中軸線(xiàn)與小轉(zhuǎn)子關(guān)系。 1.3 標(biāo)記標(biāo)本 全部以記

8、號(hào)筆標(biāo)記小轉(zhuǎn)子最內(nèi)點(diǎn)(頂點(diǎn)橢圓粗糙面正中心A中)，小轉(zhuǎn)子與股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相交的最上點(diǎn)、最下點(diǎn)、最前點(diǎn)和最后點(diǎn)(A上、A下、A前、 A后、)；標(biāo)記A上、A中、A下三點(diǎn)對(duì)應(yīng)的股骨外側(cè)皮質(zhì)正中線(xiàn)上的三點(diǎn)(B上，B中，B下)。標(biāo)記股骨外側(cè)皮質(zhì)正中線(xiàn)上大轉(zhuǎn)子粗糙面最高點(diǎn)(G)及大轉(zhuǎn)子與股骨斜坡光滑面的相交點(diǎn)、即斜坡的最高點(diǎn)(H)（圖2）。 1.4 小轉(zhuǎn)子解剖數(shù)據(jù)及其與股骨外側(cè)相關(guān)的點(diǎn)間距離測(cè)量 每一股骨由3名醫(yī)師采用相同方法使用游標(biāo)卡尺及直尺測(cè)量相關(guān)數(shù)值，取其平均值，記錄。測(cè)量參數(shù)如下：股骨長(zhǎng)度(大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)G股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面中點(diǎn))，股骨次全長(zhǎng)度斜坡的最高點(diǎn)(H)股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面中點(diǎn)，A上A下，A前A后，

9、HB上，HB中，HB下，GB上，GB中，GB下，B上A中，B中A中，B下A中。其中A上A下，A前A后為小轉(zhuǎn)子基底上下和前后徑。HB上，HB中，HB下為顯露斜坡頂點(diǎn)后小轉(zhuǎn)子上中下對(duì)應(yīng)點(diǎn)參數(shù)。GB上，GB中，G-B下為顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后小轉(zhuǎn)子上中下對(duì)應(yīng)點(diǎn)參數(shù)。B上A中，B中A中，B下A中為擬固定小轉(zhuǎn)子螺釘?shù)淖疃涕L(zhǎng)度。 1.5 后傾角度測(cè)量 采用自制角度測(cè)量器測(cè)量B中A中點(diǎn)確定的軸線(xiàn)與股骨解剖學(xué)平面的夾角，定義為小轉(zhuǎn)子的應(yīng)用后傾角（圖3）。 1.6 股骨X線(xiàn)片、膠片測(cè)量 參照股骨解剖平面，拍攝全部標(biāo)本正、側(cè)位X線(xiàn)片，輸入電腦。確定小轉(zhuǎn)子最下點(diǎn)A下和最內(nèi)點(diǎn)A中，確定最下點(diǎn)的股骨外側(cè)皮質(zhì)對(duì)應(yīng)點(diǎn)B下，以MB

10、-RULER軟件在屏幕上測(cè)量此三點(diǎn)連線(xiàn)確定的向內(nèi)夾角角度，定義為小轉(zhuǎn)子應(yīng)用上傾角（圖4）。 1.7 全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(SPSS 10.0)。 2 結(jié) 果 2.1 大體解剖觀(guān)察 小轉(zhuǎn)子位于股骨頸干交界后內(nèi)側(cè)，是屈髖及內(nèi)旋股骨動(dòng)力肌肉作用點(diǎn)，為一倒鼻樣后傾斜扁圓形骨突，縱徑長(zhǎng)，橫徑短，是轉(zhuǎn)子間嵴、股骨粗線(xiàn)和股骨頸后、內(nèi)皮質(zhì)交界縱行3條骨嵴交匯處，其前面凹陷，后面平坦。與股骨頸前傾相反，小轉(zhuǎn)子相對(duì)此區(qū)股骨前面有明顯后傾。股骨頸中軸線(xiàn)最外點(diǎn)與小轉(zhuǎn)子最上點(diǎn)水平基本一致。 2.2 徑線(xiàn)測(cè)量和統(tǒng)計(jì)分析 股骨小轉(zhuǎn)子徑線(xiàn)和外側(cè)皮質(zhì)對(duì)應(yīng)點(diǎn)相關(guān)連線(xiàn)長(zhǎng)度和角度測(cè)量得到全部數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件分析，小轉(zhuǎn)子上

11、點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子下點(diǎn)，小轉(zhuǎn)子前點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子后點(diǎn)，斜坡頂點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子最上點(diǎn)水平線(xiàn)與股骨外側(cè)中線(xiàn)交點(diǎn)，斜坡頂點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子最內(nèi)點(diǎn)水平線(xiàn)與股骨外側(cè)中線(xiàn)交點(diǎn)，斜坡頂點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子最下點(diǎn)水平線(xiàn)與股骨外側(cè)中線(xiàn)交點(diǎn)，小轉(zhuǎn)子最內(nèi)點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子最上點(diǎn)水平線(xiàn)與股骨外側(cè)中線(xiàn)交點(diǎn)，小轉(zhuǎn)子最內(nèi)點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子最內(nèi)點(diǎn)水平線(xiàn)與股骨外側(cè)中線(xiàn)交點(diǎn)，小轉(zhuǎn)子最內(nèi)點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子最下點(diǎn)水平線(xiàn)與股骨外側(cè)中線(xiàn)交點(diǎn)，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子最上點(diǎn)水平線(xiàn)與股骨外側(cè)中線(xiàn)交點(diǎn)，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子最上點(diǎn)水平線(xiàn)與股骨外側(cè)中線(xiàn)交點(diǎn)，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)-小轉(zhuǎn)子最上點(diǎn)水平線(xiàn)與股骨外側(cè)中線(xiàn)交點(diǎn)，小轉(zhuǎn)子后傾角，小轉(zhuǎn)子上傾角，股骨次全長(zhǎng)，股骨長(zhǎng)度，均無(wú)左右側(cè)差異，P>0.05。 小轉(zhuǎn)子縱徑為（

12、26.38±2.44）mm，橫徑為（15.61±1.49）mm。參照大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，國(guó)人成人股骨長(zhǎng)度（39.52±2.66）cm，參照股骨外側(cè)斜坡頂點(diǎn)股骨次長(zhǎng)度（36.05±2.40）cm，將兩對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行直線(xiàn)相關(guān)與回歸分析，r=0.921， P<0.01， G點(diǎn)和H點(diǎn)具有相同的臨床參考價(jià)值。 小轉(zhuǎn)子在股骨外側(cè)皮質(zhì)的對(duì)應(yīng)區(qū)域?yàn)闄E圓形， 上下徑（26.55±1.86）mm，前后徑（5.57±1.47）mm，此區(qū)域中心點(diǎn)距斜坡頂點(diǎn)（2.49±1.55）mm，參照股骨解剖平面的小轉(zhuǎn)子應(yīng)用后傾角為17.66°

13、77;10.56°。無(wú)論參照H點(diǎn)或G點(diǎn)，B下點(diǎn)變異系數(shù)最小(表1)。參照B下點(diǎn)使用MB-RULER軟件在電腦屏幕上測(cè)量正位膠片，經(jīng)此點(diǎn)固定小轉(zhuǎn)子上傾角為26.33°±3.33°。表1 兩點(diǎn)連線(xiàn)長(zhǎng)度的離散系數(shù) 3 討 論 3.1 小轉(zhuǎn)子與股骨距關(guān)系 股骨小轉(zhuǎn)子是股骨頸干交界后內(nèi)側(cè)的骨性突起，是髂腰肌附著止點(diǎn)， 其下方髓腔對(duì)應(yīng)股骨距骨板。由于特殊位置及髖關(guān)節(jié)的偏心負(fù)荷，轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)髖部瞬間應(yīng)力和髂腰肌的收縮，使其成為內(nèi)翻扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的支點(diǎn)。小轉(zhuǎn)子常常連帶股骨距整塊撕脫，造成股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的缺損。由于顯露和固定困難，臨床上對(duì)于小轉(zhuǎn)子固定效果差甚至不固定，術(shù)后部分患

14、者尤其老年患者由于缺乏股骨距的內(nèi)側(cè)支撐而造成內(nèi)固定失效和髖內(nèi)翻。因此對(duì)于老年性轉(zhuǎn)子間骨折，有效的復(fù)位和固定小轉(zhuǎn)子并不是浪費(fèi)時(shí)間的步驟，而是防止內(nèi)固定后髖內(nèi)翻和失效的關(guān)鍵。 3.2 固定小轉(zhuǎn)子的進(jìn)釘點(diǎn) 小轉(zhuǎn)子在股骨外側(cè)皮質(zhì)的對(duì)應(yīng)區(qū)域?yàn)闄E圓形。經(jīng)過(guò)初步解剖觀(guān)察作者發(fā)現(xiàn)股骨頸中軸線(xiàn)與小轉(zhuǎn)子下極距離適中。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)植物系統(tǒng)中最重要的部分是股骨頸螺釘，經(jīng)股骨頸正中偏下經(jīng)拉力和張力骨小梁交點(diǎn)、靠近股骨頸下側(cè)皮質(zhì)是頭頸螺釘?shù)淖罴盐恢?。股骨大轉(zhuǎn)子粗糙面與股骨上段外側(cè)皮質(zhì)斜坡光滑面相交頂點(diǎn)在手術(shù)中容易常規(guī)顯露。本文解剖觀(guān)察及數(shù)據(jù)提示在股骨外側(cè)中線(xiàn)上，參照斜坡頂點(diǎn)確定的小轉(zhuǎn)子最下點(diǎn)對(duì)應(yīng)點(diǎn)(B下點(diǎn))變異系數(shù)小

15、，相對(duì)恒定，經(jīng)大體觀(guān)察可見(jiàn)此點(diǎn)與股骨頸正中軸線(xiàn)距離較大，與股骨頸固定螺釘沖突最小，不影響頭頸螺釘?shù)陌卜?，此點(diǎn)是固定小轉(zhuǎn)子的理想進(jìn)釘點(diǎn)，距離斜坡頂點(diǎn) 3540 mm，最短拉力螺釘長(zhǎng)度為4550 mm。 3.3 理想的小轉(zhuǎn)子固定螺釘應(yīng)經(jīng)過(guò)其中心。小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)是一個(gè)橢圓形，縱徑長(zhǎng)，橫徑短，與股骨頸前傾相反，經(jīng)B下點(diǎn)固定小轉(zhuǎn)子時(shí)同時(shí)存在后傾和上傾，螺釘穿出時(shí)上下可有一定的誤差，前后則要求盡可能準(zhǔn)確。參照B中點(diǎn)確定的后傾度數(shù)為17.66°±10.56°,與B下點(diǎn)一致，其變異系數(shù)較大。固定小轉(zhuǎn)子時(shí)必須參照解剖平面，結(jié)果顯示，在不顯露小轉(zhuǎn)子時(shí)，超出本結(jié)果的的進(jìn)釘有可能不能將小轉(zhuǎn)子

16、牽拉回位。AO螺釘鋼板孔最大側(cè)傾為7°，縱向傾斜為40°5，顯然現(xiàn)有鋼板釘孔對(duì)于經(jīng)鋼板固定小轉(zhuǎn)子是不適合的。本文擬理想的后傾度數(shù)為10°15°，上傾角度為25°80°。 3.4 設(shè)計(jì)帶小轉(zhuǎn)子后傾釘孔的鎖定鋼板的臨床意義 目前對(duì)于長(zhǎng)管狀骨折不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，重要的是長(zhǎng)度和力線(xiàn)的恢復(fù)及有效固定和早期活動(dòng)；但是作者在臨床上觀(guān)察到，解剖復(fù)位可以為患者提供更好地心理安慰。骨內(nèi)膜系統(tǒng)也是重要的愈合因素，尤其是髖關(guān)節(jié)部位骨折，解剖復(fù)位為髓內(nèi)血運(yùn)重建提供最大幫助，對(duì)于防止股骨頭壞死有意義，同時(shí)對(duì)于開(kāi)放骨折在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上，也可以減少感染的發(fā)生率。單獨(dú)不

17、經(jīng)鋼板固定小轉(zhuǎn)子，適合于骨質(zhì)堅(jiān)硬患者，對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松患者，經(jīng)鋼板固定小轉(zhuǎn)子具有更大的安全性，螺釘不易陷入骨質(zhì)內(nèi)。鎖定鋼板具有更大的穩(wěn)定性，同時(shí)經(jīng)鋼板固定小轉(zhuǎn)子并與鋼板鎖定，可使股骨距和股骨頸及股骨干獲得更大的整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，對(duì)于促進(jìn)骨折愈合，防止螺釘拔出和松動(dòng)及失效具有重要意義。目前仍有新型的內(nèi)固定設(shè)計(jì)應(yīng)用于轉(zhuǎn)子間骨折的治療6。鎖定鋼板固定時(shí)，由于鋼板釘孔螺紋限制，可調(diào)角度很小，因此固定小轉(zhuǎn)子必須熟悉局部解剖。本文認(rèn)為在充分考慮小轉(zhuǎn)子解剖特點(diǎn)基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)帶小轉(zhuǎn)子后傾釘孔的異形解剖型鎖定鋼板為固定老年性轉(zhuǎn)子間骨折提供了一個(gè)新的設(shè)想?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 張海波，李華強(qiáng)，賈思明股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方法選擇及應(yīng)用技巧J.中國(guó)矯形外科雜志，2003，14：999-10002 王亞梓，王 蕾，張海生股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折