影像學(xué)股骨頸骨折-文檔資料

1、2021/4/612021/4/62l定義：股骨頭下至股骨頸基底部定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折之間的骨折l特點(diǎn)：特點(diǎn)：1，常見，約，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率，不愈合率1020（剪力較大），壞死率（剪力較大），壞死率2040（血供不良）（血供不良）2021/4/631234解剖概要解剖概要病因與分類病因與分類臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷治療、展望治療、展望2021/4/64anatomy2021/4/65110140，平均，平均127 。140 髖外翻髖外翻110 髖內(nèi)翻髖內(nèi)翻anatomy

2、股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間的夾角股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間的夾角2021/4/66l股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度l正常為正常為1215anatomy2021/4/67認(rèn)識(shí)二個(gè)角認(rèn)識(shí)二個(gè)角頸干角頸干角：股骨頸與股骨干之 間的內(nèi)傾角。正常值：110140 前傾角前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)連線所成夾角。正常值：1215anatomy2021/4/68ward三角三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個(gè)三角形脆弱區(qū)域，在老年人骨質(zhì)疏松時(shí)，該處僅有脂肪填充。股骨距股骨距：位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向松質(zhì)內(nèi)的延伸。是股

3、骨上端偏心性受載的著力點(diǎn)。初級(jí)（主要）壓力骨小梁組初級(jí)（主要）壓力骨小梁組初級(jí)（主要）張力骨小梁組初級(jí)（主要）張力骨小梁組次級(jí)（次要）壓力骨小梁組次級(jí)（次要）壓力骨小梁組次級(jí)（次要）張力骨小梁組次級(jí)（次要）張力骨小梁組大轉(zhuǎn)子骨小梁組大轉(zhuǎn)子骨小梁組ward三角三角股骨距股骨距2021/4/69anatomy2021/4/6102021/4/611股骨距冠狀面掃描股骨距冠狀面掃描ct片片（lt：小轉(zhuǎn)子：小轉(zhuǎn)子c：股骨距：股骨距gt：大轉(zhuǎn)子）：大轉(zhuǎn)子）anatomyx線片示股骨距橫切面線片示股骨距橫切面,其內(nèi)其內(nèi)段致密段致密,外段疏松外段疏松 2021/4/612lsingh和同事認(rèn)為，這些初級(jí)及次

4、級(jí)骨小梁結(jié)構(gòu)的存在與否和同事認(rèn)為，這些初級(jí)及次級(jí)骨小梁結(jié)構(gòu)的存在與否是判斷骨質(zhì)缺乏的標(biāo)準(zhǔn)，他們調(diào)查了是判斷骨質(zhì)缺乏的標(biāo)準(zhǔn)，他們調(diào)查了35例患者的髖部例患者的髖部x線片線片和髂骨活檢的組織切片。從這些評(píng)估里，和髂骨活檢的組織切片。從這些評(píng)估里，singh根據(jù)沒(méi)有骨根據(jù)沒(méi)有骨折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為6個(gè)等級(jí)。個(gè)等級(jí)。級(jí)，級(jí)，級(jí)級(jí)是指所有的是指所有的5組骨小梁結(jié)構(gòu)都存在，組骨小梁結(jié)構(gòu)都存在，級(jí)是指嚴(yán)重的骨質(zhì)丟級(jí)是指嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失，有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級(jí)失，有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級(jí)壓力骨小梁組。以后的研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的

5、失敗與低壓力骨小梁組。以后的研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的失敗與低singh指數(shù)分級(jí)之間有聯(lián)系。指數(shù)分級(jí)之間有聯(lián)系。l骨與關(guān)節(jié)損傷骨與關(guān)節(jié)損傷上有講到其中上有講到其中3級(jí)和級(jí)和4級(jí)之間過(guò)渡很重要，級(jí)之間過(guò)渡很重要，因?yàn)橹饕箯埩切×旱牟贿B續(xù)使得內(nèi)固定的效應(yīng)大為降低，因?yàn)橹饕箯埩切×旱牟贿B續(xù)使得內(nèi)固定的效應(yīng)大為降低，有人用尸體試驗(yàn)并通過(guò)臨床證明：骨的機(jī)械強(qiáng)度在有人用尸體試驗(yàn)并通過(guò)臨床證明：骨的機(jī)械強(qiáng)度在4級(jí)以上級(jí)以上者，內(nèi)固定成功率為者，內(nèi)固定成功率為80%，3級(jí)以下者則為級(jí)以下者則為20%。因此手術(shù)。因此手術(shù)前拍攝質(zhì)量合乎要求的正位前拍攝質(zhì)量合乎要求的正位x片，對(duì)骨小梁的分布進(jìn)行分析，片，對(duì)骨小梁

6、的分布進(jìn)行分析，是有臨床實(shí)際意義的，而且是十分必要的。是有臨床實(shí)際意義的，而且是十分必要的。2021/4/613 股骨近端的機(jī)械強(qiáng)度分級(jí)股骨近端的機(jī)械強(qiáng)度分級(jí)(1）6級(jí)；（級(jí)；（2）5級(jí)；（級(jí)；（3）4級(jí)；（級(jí)；（4）3級(jí)；（級(jí)；（5）2級(jí)（級(jí)（6）1級(jí)級(jí)2021/4/614 anatomy2021/4/615anatomy2021/4/616anatomy2021/4/617小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支 關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成

7、動(dòng)脈環(huán)，是骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來(lái)源主要血液供給來(lái)源， 2/3 4/5anatomy2021/4/6182021/4/619anatomy股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。2021/4/6202021/4/6212021/4/622l頭下型頭下型l經(jīng)頸型經(jīng)頸型l基底型基底型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大2021/4/623l骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度骨折線與

8、雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度l角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。定。2021/4/624l外展型：外展型： pauwels角 30穩(wěn)定穩(wěn)定l中間型：中間型： 30 pauwels角50不穩(wěn)定不穩(wěn)定2021/4/6252021/4/6262021/4/6272021/4/628按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折 l型：完全骨折，型：完全骨折，無(wú)移位無(wú)移位l型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位2021/4/6292021/4/63020

9、21/4/631部分移位及嵌插部分移位及嵌插 股骨頭外展股骨頭外展股骨頸外旋及移位股骨頸外旋及移位2021/4/632完全骨折并完全移位完全骨折并完全移位股骨頸外旋及上移股骨頸外旋及上移關(guān)節(jié)囊及滑囊破壞嚴(yán)重關(guān)節(jié)囊及滑囊破壞嚴(yán)重2021/4/633病史病史：外傷史：外傷史 癥狀與體征：癥狀與體征： 1.畸形：輕度屈髖、屈膝畸形：輕度屈髖、屈膝及外旋畸形及外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部壓痛，軸向疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性。叩擊痛陽(yáng)性。 3.腫脹：多為囊內(nèi)骨折，腫脹：多為囊內(nèi)骨折，故可不明顯故可不明顯2021/4/634癥狀與體征：癥狀與體征： 4.功能障礙：無(wú)移位或嵌插功能障礙：無(wú)移位或

10、嵌插骨折的患者傷后數(shù)天可能仍骨折的患者傷后數(shù)天可能仍能活動(dòng)。能活動(dòng)。 5.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移：患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移：大轉(zhuǎn)子在（大轉(zhuǎn)子在（nelaton線之線之上）；上）；大轉(zhuǎn)子與髂前上棘大轉(zhuǎn)子與髂前上棘間距離縮短。間距離縮短。 2021/4/635bryant三角底邊縮短三角底邊縮短 （平臥位）（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在股骨大轉(zhuǎn)子頂端在nelaton線之上線之上 （側(cè)臥位）（側(cè)臥位）2021/4/636lx片：骨盆正位，髖關(guān)片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位節(jié)正側(cè)位l螺旋螺旋ct三維重建三維重建lmri：隱匿性骨折：隱匿性骨折l懷疑股骨頸骨折，懷疑股骨頸骨折，x線片未線片未見骨折線，應(yīng)按嵌插骨折見骨

11、折線，應(yīng)按嵌插骨折處理，處理，3周后再拍片復(fù)查周后再拍片復(fù)查2021/4/6372021/4/638老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可行走?？尚凶?。x片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)mri：股骨頸線性信號(hào)減弱：股骨頸線性信號(hào)減弱診斷：股骨頸骨折診斷：股骨頸骨折femoral neck fracture 2021/4/639 股骨頸骨折股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度外旋角度4560 90 局部腫脹局部腫脹常無(wú)明顯腫脹常無(wú)明顯腫脹 腫脹明顯腫脹明顯瘀斑瘀斑少見瘀斑少見瘀斑 常見瘀斑常見瘀斑2021/4/640l治療

12、原則：早期無(wú)創(chuàng)傷復(fù)位，合理多釘固定，早治療原則：早期無(wú)創(chuàng)傷復(fù)位，合理多釘固定，早期康復(fù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)只適用于期康復(fù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)只適用于65歲以上，歲以上，garden、骨折且能耐受手術(shù)者。骨折且能耐受手術(shù)者。2021/4/641l牽引或防旋鞋：臥床牽引或防旋鞋：臥床812周，周，3月后扶拐不負(fù)月后扶拐不負(fù)重下地，重下地，6月棄拐行走。月棄拐行走。2021/4/642l骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁x片，片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨增加，需改為手術(shù)治

13、療。因此也有人對(duì)此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動(dòng)較多的老年人。人和活動(dòng)較多的老年人。l保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。積性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。2021/4/643l（一）復(fù)位內(nèi)固定（一）復(fù)位內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒(méi)有：全身情況穩(wěn)定，沒(méi)有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者好的患者l（二）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（二）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：65歲，有慢性歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，疾病，骨質(zhì)條件不佳

14、，股骨頭下型骨折，依從性差的患者依從性差的患者2021/4/644l（1）適應(yīng)癥：適用于所有類型骨折，包）適應(yīng)癥：適用于所有類型骨折，包括無(wú)移位或者有移位者。括無(wú)移位或者有移位者。（2）閉合復(fù)位方法：手法復(fù)位或牽引復(fù)）閉合復(fù)位方法：手法復(fù)位或牽引復(fù)位。目前多采取術(shù)前骨牽引復(fù)位法。位。目前多采取術(shù)前骨牽引復(fù)位法。復(fù)位內(nèi)固定復(fù)位內(nèi)固定2021/4/6451 屈髖及至屈髖及至90，沿股骨干縱軸向上牽引；，沿股骨干縱軸向上牽引；2 內(nèi)旋、外展患肢內(nèi)旋、外展患肢3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復(fù)位后，下肢不外旋骨折復(fù)位后，下肢不外旋手法復(fù)位手法復(fù)位2021/4/646骨

15、牽引復(fù)位骨牽引復(fù)位l骨牽引復(fù)位法骨牽引復(fù)位法：在外展中立位行骨牽引，重量：在外展中立位行骨牽引，重量為身體重量的為身體重量的1/7-1/9，牽引，牽引2-3d后復(fù)查拍片，后復(fù)查拍片，如尚未復(fù)位者調(diào)整牽引重量及方向，應(yīng)在如尚未復(fù)位者調(diào)整牽引重量及方向，應(yīng)在1周周內(nèi)完成復(fù)位。內(nèi)完成復(fù)位。2021/4/647l（3）復(fù)位判斷標(biāo)準(zhǔn)：多）復(fù)位判斷標(biāo)準(zhǔn)：多用用garden對(duì)線指數(shù)判斷對(duì)線指數(shù)判斷復(fù)位。正常正位片上股骨復(fù)位。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈骨小梁呈160交角，側(cè)交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈頸軸線呈180。2021/4/648

16、2021/4/649l在正位片上，在正位片上，160或或180，或側(cè)位片角度或側(cè)位片角度偏差偏差20，為，為不可接受，需不可接受，需再次復(fù)位再次復(fù)位2021/4/650l如果經(jīng)如果經(jīng)2次或次或3次手法復(fù)位后位置仍不滿意，應(yīng)次手法復(fù)位后位置仍不滿意，應(yīng)行手術(shù)切開在直視下復(fù)位，一般采用行手術(shù)切開在直視下復(fù)位，一般采用watson-jones入路，向近端和前側(cè)稍延伸，切開皮膚、入路，向近端和前側(cè)稍延伸，切開皮膚、筋膜，剝離并向前牽開部分股外側(cè)肌，向后牽筋膜，剝離并向前牽開部分股外側(cè)肌，向后牽開臀中小肌，顯露關(guān)節(jié)囊，用骨刀插入前面的開臀中小肌，顯露關(guān)節(jié)囊，用骨刀插入前面的骨折間隙撬撥復(fù)位。如果患者年齡

17、大于骨折間隙撬撥復(fù)位。如果患者年齡大于70歲則歲則行關(guān)節(jié)置換術(shù)。行關(guān)節(jié)置換術(shù)。復(fù)位內(nèi)固定復(fù)位內(nèi)固定2021/4/651復(fù)位內(nèi)固定復(fù)位內(nèi)固定l（1）三刃釘內(nèi)固定：）三刃釘內(nèi)固定：1931年年smith-petersen首創(chuàng)，治療率提高到首創(chuàng)，治療率提高到70-80%。缺點(diǎn)：。缺點(diǎn)：釘體釘體太粗并需用錘子打入，對(duì)骨小梁破壞大，導(dǎo)致太粗并需用錘子打入，對(duì)骨小梁破壞大，導(dǎo)致無(wú)菌壞死無(wú)菌壞死無(wú)加壓作用，導(dǎo)致骨不連。無(wú)加壓作用，導(dǎo)致骨不連。（2）動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定：適用于股骨頸基底）動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定：適用于股骨頸基底部骨折及嚴(yán)重的粉碎性骨折，骨質(zhì)疏松者。部骨折及嚴(yán)重的粉碎性骨折，骨質(zhì)疏松者。2021/4/6

18、522021/4/653復(fù)位內(nèi)固定復(fù)位內(nèi)固定l（3）加壓空心螺紋釘內(nèi)固定：適用于年輕、）加壓空心螺紋釘內(nèi)固定：適用于年輕、松質(zhì)骨密度較高的患者。松質(zhì)骨密度較高的患者。3根空心釘按三角形根空心釘按三角形平行擰入，使骨折面得到均勻加壓。是目前最平行擰入，使骨折面得到均勻加壓。是目前最常用的內(nèi)固定方法。常用的內(nèi)固定方法。2021/4/6542021/4/6552021/4/656l關(guān)于空心釘和關(guān)于空心釘和shs（滑動(dòng)髖螺釘）：（滑動(dòng)髖螺釘）：空心釘：空心釘：手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血少，感染率低，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血少，感染率低，抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度更好?？剐D(zhuǎn)強(qiáng)度更好。 shs：抗屈曲和剪力負(fù)荷好于空心釘，內(nèi)固定失敗抗屈曲和剪力負(fù)荷好于空心釘，內(nèi)固定失敗率更低，減少翻修需要。率更低，減少翻修需要。l兩組死亡率，再手術(shù)率沒(méi)有差別。兩組死亡率，再手術(shù)率沒(méi)有差別。shs并沒(méi)有增加并沒(méi)有增加股骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。股骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。 bhandari m, et al. optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip scre