小兒感染性休克的診治進展

1、2021/3/231休克的分類 目前尚無普遍接受而又明確可行的分類方法。休克病因和臨床癥狀的復雜性決定了其分類的多元性及分類相互交叉重疊性。傳統(tǒng)休克的分類不能適應臨床應用。2021/3/232休克的分類2021/3/233非感染性休克 1、心源性休克:重癥急性心衰,心律失常,先心病,先心病術后,中毒,化療藥物,暴發(fā)性心肌炎 2、低血容量休克:腸炎伴重癥脫水,失血性休克（消化道,顱內或手術部位出血等）、大面積燒傷,小嬰兒高熱伴吐瀉,腎病綜合癥,過度限液利尿等 3、梗阻性休克:各種心內或心外梗阻,如心包填塞,瓣膜狹窄或梗阻,嚴重肺栓塞等2021/3/234非感染性休克 4、血流分布性休克:過敏性休

2、克,神經(jīng)源性休克 5、混合性休克:中暑,胰腺炎,某些中毒,腎上腺危象等 這些休克類型均可經(jīng)腸道細菌毒素移位導致全身感染,發(fā)展為感染性休克,引起細胞組織氧合代謝障礙和臟器功能的損害。2021/3/235感染性休克的分期難治期失代償期代償期2021/3/236休克的臨床表現(xiàn)原發(fā)病的臨床表現(xiàn);組織器官低血流灌注的表現(xiàn):主要皮膚、腦、腎臟及心血管體征（主要是脈搏、心率、血壓等）1、皮膚:面色蒼白或青灰,皮膚花紋、花斑,四肢涼,毛細血管再充盈時間延長2、腦:煩躁或淡漠,反應遲鈍,意識不清或昏迷,驚厥等。3、腎:尿量減少,低于1ml/kg*h。正常1-2ml/kg*h。2021/3/237休克的臨床表現(xiàn)

3、4、脈搏:反應心排血量及血流灌注的重要指標。表現(xiàn)為:脈搏快、弱,隨休克的進展,脈搏逐漸減慢,甚至消失。 5、血壓:早期可表現(xiàn)為血壓正常,中晚期血壓下降,脈壓差變小。 由于組織缺氧可表現(xiàn)為呼吸急促,通氣過度,晚期出現(xiàn)氧飽和度下降。2021/3/238休克的臨床表現(xiàn) 6、多器官功能障礙:心衰,呼衰,甚至ARDS,肺功能障礙,腎功能障礙,DIC,有人把過度通氣和呼吸性堿中毒作為感染性休克早起特有的癥狀,早期僅在血氣分析表現(xiàn)為呼吸性堿中毒,重者表現(xiàn)為明顯的呼吸急促,PaCO2可低于20mmHg,鼻導管吸氧下PaO2可達100mmHg2021/3/239休克的診斷 休克的早期診斷主要依靠臨床觀察和經(jīng)驗判

4、斷。 邊診斷邊治療,臨床醫(yī)師對高危休克病人的思維方式: 1、此病人能否排除休克 2、此病人存在哪些休克的高危因素 3、需進行那些觀察和監(jiān)測措施2021/3/2310休克的診斷 隱匿代償性休克:指休克早起或心肺復蘇治療后,血壓、心率等血流動力學恢復,但胃腸黏膜PH低于正常的休克狀態(tài) 敗血癥綜合癥的概念,存在敗血癥伴臟器低灌注: 1、非心肺疾患所致低氧血癥,PaO260或PaO2/FiO2300 2、急性神志改變,持續(xù)1小時以上 3、置導尿管監(jiān)測尿量1ml/kg*h,持續(xù)12小時以上 4、高乳酸血癥2021/3/2311休克的監(jiān)測 監(jiān)測的內容包括:血流動力學、內環(huán)境、臟器灌注、臟器功能四方面。 1

5、、常規(guī)的監(jiān)測: 心臟搏動情況:心率和心律、脈搏; 呼吸、血壓、脈壓差 毛細血管再充盈時間 至少15-30分鐘測一次,直到病情穩(wěn)定,有監(jiān)護設備的應持續(xù)監(jiān)測,還應有心電、血氧飽和度,尤其在無有效血流動力學監(jiān)測條件時,應經(jīng)常聽心音,觸摸脈搏強弱,測定毛細血管再充盈時間及血壓2021/3/2312休克的監(jiān)測 2、血流動力學監(jiān)測指標n 中心靜脈壓:反應右心前負荷的指標,也是判斷休克時血容量不足及心功能不全的簡單而有效的指標。2021/3/2313休克的監(jiān)測n 肺動脈楔壓:反應在左心前負荷的指標:n 心排血量及外周循環(huán)阻力2021/3/2314休克的監(jiān)測3、血氣分析:休克時代謝性酸中毒的輕重程度與疾病的嚴

6、重程度和預后密切相關,可間接反映組織缺血缺氧的嚴重程度。4、血乳酸,CRP,PCT,肌鈣蛋白,心肌酶譜測定是反映組織缺血,缺氧與器官損傷程度的指標。2021/3/2315休克的監(jiān)測5、尿量監(jiān)測:尿量監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)的重要指標之一,反應休克時腎臟毛細血管的血流灌注,學齡期兒童少于400ml/d,學齡前期少于300ml/d,嬰幼兒少于200ml/d,或少于1ml/kg*h6、其他輔助檢查:血常規(guī),胸部X線,血培養(yǎng),以及CSF,血糖,電解質及各臟器功能檢查指標。2021/3/2316感染性休克的概念一、膿毒癥的定義膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱感染性休克或膿毒

7、性休克2021/3/2317感染性休克的概念 二、全身炎癥反應綜合征（SIRS） 至少出現(xiàn)下列四項標準的兩項,其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異常: 1、中心溫度38.5或36.0 2、心動過速,平均心率同年齡組兩個標準差以上,或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5-4h 2021/3/2318感染性休克的概念 3、或1歲出現(xiàn)心動過緩,平均心率同年齡組值第十百分位以下,或不可解釋的持續(xù)性減緩超過0.5h 4、平均呼吸頻率各年齡組正常值2個標準差以上,或因急性病程需機械通氣 5、白細胞計數(shù)升高或下降,或未成熟嗜中性粒細胞10%2021/3/2319感染性休克的概念 三、感染 存在任何病原體引起的可疑或已證實

8、的感染或與感染高度相關的臨床綜合征 感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或實驗室的陽性結果（如正常無菌液體出現(xiàn)白細胞、內臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、淤斑或紫斑樣皮疹、暴發(fā)型紫癜）2021/3/2320感染性休克的分期n 感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）:臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項1、意識改變 煩躁不安或萎靡,表情淡漠。意識模糊,甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）;2、皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺,皮膚花紋,四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克;2021/3/2321感染性休克的分期3、外周動脈搏動細弱,心率、脈搏增快;4、毛細血管再充盈時間 3秒（除外環(huán)境溫度影響）;5、

9、尿量 1 ml / (kg . h) ;6、代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。2021/3/2322感染性休克的分期n 感染性休克（膿毒性休克）失代償期:代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。 收縮壓 該年齡組第5 百分位或 該年齡組正常值2個標準差。2021/3/2323感染性休克的分期 血壓下降 2021/3/2324感染性休克的臨床分型1、暖休克 為高動力性休克早期,可有意識改變、尿量減少或代酸等,但面色潮紅,四肢溫暖,脈搏無明顯減弱,毛細血管再充盈時間無明顯延長。此期容易漏診,且可很快轉為冷休克。心率快,血壓低,過度通氣,CVP高,心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。2021/3/2325感染

10、性休克的臨床分型2、冷休克 為低動力性休克,皮膚蒼白、花紋,四肢涼,脈搏快、細弱,毛細血管再充盈時間延長,兒科以冷休克為多。2021/3/2326感染性休克的國外定義一、膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結果。二、嚴重膿毒癥 膿毒癥+下列之一:心血管功能障礙,急性呼吸窘迫綜合征,2個或更多其他器官功能障礙。2021/3/2327感染性休克的國外定義三、膿毒性休克 膿毒癥并心血管功能障礙 心血管功能障礙: 1、1h內靜脈輸入等張液體40ml / kg 仍有:血壓下降且該年齡組第5百分位或收縮壓5g / (kg.min) 或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。2021/3

11、/23283、具備下列5條中的2條:1）不可解釋的代謝性酸中毒:堿缺失5mEq/L;2）動脈血乳酸增加:為正常上限2倍以上;3）無尿:尿量 5 s;5）中心和周圍溫差 3。2021/3/2329休克的治療休克治療目標: a、毛細血管再充盈時間2s b、心率、脈搏有力 c、四肢溫暖 d、意識狀態(tài)良好2021/3/2330休克的治療 e、血壓正常 f、尿量超過1ml/kg*h g、中心靜脈壓維持在8-12cmH2O,平均動脈壓為65mmHg,中心靜脈血氧飽和度超過70%,心臟指數(shù)3.3-6.0 L/min*m22021/3/2331感染性休克的治療原則 1、液體復蘇 2、血管活性藥物的運用 3、控

12、制感染 4、維護重要器官功能 5、糾正酸中毒 6、糾正凝血障礙 7、其他治療2021/3/2332感染性休克的治療一、液體復蘇: 充分液體復蘇是逆轉病情,降低病死率最關鍵的措施。需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應放置中心靜脈導管。1、第1小時快速輸液 常用0.9%氯化鈉,首劑20ml / kg,1020min推注。然后根據(jù)體循環(huán)灌注情況（心率、血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間等）評估。若循環(huán)無明顯改善,可再予第2劑、第3劑,每劑均為1020 ml / kg。總量最多可達4060 ml / kg 。2021/3/2333感染性休克的治療 第1 小時輸液既要重視液量不足,又要注意心肺功能（

13、如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加等）。條件允許應監(jiān)測中心靜脈壓。 第1 小時液體復蘇不用含糖液,血糖應控制在正常范圍,若有低血糖可用葡萄糖0.51 g / kg 糾正;當血糖大于200mg/dl時,用胰島素0.05u/(kg.h),稱強化胰島素治療。2021/3/2334感染性休克的治療2、繼續(xù)和維持輸液 由于血液重新分配及毛細血管滲漏等,感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/22/3張液體,可根據(jù)血電解質測定結果進行調整,68 h內輸液速度510 ml / (kg.h)。維持輸液用1/3張液體,24 h內輸液速度24 ml / (kg.

14、h),24 h后根據(jù)情況進行調整。2021/3/2335感染性休克的治療 在保證通氣前提下,根據(jù)血氣分析結果給予碳酸氫鈉,使pH達7.25即可。可適當補充膠體液,如血漿等。一般不輸血,若HCT10g/dl。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài),評估液體量是否恰當,隨時調整輸液方案。2021/3/2336感染性休克的治療二、血管活性藥物 在液體復蘇基礎上休克難以糾正,血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn),可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。提高血壓,增強心肌收縮力,改善血流灌注應用血管活性藥物的主要目的。2021/3/2337感染性休克的治療 多巴胺 5g10g / (kg.min) 持

15、續(xù)靜脈泵注,根據(jù)血壓監(jiān)測調整劑量,最大不宜超過20g / (kg.min); 腎上腺素 0.052g / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注,冷休克有多巴胺抵抗時首選; 去甲腎上腺素 0.050.3g / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注,暖休克時選用2021/3/2338感染性休克的治療多巴胺與多巴酚丁胺一直是兒童休克的重要藥物對多巴胺與多巴酚丁胺治療無反應是,考慮存在多巴胺抵抗?？蛇x擇腎上腺素（冷休克）或去甲腎上腺素（暖休克）。若對腎上腺素無反應則可能有感染相關的對-受體不敏感的情況,稱為兒茶酚胺抵抗性休克,可應用磷酸二酯酶抑制劑如氨力農、米力農氨力農 1-20ug/kg*min米力農 負荷量5

16、0-75ug/kg,標準量 0.5-0.75ug/kg*min2021/3/2339感染性休克的治療 莨菪類藥物 可調節(jié)微循環(huán)紊亂,必要時可考慮應用。主要有阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿; 山莨菪堿（654-2）:1-3mg/kg*次2021/3/2340感染性休克的治療三、控制感染 運用降階梯治療或重拳出擊原則,使用廣譜高效抗生素,主張聯(lián)合用藥。2021/3/2341感染性休克的治療四、糾正酸中毒 休克時絕大多數(shù)有明顯的代謝性酸中毒,代謝性酸中毒可影響組織細胞代謝及器官功能,是反應休克嚴重程度的指標之一,在血氣分析指導下進行糾正酸中毒。 5%NaHCO3（ml）=-BE x W x 0.5 先用計算量的1/2-2/32021/3/2342感染性休克的治療五、維護重要器官功能 維護心腦肺肝腎功能,防止DIC發(fā)生2021/3/2343感染性休克的治療六、糾正凝血障礙: 早期可給予小劑量肝素5-