急性胸痛的識別與救治ppt課件

1、急性胸痛的識別與救治急性胸痛的識別與救治心血管內(nèi)科 曾繁枋2 主要內(nèi)容 p急性胸痛救治時間的重要性p高危胸痛疾病早期甄別與救治p急性胸痛患者基層診療流程3 急性胸痛 p 胸痛是急診常見就診癥狀p 如何快速、準確診斷是難點和重點p 與之相關的致命性疾病包括： 急性冠狀動脈綜合征（ACS） 急性肺栓塞 主動脈夾層 張力性氣胸等等4 急性高危胸痛救治時間的重要性 p 急性心肌梗死 1小時內(nèi)死亡率1.6% 6小時 6%p 主動脈夾層 發(fā)病后48小時內(nèi)每小時死亡率增加1%p 急性肺梗塞 死亡多在早期確診前 明確診斷后極少死亡時間時間 就是就是 生命！生命！5 縮短胸痛救治時間 醫(yī)療系統(tǒng)綠色通道出現(xiàn)癥狀患

2、者相關延遲救治時間院前急救系統(tǒng)運轉時間院內(nèi)綠色通道縮短6 如何縮短救治時間？（以急性心肌梗死為例） 7 胸痛中心的建立 “胸痛中心胸痛中心”是一種新的醫(yī)學模式，通過院內(nèi)多學科及院內(nèi)外急救體系在信是一種新的醫(yī)學模式，通過院內(nèi)多學科及院內(nèi)外急救體系在信息共享基礎上的合作和流程優(yōu)化息共享基礎上的合作和流程優(yōu)化“胸痛中心胸痛中心”建立的目的在于對急性胸痛相關的致命疾病實現(xiàn)快速診斷、準建立的目的在于對急性胸痛相關的致命疾病實現(xiàn)快速診斷、準確分診、及時治療、降低死亡率；優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，改善患者預后確分診、及時治療、降低死亡率；優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，改善患者預后“胸痛中心胸痛中心”的建立可以：顯著降低急性

3、胸痛確診時間，降低的建立可以：顯著降低急性胸痛確診時間，降低STEMI再灌注再灌注治療時間；縮短治療時間；縮短STEMI住院時間；降低住院時間；降低STEMI患者死亡率患者死亡率8 主要內(nèi)容 p急性胸痛救治時間的重要性p高危胸痛疾病早期甄別與救治p急性胸痛患者基層診療流程9 急性胸痛的處理原則 1首先快速排除最危險、最緊急的疾病2對危及生命的胸痛一旦確診，即應納入快速通道3對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件4剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用10 高危胸痛的早期快速甄別 p 急性冠脈綜合征：包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NS

4、TEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 表現(xiàn)：胸骨后壓迫樣疼痛、向肩背部放射、出汗 診斷：心電圖、心肌損傷標志物 治療：再灌注治療、抗栓治療11 院前診斷：根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)盡早 做出診斷 不再給出“診斷標準”(以生物標記物和臨床檢查作為主要診斷標準不適合用于“時間就是生命”的STEMI)，要根據(jù)患者臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)盡快診斷中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.12 院前診斷：根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)盡早 做出診斷 中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.STEMI診斷要點或臨床證據(jù)診斷要點或臨床證據(jù)典型癥狀：

5、胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過通常超過1020min)；體征：觀察一般狀態(tài)，評估心功能(killip分級法)心電圖心電圖(10min之內(nèi)之內(nèi))典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病段弓背向上抬高，伴或不伴病理性理性Q波，波，R波減低波減低血清標志物：首選cTn(最特異、最敏感)，CK-MB超聲心動圖：13 指南提出FMC的概念，強調盡早啟動醫(yī)療干預 FMC( first-medical-contact,首次醫(yī)療接觸)，指醫(yī)務人員到達急救現(xiàn)場或者患者由醫(yī)院接診部門接診 歐美最新更新的STEMI診療指南均強調了FMC到球囊充盈時間 新指

6、南與國際接軌，提出了FMC的概念，強調對STEMI患者應該盡快啟動醫(yī)學干預，這一過程在急救系統(tǒng)就應開始 實際上，影響患者預后的是“總缺血時間”。因此，需要真正地重視患者入院前階段，以求縮短綜合FMC-D或FMC-B時間，這對涵蓋急救系統(tǒng)在內(nèi)的整個醫(yī)療救治體系提出了更高的要求中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.14 縮短FMC至開通梗死相關動脈的時間： FMC(醫(yī)護人員到達現(xiàn)場)基層醫(yī)療機構急救運送同時聯(lián)系可行PCI的醫(yī)院導管室報告患者情況相關醫(yī)務人員進行術前準備直接PCI院院內(nèi)內(nèi)綠綠色色通通道道我院胸痛中心我院胸痛中心 5317146醫(yī)護人員迅速識

7、別醫(yī)護人員迅速識別STEMI： 若判斷患者可及時運送至可行若判斷患者可及時運送至可行PCI的的醫(yī)院，應在急救車運送同時將患者醫(yī)院，應在急救車運送同時將患者情況和心電圖傳送至導管室情況和心電圖傳送至導管室(導管室導管室醫(yī)務人員可做術前準備醫(yī)務人員可做術前準備)，盡可能縮，盡可能縮短短FMC至球囊充盈時間至球囊充盈時間 若判斷患者無法及時運送至可行若判斷患者無法及時運送至可行PCI的醫(yī)院，迅速判斷患者情況，無禁的醫(yī)院，迅速判斷患者情況，無禁忌癥時急救車內(nèi)忌癥時急救車內(nèi)(3h之內(nèi)之內(nèi))行合適的溶行合適的溶栓治療栓治療15 新指南細化侵入治療危險分層，高?；颊弑M早侵入治療 中華心血管病雜志編輯委員會.

8、中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.對侵入性治療策略的推薦推薦等級證據(jù)級別建議對具有至少建議對具有至少1條極高危標準的患者選擇緊急侵入治療策略條極高危標準的患者選擇緊急侵入治療策略（2h）：）：血流動力學不穩(wěn)定或心原性休克藥物治療無效的反復發(fā)作或持續(xù)性胸痛致命性心律失?；蛐呐K驟停心肌梗死合并機械并發(fā)癥急性心力衰竭反復ST-T波動態(tài)改變，尤其是伴隨間歇性ST段抬高IC建議對具有至少建議對具有至少1條高危標準的患者選擇早期侵入策略條高危標準的患者選擇早期侵入策略（140IA建議對具有至少建議對具有至少1條中危標準（或無創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反條中危標準（或無創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復

9、發(fā)作）的患者選擇侵入治療策略（復發(fā)作）的患者選擇侵入治療策略（72h）：）：糖尿病腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF40%或慢性心力衰竭早期心肌梗死后心絞痛PCI史CABG史109GRACE評分80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓30次/分+20分-體溫36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度125 分為級；危險度分層：原始版本評分級或簡化版本評分 0 分為低危，原始版本評分級或簡化版本評分1 分為中危，原始版本評分級為高危；簡化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評為 1

10、 分；1 mmHg0.133 kPa25 急性PE的治療策略 臨床疑診PE高危指南推薦的高危PE的診斷策略直接再灌注治療休克或低血壓指南推薦的非高危PE的診斷策略評估臨床風險PESI或sPESI中危右心室形態(tài)與功能生物標志物中高危中低?？鼓槐O(jiān)測；補救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治療PE確診PESI分級III-IV或sPESI1低危PESI分級I-II或sPESI=0雙陽性單陽性或雙陰性是否PE確診進一步危險分層臨床疑診PE高危指南推薦的高危PE的診斷策略直接再灌注治療休克或低血壓指南推薦的非高危PE的診斷策略評估臨床風險PESI或sPESI中危右心室形態(tài)與功能生物標志物中高危中低?？鼓槐O(jiān)

11、測；補救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治療PE確診PESI分級III-IV或sPESI1低危PESI分級I-II或sPESI=0雙陽性單陽性或雙陰性是否PE確診進一步危險分層26 高危胸痛的早期快速甄別 p 張力性氣胸：常有咳嗽、劇烈運動等誘因 表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難，可能有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀 診斷：聽診、胸片可以確診。 治療：中-大量氣胸立即胸腔穿刺或閉式引流27 主要內(nèi)容 p急性胸痛救治時間的重要性p高危胸痛疾病早期甄別與救治p急性胸痛患者基層診療流程28 中國胸痛中心急性胸痛救治流程圖 29 STEMI的早期心電圖診斷 一、缺血性T波改變二、損傷性ST段改變?nèi)⒓毙該p傷性阻滯30 STEMI的早期心電圖診斷 avRavLavFV1V2V3V4V5急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死31 STEMI再灌注治療流程 32 轉運途中的應急預案 p轉運途中患者出現(xiàn)心律失常（如頻發(fā)室早、多源性室早）等，立即給與5%葡萄糖溶液20ml加胺碘酮注射液150mg靜脈推注（10-15分鐘內(nèi)推完），并同時給與5%葡萄糖溶液250ml加胺碘酮注射液300mg維持靜滴（20滴/分）p轉運途中患者出現(xiàn)室速、室顫、心臟驟停等情況時，立即進行心臟電復律以及心肺復蘇；p轉運途中