幽門肥厚性腸梗阻

1、 幽門肥厚性腸狹窄 定義定義先天性肥厚性幽門狹窄（chps-congenital pyloric stenosis）是最多見的胃異常，也是嬰兒需要外科治療的常見疾病。這種先天性異常主要表現(xiàn)幽門括約肌增生，肥厚的幽門長(zhǎng)2-3cm,厚0.5-1cm,成紡錘狀腫塊，質(zhì)硬；幽門管因而顯著狹窄，甚者僅能通過-根細(xì)的探針，可引起胃出口梗阻。胃的解剖圖胃的解剖圖病因病因v病因至今尚無(wú)定論v1.遺傳因素v2.神經(jīng)功能v3.胃腸激素v4.肌肉功能性肥厚v5.環(huán)境因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v1.嘔吐癥狀出現(xiàn)于生后36周，亦有更早的，極少數(shù)發(fā)生在4個(gè)月之后。嘔吐是主要癥狀，最初僅是回奶，接著為噴射性嘔吐。開始時(shí)偶有嘔吐，

2、隨著梗阻加重，幾乎每次喂奶后都要嘔吐，嘔吐物為黏液或乳汁，在胃內(nèi)潴留時(shí)間較長(zhǎng)則吐出凝乳，不含膽汁。少數(shù)病例由于刺激性胃炎，嘔吐物含有新鮮或變性的血液，有報(bào)道幽門狹窄病例在新生兒高胃酸期中，發(fā)生胃潰瘍的大量嘔血者。未成熟兒的癥狀常不典型，噴射性嘔吐并不顯著。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v由于奶和水?dāng)z入不足，體重起初不增，繼之迅速下降，尿量明顯減少，數(shù)日排便1次，量少且質(zhì)硬，偶有排出棕綠色便，稱為饑餓性糞便。發(fā)病初期嘔吐喪失大量胃酸，可引起堿中毒，呼吸變淺而慢，并可有喉痙攣及手足搐搦等癥狀等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v2.伴發(fā)黃疸間接膽紅素升高為主?？赡苁怯捎诜磸?fù)嘔吐、熱量攝入不足導(dǎo)致肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低下所致

3、。也有認(rèn)為可能是幽門腫塊或擴(kuò)張的胃壓迫膽管引起的肝外梗阻性黃疸。一旦幽門梗阻解除后35天內(nèi)黃疸即消退。朱莎 2016年5月v胃腸蠕動(dòng)波 腹部檢查可見上腹部膨隆，下腹部平坦柔軟。約95%的患兒上腹部可見胃腸蠕動(dòng)波，起自左肋下，向右上腹移動(dòng)，然后消失，有時(shí)候可見兩個(gè)波相繼出現(xiàn)，尤其在奶后明顯看到。有時(shí)輕拍腹壁也可引起胃腸蠕動(dòng)波的出現(xiàn)。早產(chǎn)兒在正常的情況下也可以見到不能作為診斷依據(jù)。v脫水和營(yíng)養(yǎng)不良由于嘔吐進(jìn)行性加重，入量不足常有脫水。初期表現(xiàn)體重不增，以后迅速下降，日漸消瘦，以至于小于出生體重，呈營(yíng)養(yǎng)不良貌。皮下脂肪減少，皮膚松弛干燥，有皺紋，皮膚彈性消失，前期及眼窩凹陷，峽部脂肪消失，呈老人面容

4、。v堿中毒由于長(zhǎng)期的嘔吐，丟失大量的胃酸和鉀離子，以致低氯低鉀性堿中毒。檢查檢查v1.超聲檢查幽門肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)：幽門管長(zhǎng)徑16mm，幽門肌厚度4mm，幽門管直徑14mm，若以上3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)未同時(shí)達(dá)到，僅有一項(xiàng)或兩項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則采用超聲評(píng)分系統(tǒng)。評(píng)分4時(shí)診斷為chps，2時(shí)為陰性，=3分時(shí)建議進(jìn)一步檢查。有人提出將狹窄指數(shù)大于50%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。并可注意觀察幽門管的開閉和食物通過情況，有人發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者幽門管開放正常，稱為非梗阻性幽門肥厚，隨訪觀察腫塊逐漸消失。v2.鋇餐檢查診斷的主要依據(jù)是幽門管腔增長(zhǎng)（1cm）和狹細(xì)（0.2cm）。胃腸透視表現(xiàn)為幽門前區(qū)呈“鳥嘴樣”突出，幽門管細(xì)長(zhǎng)呈“線樣征”。胃

5、竇及胃腔擴(kuò)大，胃內(nèi)充滿內(nèi)容物之光點(diǎn)及液性暗區(qū)回聲，可見胃蠕動(dòng)現(xiàn)象并增強(qiáng)，有時(shí)可見逆蠕動(dòng)波，胃排空延遲等征象。有人隨訪復(fù)查幽門肌切開術(shù)后的病例，這種征象尚見持續(xù)數(shù)天，以后幽門管逐漸變短而寬，也許不能回復(fù)至正常狀態(tài)。在檢查后須經(jīng)胃管吸出鋇劑，并用溫鹽水洗胃，以免嘔吐而發(fā)生吸入性肺炎診斷診斷v依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，見到胃蠕動(dòng)波、捫及幽門腫塊和噴射性嘔吐等三項(xiàng)主要征象，診斷即可確定。其中最可靠的診斷依據(jù)是進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲檢查或鋇餐檢查以幫助明確診斷。治療治療v1.外科治療v v采用幽門肌切開術(shù)是最好的治療方法，療程短，效果好。術(shù)前必須經(jīng)過2448小時(shí)的準(zhǔn)備，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充鉀鹽。營(yíng)養(yǎng)不良者給靜脈營(yíng)

6、養(yǎng)，改善全身情況。術(shù)后嘔吐可能與幽門管水腫及幽門肌切開不完全有關(guān)，故術(shù)前等滲溫鹽水洗胃是必需的。術(shù)后進(jìn)食應(yīng)在翌晨開始為妥，試服糖水1530ml，2小時(shí)后無(wú)嘔吐則給予等量母乳或牛奶，以后逐漸加量，術(shù)后48小時(shí)加至正常量。術(shù)后嘔吐大多是飲食增加太快的結(jié)果，應(yīng)減量后再逐漸增加。v2.內(nèi)科治療喂養(yǎng)飲食療法，每隔23小時(shí)1次飲食，定時(shí)溫鹽水洗胃，每次進(jìn)食前15分鐘服用阿托品類解痙劑。這種療法需要長(zhǎng)期護(hù)理，住院23個(gè)月，很易遭受感染，效果進(jìn)展甚慢且不可靠。目前多不主張采用內(nèi)科治療。注意糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持治療。病例分析病例分析v患兒黎莎之子住院號(hào)（00549522）男2小時(shí)因出生后氣促于2015年12月5日20點(diǎn)由我院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入我科.護(hù)理護(hù)理v護(hù)理問題（1）有體液不足的危險(xiǎn)：與體液丟失過多有關(guān)（2）有誤吸的危險(xiǎn)：與大量的頻繁的嘔吐有關(guān)（術(shù)前）；與全麻術(shù)后，麻醉清醒前吞咽發(fā)射較弱有關(guān)（術(shù)后）。（3）有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口的存在有關(guān)。（4）焦慮：患兒家屬擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。護(hù)理措施護(hù)理措施v術(shù)前的護(hù)理禁食，保持胃腸減壓，減少腹脹及吸入性肺炎的發(fā)生。糾正脫水，保證入量，低血鉀者補(bǔ)氯化鉀時(shí)注意鉀的濃度和速度合理應(yīng)用抗生素v術(shù)后的護(hù)理禁食，持續(xù)胃腸減壓48-72小時(shí)，保持胃管通暢，減壓有效腸外營(yíng)養(yǎng)支持保暖必要時(shí)遵醫(yī)囑給予間斷氧氣吸入認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)準(zhǔn)劑量