小兒疳證的證治

1、小兒疳證的證治赫忠樸赤峰市中蒙醫(yī)院概 述 疳證是由于喂養(yǎng)不當(dāng)，或因多種疾病的影響，使脾胃受損，氣液耗傷而導(dǎo)致全身虛弱贏瘦、面黃發(fā)枯等小兒常見的慢性病證。 本病起病緩慢，病程愈長(zhǎng)，病情亦隨之加重，嚴(yán)重影響小兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，所以前人列為小兒痧、痘、驚、疳四大要證之一。西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 疳證一部分屬“蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良”，是由于缺乏能量和/(或)蛋白質(zhì)所致的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲的嬰幼兒。其臨床特征為體重明顯減輕、皮下指肪減少、皮下水腫，伴 有各種器官的功能紊亂，以能量供應(yīng)不足為主者稱消瘦型，以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主者稱浮腫型。 非洲嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良兒童 非洲嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良兒童 非洲嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良兒童疳的含義 “

2、疳”有二種含義：一為“疳者甘也”，謂其病由于多食肥甘所致；二為“疳者干也”，是泛指全身消瘦，肌膚干癟，氣血津液不足的臨床征象。前者言其病因，后者言其病證。其病變?cè)谄⑽?，故錢乙有“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”的論述。 疳證又稱“疳積”，是虛實(shí)并見的夾雜證候，所以有“積為疳之母，無(wú)積不成疳”以及“疳之為病，皆虛使然”。故疳證不治，可傳余臟，除脾胃病外，他臟亦受影響。疳的命名和分類 疳證的命名和分類問(wèn)題，歷代兒科醫(yī)家命名繁多：1按五臟定名：如肝疳、心疳、脾疳、肺疳、腎疳等。2按病因命名：如熱疳、冷疳、哺乳疳、食疳、蛔疳等。3按病位立名：如外疳、內(nèi)疳、口疳、走馬疳、鼻疳、腦疳、脊疳等。4按病情分類：如

3、疳氣、疳虛、疳極、干疳5按病證取名：如疳瀉、疳痢、疳腫脹、疳渴、疳嗽、丁奚疳等。 現(xiàn)代將本證分為“疳氣”、“疳積”、“干疳”三類。 此外，由于生理上的缺陷，如先天畸形的兔唇、狼咽以及寄生蟲病、肺癆及其因長(zhǎng)期患慢性病而引起的消瘦，均不屬疳證范疇。 病因病理 1飲食失節(jié)，脾胃受損乳幼兒時(shí)期，脾胃運(yùn)化功能薄弱，易生積滯，所以有“乳貴有時(shí)、食貴有節(jié)”的正確喂養(yǎng)方法，也就是必須定質(zhì)、定量和定時(shí)的喂給乳食，才能與脾胃受納運(yùn)化功能相適應(yīng)。若乳食無(wú)度，飲食不節(jié)，壅聚中焦，釀成積滯，損傷脾胃。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，如日久脾胃運(yùn)化失職，水谷精微不能吸收，臟腑百骸失于滋養(yǎng)，漸至形體贏瘦，氣液內(nèi)虧，而成疳證。

4、 2喂養(yǎng)不當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)小兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，有賴于合理的喂養(yǎng)。若因母乳不足，或過(guò)早斷乳，未能及時(shí)給以輔食，由于營(yíng)養(yǎng)量的不足，或不適應(yīng)小兒機(jī)體的需求，導(dǎo)致脾胃生化乏源，從而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，不能濡養(yǎng)臟腑、肌肉、四肢百骸，而形成極度消瘦的疳證。 喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)牧硪辉?，是由于父母過(guò)于溺愛，缺乏一般喂養(yǎng)知識(shí)，如食物品種的單調(diào)，以及隨意妄投具有高營(yíng)養(yǎng)的滋補(bǔ)食品，或養(yǎng)成偏食的不良習(xí)慣，產(chǎn)生厭食、挑食，導(dǎo)致胃不受納，脾失輸運(yùn)，形體日漸消瘦，而發(fā)生疳證。 3其他因素，轉(zhuǎn)化成疳多見為長(zhǎng)期吐瀉或慢性腹瀉，以及病后失調(diào)，傷及脾胃之氣，氣血失養(yǎng)而產(chǎn)生疳證。 綜上所述，疳證的病因雖然有所不同，但其病變部位在于脾胃，所以有“諸疳

5、皆脾胃病”的論點(diǎn)，是符合實(shí)際的。 本病初起，病情尚輕，僅表現(xiàn)脾胃不和、運(yùn)化失健的證候。證治準(zhǔn)繩幼科所謂：“發(fā)作之初，名日疳氣”者即是。如進(jìn)一步脾失健運(yùn)，積滯內(nèi)停，壅滯氣機(jī)，轉(zhuǎn)為“疳積”。病久則脾臟虛損，津液消亡，導(dǎo)致“干疳”。 脾胃失調(diào)雖屬疳證的主要病變因素，但病久氣血虛衰，諸臟失養(yǎng)，必累及其它臟腑。如脾病及肝，肝開竅于目，肝血不足，肝之精氣不能上注于目，可見兩目羞明，白翳遮睛，謂之“眼疳”；脾病及心，心開竅于舌，心火內(nèi)熾，則舌糜爛或生瘡，稱為“舌疳”；脾病及肺，肺氣受損，釀為咳嗽、潮熱，名為“肺疳”；脾病及腎，腎主骨，腎精不足，則骨失所養(yǎng)，久則骨骼畸形，出現(xiàn)“雞胸”、“龜背”、肋骨外翻、脊柱

6、傾斜等“骨疳”；脾病日久，中陽(yáng)失展，氣不化水，水濕泛濫，產(chǎn)生全身浮腫之“疳腫脹”等等。 疳證的病理轉(zhuǎn)歸極為復(fù)雜，特別因久病氣血衰敗，脾氣欲竭之“干疳”患兒，?？砂l(fā)生氣不攝血，血行脈外，而見皮下紫斑出血，甚至陰竭陽(yáng)脫而卒然暴脫。 辨證論治 本證主要證候，均具有長(zhǎng)期形體消瘦，肌肉松弛，面色、皮膚色澤不華，毛發(fā)稀疏；有明顯的脾胃證狀，如大便不正常、厭食和異嗜癥史，以及肚腹膨脹等現(xiàn)象；其它如精神異常、萎靡不振、煩躁不寧、脾氣急躁、揉眉捋眼、咬牙嚼指等動(dòng)作亦頗常見。嚴(yán)重患兒，有老人貌，骨瘦如柴。 本病為一虛實(shí)復(fù)雜的病證，辨明虛實(shí)是立法用藥的根本，首先可以從病程的長(zhǎng)短，以別虛實(shí)，初起大多偏實(shí)，中期虛實(shí)互見

7、，晚期屬虛為主，而在治則上，務(wù)必處處以顧護(hù)脾胃為本。如飲食尚可，則胃氣尚存，預(yù)后良好；如胃氣育然，則預(yù)后不良?！坝形笟鈩t生，無(wú)胃氣則死”，在辨明虛實(shí)的同時(shí)，還應(yīng)注意到這一點(diǎn)。辨證論治1.疳氣 癥狀癥狀：形體略較消瘦，面色萎黃少華，毛發(fā)稍稀，多數(shù)病兒有厭食和食欲不振，精神欠佳，易發(fā)脾氣，大便或溏或秘，舌苔薄或微黃。 證候分析證候分析：此證多由乳食不節(jié)，雜食亂投，饑飽失常，損傷脾胃所引起。脾與胃以膜相連與臟腑褶合，脾主運(yùn)化，以運(yùn)為健，胃主受納，以消為和。若脾胃失健，則飲食水谷不能化生氣血精微以滋養(yǎng)全身，而致形體不充。阻礙氣機(jī)，而致飲食不香。脾虛則可見土虛木旺，情緒激動(dòng)，易發(fā)脾氣。若因胃強(qiáng)脾弱，則見

8、能食易饑，大便不調(diào)，飲食不為所養(yǎng)。 治法和方藥治法和方藥： 治法：和脾健運(yùn)。 方藥：資生健脾丸。方解及臨證加減方解及臨證加減：本方是疳氣初起的常規(guī)用方，可作水劑煎服，也可作丸劑分服。方中主藥黨參益氣；山藥、蓮子肉、山楂健脾；配合白術(shù)、茯苓、苡仁、扁豆、澤瀉，在健脾同時(shí)，并有淡滲利濕之功；另有藿香、砂仁、麥芽，能和胃醒脾，增進(jìn)食欲，有助于飲食精微的攝取。 若腹脹噯氣厭食，舌苔厚膩，見于積重，多取消法，方中去黨參、白術(shù)、山藥，加入雞內(nèi)金粉磨谷消積； 大便溏者，用小量炮姜溫運(yùn)脾陽(yáng)。 對(duì)于能食善饑，啼哭不寧的患兒，去黃連加用胡黃連抑木除煩； 若大便干結(jié)者，加用炒決明子，或蜜水調(diào)服，以潤(rùn)腸通便，亦可用肥

9、兒八珍糕，作糕點(diǎn)吃。2.疳積 癥狀癥狀：疳積為疳之較重者，形體明顯消瘦，肚腹膨脹，甚則青筋暴露，面色萎黃無(wú)華，毛發(fā)稀黃如穗結(jié)，精神不振，或易煩躁激動(dòng)，睡眠不寧，或伴有揉眉挖鼻，咬指磨牙，動(dòng)作異常，食欲減退，或多吃多便 證候分析：證候分析：此證多為疳氣者發(fā)展而成，積滯內(nèi)停，壅滯氣機(jī)，阻滯腸胃，或夾有蟲積，導(dǎo)致脾胃為病，屬于虛實(shí)夾雜的證候。辨別疳之有積無(wú)積，在于腹之滿與不滿，腹?jié)M者多有積滯。虛實(shí)之辨，在于腹之軟與不軟，柔軟者屬脾虛不運(yùn)，為虛；腹不軟而堅(jiān)者，為有積聚，為實(shí)。病久則脾胃虛甚，氣血無(wú)生化之源，故發(fā)黃如穗結(jié)，形瘦而臉黃。胃有伏熱，脾失運(yùn)化，則能食而不充形骸。心肝之火內(nèi)擾，則夜寐不寧，脾氣急

10、躁。積滯停中，絡(luò)脈瘀阻，則腹膨如鼓，青筋暴露。治法和方藥：治法和方藥： 治法：消積理脾。 方藥：疳積散。方解及臨證加減：方解及臨證加減： 方中炙雞內(nèi)金、蒼術(shù)健脾消積，以除腹?jié)M；肉果、香附溫中理氣；合胡黃連以抑木除躁；更有砂仁、神曲、麥芽以和中醒胃。總之，本方具有和脾消積，理氣抑木的作用。 如有并發(fā)癥，見兼證治療 使用消法，如檳榔、三棱、莪術(shù)之類，當(dāng)視全身情況而定，根據(jù)前人“壯者先去其積而后扶胃氣，衰者先扶胃氣而后消之”的治療原則。若過(guò)消則傷中氣，氣陰更竭，過(guò)穩(wěn)則藥輕病重，難收其效，故臨床要善于掌握。 本證亦可用蟾砂散(取大蟾蜍一只，去頭足內(nèi)臟，以砂仁研末，納入腹中，縫口，黃泥封固，炭火煅存性，

11、候冷，研極細(xì)末)，每次服o515克，一日23次。如兼有蟲積，可用肥兒丸，每日23次，每次13克。3.干疳癥狀癥狀：干疳為疳之重候，亦稱“疳極”。其證極度消瘦，面部呈老人貌，皮膚干癟起皺，大肉已脫，皮包骨頭，精神萎靡，啼哭無(wú)力，毛發(fā)千枯，腹凹如舟，杳不思納，大便稀溏或便秘，時(shí)有低熱，口唇干燥，苔光、舌質(zhì)多淡嫩或紅，甚則全身出現(xiàn)紫斑，產(chǎn)生突然暴脫。 證候分析證候分析：此證屬疳之晚期，皆因津液干涸，氣液耗傷而形成，病理為氣陰俱虛，脾胃虛敗，久則延成此證。亦有幼時(shí)缺乳，喂養(yǎng)不當(dāng)或攝食困難，氣血無(wú)以資生，饑則傷脾，久則亦可成為干疳，又稱“哺露疳”，屬于先天后天俱病的證候。因本證已及全身衰竭，氣血兩敗，故

12、可產(chǎn)生皮膚出血或卒然虛脫。 治法和方藥治法和方藥 治法：補(bǔ)益氣血。 方藥：八珍湯。方解及臨證加減：方解及臨證加減：本方由四君子湯、四物湯復(fù)方組成，氣血雙補(bǔ)之劑。方中黨參、熟地為主，甘溫以益氣養(yǎng)血；配以自術(shù)、茯苓以健脾滲濕，鼓舞脾氣，借以攝取精微；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，以生新血；更用川芎活血寓于補(bǔ)藥之中，以冀氣血游溢周身。 若面咣舌淡，脾陽(yáng)偏虛者，去白芍，加炮姜、淡附片溫陽(yáng)助運(yùn)； 若舌干苔紅者，系胃陰不足，加烏梅、石斛合甘草酸甘化陰。此時(shí)脾胃氣陰俱虛，取藥以平和為主，壯陽(yáng)益陰，均不能過(guò)偏，若偏于溫陽(yáng)，可重劫胃陰，偏用養(yǎng)陰則礙脾陽(yáng)。在治療過(guò)程中，首先要顧護(hù)胃氣，若胃氣得蘇，方有生機(jī)。 在食療問(wèn)題上，

13、必須重視胃氣受納功能與食物的質(zhì)量。并且還要掌握胃家“以喜為補(bǔ)”的原則，醫(yī)者要投其所喜，少少與之，誘其食欲，待胃氣蘇醒，考慮食物品種與營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。 對(duì)于周歲以內(nèi)嬰兒，因缺乳引起的，要重視人乳供養(yǎng)，加強(qiáng)必要的營(yíng)養(yǎng)，藥療為輔，囑吮新產(chǎn)乳母血乳兩盅，作用較好?？傊?，干疳一證要重視胃氣，若并發(fā)其它兼證，則在顧護(hù)胃氣的基礎(chǔ)上配合治療 4.兼證出現(xiàn)于疳積后期與干疳階段，常見的有以下幾種： (1)眼疳二日干澀，畏光羞明，甚則眼珠混濁，白膜遮睛。肝開竅于目，脾病及肝，肝陰不足，治療宜側(cè)重于柔肝養(yǎng)肝，取石斛夜光丸、羊肝丸為主，以養(yǎng)肝明日。亦可用雞肝一具(或豬肝30克)，蒼術(shù)9克。煮熟，吃肝和湯，連服12周。 (2)

14、心疳又名“驚疳”。身有發(fā)熱，面赤唇紅，口舌生瘡，甚則糜腐堆積，穢臭難聞，五心煩熱，乃心火內(nèi)熾，治宜清心瀉火，佐以養(yǎng)陰，方選瀉心導(dǎo)赤湯、清熱甘露飲，使心火下降，從小腸而去。 (3)疳腫脹若見小便短少，全身或四肢目胞浮腫，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白。乃脾虛水濕不運(yùn)，泛濫肌膚，稱為疳腫脹。其重在治脾，脾以陽(yáng)為運(yùn)，水濕得陽(yáng)則化，故宜用溫陽(yáng)利水之法。水腫明顯者，五苓散為主，重用桂枝，以溫陽(yáng)化氣，促使膀胱氣化，并可配合五皮飲。浮腫減輕，大便稀者，轉(zhuǎn)以理中法。若水腫明顯，小便清，夜尿多者，此腎氣不固，氣不化水，脾病及腎之候，治用金匱腎氣丸。還可配合烏魚、鯉魚等食養(yǎng)療法。 兼證最嚴(yán)重者，后期常出現(xiàn)由虛致脫，如

15、面色突然咣白，四肢厥冷，不思納谷，呼吸微弱，舌質(zhì)淡嫩少津者，急進(jìn)生脈散、參附湯，或參附龍壯救逆湯，并積極采取綜合措施，進(jìn)行搶救。 關(guān)于疳證的晚期，要重在嚴(yán)密觀察病情。對(duì)極度消瘦、精神萎靡、不思進(jìn)食或有其他合并癥者，最易發(fā)生虛脫，必須警惕。其他療法1.刺四縫 2. 捏脊療法 預(yù)防與護(hù)理 本病的預(yù)防與護(hù)理較治療更為重要，使其發(fā)病率降低，有助于早日康復(fù)： 1.乳幼兒盡可能給予母乳喂養(yǎng) 2.小兒喂養(yǎng)，要定質(zhì)、定量、定時(shí)，增加輔食，要掌握先稀(菜湯、米湯)，后干(奶糕、雞蛋黃)，先素(青菜泥、豆制品)后葷(魚、肉末)，先少后多的原則。3.不要過(guò)早斷乳，斷乳后給予易消化而富有營(yíng)養(yǎng)的食物。 4.經(jīng)常帶小兒到

16、戶外，利用天然條件，呼吸新鮮空氣，多曬陽(yáng)光，增強(qiáng)體質(zhì)。 5文獻(xiàn)選錄諸病源候論小兒雜病諸候大腹丁奚候：“小兒丁奚病者，由哺食過(guò)度，而脾胃尚弱，不能磨消故也。哺食不消，則水谷之精減損，無(wú)以榮其氣血，致肌肉消瘠。其病腹大頸小，黃瘦是也。若久不瘥，則變成谷癥。傷飽，一名哺露，一名丁奚，三種大體相似，輕重立名也”。幼幼集成諸疳證治：“夫疳之為病，亦小兒惡候。十六歲以前，其病為疳；十六歲以上，其病為勞，皆真元怯弱，氣血虛衰之所致也。究其病源，莫不由于脾胃，蓋胃者，水谷之海也。水谷之精氣為榮，悍氣為衛(wèi)，榮衛(wèi)豐盈，灌溉諸臟。為人身充皮毛、肥腠理者，氣也；潤(rùn)皮膚、美顏色者，血也。所以水谷素強(qiáng)者無(wú)病，水谷減少者病，水去谷亡則死矣。凡病疳而形不魁者，氣衰也；色不華者，血弱也。氣衰血弱，知其脾胃必傷。有因幼少乳食，腸胃未堅(jiān)，食物太早，耗傷真氣而成者；有因甘肥肆進(jìn)，飲食過(guò)餐，積滯日久，面黃肌削而成者；有因乳母寒熱不調(diào)，或喜怒房勞之后乳哺而成者。 有二、三歲后，谷肉果菜恣其飲啖，因而停滯中焦，食久成積，積久成疳。復(fù)有因取積