門靜脈高壓癥病人的護理

1、門靜脈高壓癥病人的護理portal hypertension哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院胡占良 韓德恩解剖與生理概要u正常門靜脈壓約1.27-2.35kpa(13-24cmh2o)之間，平均1.76kpa(18cmh2o)左右；肝靜脈壓0.49-0.88kpa(5-9cmh2o)。u門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。u肝是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%-25%。門靜脈特點u位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)）；u與腔靜脈系之間有四個交通支，

2、即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；門靜脈特點u無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。u門靜脈和肝動脈之間關(guān)系密切：當(dāng)門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加。定義與分類u門靜脈壓力超過24cmh2o或2.35kpa時稱門靜脈高壓癥（portal hypertension=ph);u臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀；u門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型門靜脈高壓癥u竇前阻塞-血吸蟲病性肝纖維化u

3、竇型-肝炎后肝硬化u竇后阻塞-肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化u（1）增生的纖維索和再生的肝細胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞，導(dǎo)致門靜脈血流受阻；u（2）位于肝小葉間匯管區(qū)的肝動脈小分支和門靜脈小分支之間的許多動靜脈交通支在肝竇受壓和阻塞時即大量開放，壓力高8-10倍的肝動脈血流直接反注入壓力低的門靜脈小分支；病因u肝前型常見病因是肝外門靜脈血栓形成（臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎、創(chuàng)傷等）、先天性畸形（閉鎖、狹窄或海綿樣變等）和外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。u肝后型常見病因有budd-chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴重右心衰竭等。肝前型門靜脈高壓癥u單純脾靜脈栓塞多繼發(fā)于胰腺炎或

4、腫瘤，此時腸系膜上靜脈和門靜脈壓力正常，左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管，胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著，稱左側(cè)門靜脈高壓癥。u肝功能多正常或輕度損害，預(yù)后較肝內(nèi)型好。budd-chiari綜合征u定義：肝靜脈和/或肝段下腔靜脈阻塞引起的一組癥狀及體征；u肝靜脈流出道阻塞屬肝型竇后門靜脈高壓癥，典型表現(xiàn)為右上腹疼痛、肝腫大和腹水；u肝上下腔靜脈阻塞屬肝后型門靜脈高壓癥，伴有下腔靜脈高壓時，可出現(xiàn)軀干淺靜脈曲張、下肢靜脈曲張和下肢水腫等；病因u在歐美多數(shù)是由于肝靜脈栓塞（真性紅細胞增多癥、抗凝血酶iii缺陷）；u在亞洲或歐美的亞裔人多數(shù)是由于肝上下腔靜脈和肝靜脈的隔膜形成、狹窄、閉鎖；u腫瘤或

5、感染性病變等侵犯或壓迫肝靜脈或肝段下腔靜脈檢查方法u彩色多普勒超聲：肝靜脈和下腔靜脈的通暢情況、血流方向和特征；umriu下腔靜脈和肝靜脈造影：u肝活檢治療方法u抗凝治療與溶栓治療：肝靜脈未完全閉塞者u介入治療：隔膜型u手術(shù)治療：門體分流、切開下腔靜脈直視下根治性清除病灶、肝移植病理生理u脾腫大、脾功能亢進u交通支擴張u腹水u門靜脈高壓性胃病u肝性腦病或門體性腦病交通支擴張u直腸上、下靜脈叢擴張-繼發(fā)性痔；u臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴張-前腹壁靜脈曲張（海蛇頭）；u腹膜后的小靜脈擴張、充血-腹膜后出血；交通支擴張-食管下段、胃底區(qū)u離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，受門靜脈高壓的影響

6、最早、最顯著；u距食管、胃交界處5cm長的遠端食管靜脈主要位于固有層而不是在粘膜下層；u肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎；u堅硬粗糙食物的機械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負等使腹腔內(nèi)壓突然升高；腹水u門靜脈壓力升高使毛細血管床的濾過壓增加，增加靜脈端血管內(nèi)液體外流；u肝硬化蛋白合成力下降，血漿膠體滲透壓下降；u淋巴液生成增加；u中心血流量降低，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多，導(dǎo)致鈉、水潴留；臨床表現(xiàn)u癥狀：（1）脾腫大、脾功能亢進；（2）嘔血或黑便；（3）腹水；（4）非特異性全身癥狀；（5）肝昏迷u體征：（1）脾大；（2）黃疸；（3）腹水；（4）慢性肝病體征如蜘蛛痣、肝

7、掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等；（5）前腹壁靜脈曲張；（6）肝觸診；u化驗檢查：（1）血象；（2）肝功能檢查；（3）凝血像；（4）肝炎系列；（5）afp測定輔助檢查u腹部超聲檢查與多普勒超聲u食管吞鋇x線檢查u腹腔動脈造影u肝靜脈造影外科治療目的u緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血；u消除脾功能亢進及脾腫大；u消除或減輕頑固性腹水；child肝功能分級abc血清膽紅素（umol/l) 小 于3 4 .234.2-51.3 大 于5 1 .3血漿清蛋白(g/l)大 于3 530-35小 于3 0腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性食管胃底曲張靜脈破裂出血u非手術(shù)治療：

8、肝功能儲備child c級的病人。初步處理-輸血、輸液、抗休克； 藥物治療；內(nèi)鏡治療；三腔管壓迫止血；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（tips）u手術(shù)治療：肝功能儲備child a或b級的病人。 根治性方法-肝移植； 姑息性方法-分流術(shù)或斷流術(shù)；藥物治療u垂體后葉素及其衍生物三甘氨酰賴氨酸垂體后葉素（可力新）u-受體阻滯劑-普萘洛爾、納多洛爾、阿替洛爾u生長抑素-奧曲肽和施他寧u血管擴張劑硝酸甘油和5-單硝基異山梨醇酯內(nèi)窺鏡治療-對食管靜脈u硬化劑注射：主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。u套扎法：三腔管壓迫止血u原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲靜脈，以達止血目的；u適應(yīng)證：對血管加壓素或

9、內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人；u構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。三腔管用法u先向兩個氣囊各充氣約150ml,氣囊充盈后應(yīng)是膨脹均勻，彈性良好；將氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石臘油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作吞咽動作，直至管已插入50-60cm，抽得胃內(nèi)容為止。u先向胃氣囊充氣150-200ml后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時予以固定或利用滑車裝置在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。三腔管用法u觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣10

10、0-150ml（壓力10-40mmhg)；u放置三腔管后，應(yīng)抽出胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出；如無鮮血，同時脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，出血已基本控制。u通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人。三腔管壓迫止血注意u病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；u嚴密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息；u一般放置24小時，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12-24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出；u放置時間不宜持續(xù)超過3-5天，每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空10-20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。三腔管的缺點u使80%食

11、管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；u即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。tipssu適應(yīng)征：急性靜脈曲張出血手術(shù)高危病例、急診或長期硬化劑治療失敗病例、胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血病例及難治性腹水病例；u絕對禁忌證：進行性肝功能不全、多囊肝、門靜脈血栓形成和肝上方下腔靜脈梗阻；u相對禁忌征：心力衰竭、凝血病、肝細胞癌和膿毒癥；急診手術(shù)適應(yīng)證u非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；u長期硬化劑治療無效；u胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血，且急診藥物治療無效；u非

12、手術(shù)治療48小時未控制急性出血即認為治療無效；門體分流術(shù)u非選擇性分流：（1）門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)；（2）門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；（3）腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術(shù)；（4）中心性脾-腎靜脈分流術(shù)；u選擇性分流：遠端脾-腎靜脈分流術(shù)u限制性分流：（1）限制性門-腔靜脈分流（側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm）；（2）限制性門-腔靜脈“橋式”分流（橋式人造血管口徑為8-10mm）非選擇性門體分流術(shù)缺點u肝性腦病發(fā)生率高達30%50%，易引起肝衰竭；u破壞第一肝門的結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成困難；u術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高；斷流術(shù)u賁門周圍血管離斷術(shù)u食管橫斷再吻合術(shù)usugiura手術(shù)u根治性食管胃切除術(shù)u食管

13、下段、近端胃切除和脾切除術(shù)斷流術(shù)適應(yīng)證u門靜脈循環(huán)中沒有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈者；u肝功能差（c級）者；u既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人；賁門周圍血管解剖u冠狀靜脈：包括胃支、食管支及高位食管支，“異位”高位食管支。u胃短靜脈：u胃后靜脈：u左膈下靜脈；頑固性腹水的治療u肝移植utips u腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)護理u護理評估u護理診斷/護理問題u急診術(shù)前護理u三腔管的護理u擇期手術(shù)病人的護理u手術(shù)后護理u出院健康指導(dǎo)護理評估-術(shù)前評估u詳細詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長期大量飲酒史；u身體狀況：腹圍大小，有無腹水、下肢水腫；有無肝、脾大和移動

14、性濁音等；有無生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點；有無嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。u心理和社會支持狀況：病人對突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長時間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟支持；病人及家屬對門靜脈高壓癥的治療、預(yù)防再出血的知識的了解程度。護理評估-術(shù)后評估u手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸液、輸血情況；u生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的變化，有無出血和肝性腦病的征象；u體液平衡情況：24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔

15、引流液和尿量是否平衡；u胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；護理診斷/護理問題u恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；u組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)；u體液過多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；u潛在的危險性傷害：與留置三腔管有關(guān)；u潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；u知識缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識；u營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)；預(yù)期目標(biāo)u病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；u病人的體液不足得到改善；u病人的

16、腹水減少，體液平衡能得到維持；u病人肝功能和營養(yǎng)狀況得到改善；u病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識；護理措施u心理護理u預(yù)防上消化道出血u減少腹水形成或積聚u改善營養(yǎng)狀況，保護肝臟u急性出血期的護理u分流術(shù)前準(zhǔn)備u術(shù)后護理預(yù)防再出血u休息與活動：合理休息與適當(dāng)活動，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。u飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。u避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。減少腹水形成或積聚u注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高

17、患肢減輕水腫。u限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500800mg（氯化鈉1.22.0g）內(nèi)，進液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。u測量腹圍和體重：每天測腹圍一次，每周測體重一次；標(biāo)記腹圍測量部位。u按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。改善營養(yǎng)狀況，保護肝臟u加強營養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴重受損者，補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。u糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴重或凝血機能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素k，改善凝血功能；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人

18、體白蛋白等。u保護肝臟：給予肌苷、乙酰輔酶a等保護肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。急性出血期的護理u一般護理；絕對臥床休息、心理護理、口腔護理；u恢復(fù)血容量u止血u嚴密觀察病情u放置三腔管并做好護理u預(yù)防肝性腦病分流術(shù)前準(zhǔn)備u術(shù)前23天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦??；u術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；u脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否腎功能是否正常；術(shù)后護理u觀察病情u保護肝臟u臥位與活動u飲食u觀察和預(yù)防并發(fā)癥護理評價u病人有否發(fā)生上消化道大出血、肝性腦病或靜脈血栓形成等并發(fā)癥；若發(fā)生，能否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。u體液能否維持平衡，是否攝入足夠的液體，生命體征是否穩(wěn)定，有無脫水征，是否保持尿量30ml/h。u腹水程度有無減輕，腹水引起的身體不適有無減輕，腹圍是否縮小。u肝功能和營養(yǎng)狀況是否得到改善，低蛋白血癥是否得到改善或糾正。u病人能否正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識。健康教育u向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動。u禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶