抗菌藥物的合理應(yīng)用講稿

1、12 一、一、抗菌藥物的概述抗菌藥物的概述3（一）什么是抗菌藥物（一）什么是抗菌藥物4l抗菌抗菌藥物藥物是一類能抑制或殺滅引起感染病原菌的特殊藥是一類能抑制或殺滅引起感染病原菌的特殊藥物物，包括各種抗生素、磺胺類、硝基咪唑類、喹諾酮類，包括各種抗生素、磺胺類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學合成藥物。等化學合成藥物。l它們由細菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某它們由細菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，些產(chǎn)物，或用化學半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學全合成。也可化學全合成。5l抗菌藥主要分為十三大類，其中抗菌藥主要分為十三大類，其中內(nèi)

2、酰胺類包括青霉內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的內(nèi)內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類；磺胺類；氯霉素；糖肽類包括萬古霉素和喹諾酮類；磺胺類；氯霉素；糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧；大環(huán)內(nèi)酯類；替考拉寧；大環(huán)內(nèi)酯類；林可霉素和克林霉素；磷霉林可霉素和克林霉素；磷霉素；抗結(jié)核藥物；抗真菌藥物等素；抗結(jié)核藥物；抗真菌藥物等。 6 （二）抗菌藥物的發(fā)展史（二）抗菌藥物的發(fā)展史7抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1929alexander fleming發(fā)現(xiàn)青霉素發(fā)現(xiàn)

3、青霉素1940分離提純青霉素分離提純青霉素g成功，使其成為第一種抗生素應(yīng)用成功，使其成為第一種抗生素應(yīng)用于臨床于臨床1940-50從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制用于臨床的從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制用于臨床的抗生素包括鏈霉素、氯霉素、金霉素、土霉素、紅霉抗生素包括鏈霉素、氯霉素、金霉素、土霉素、紅霉素等素等1953發(fā)現(xiàn)頭孢菌素發(fā)現(xiàn)頭孢菌素c，對青霉素酶穩(wěn)定，對青霉素酶穩(wěn)定860年代年代半合成青霉素迅速發(fā)展半合成青霉素迅速發(fā)展70年代年代頭孢菌素迅速發(fā)展頭孢菌素迅速發(fā)展80年代年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起

4、諾酮類抗菌藥崛起80年代年代后期至后期至90年代年代中后期中后期對細菌耐藥機制研究不斷深入，針對耐藥機制開發(fā)對細菌耐藥機制研究不斷深入，針對耐藥機制開發(fā)新品種，頭孢菌素發(fā)展到第四代，碳青霉烯類，新品種，頭孢菌素發(fā)展到第四代，碳青霉烯類， -內(nèi)酰胺酶抑制劑等，氟喹諾酮類新品種的開發(fā)內(nèi)酰胺酶抑制劑等，氟喹諾酮類新品種的開發(fā)910l使用率使用率高高l選用的起點選用的起點高高l耐藥現(xiàn)象耐藥現(xiàn)象嚴重嚴重l不合理聯(lián)用率不合理聯(lián)用率高高l用藥時間用藥時間長長l細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低低11l這種抗菌藥物濫用造成我國的細菌耐藥性問題尤為突這種抗菌藥物濫用造成我國的細菌耐藥性問題尤為突出。出。

5、l我國臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世我國臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。界首位。l喹諾酮類抗菌藥物進入我國僅喹諾酮類抗菌藥物進入我國僅20多年，可其對大腸桿多年，可其對大腸桿菌的耐藥率已經(jīng)達菌的耐藥率已經(jīng)達60%70%。 12某期刊報告抗菌藥不良反應(yīng)病例某期刊報告抗菌藥不良反應(yīng)病例（共（共17000例）例）藥物藥物不良反應(yīng)病例數(shù)不良反應(yīng)病例數(shù)死亡數(shù)（死亡數(shù)（% %） 過敏性休克數(shù)（過敏性休克數(shù)（% %）青霉素青霉素1091093 3（2.7)2.7)28(25.7)28(25.7)頭孢菌素類頭孢菌素類2762763 (1.1)3 (1.1)31(11.2)31(1

6、1.2)氨基糖苷類氨基糖苷類1321327(5.3)7(5.3)22(16.7)22(16.7)大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類60601(1.6)1(1.6)10(16.7)10(16.7)13藥物藥物不良反應(yīng)病例數(shù)不良反應(yīng)病例數(shù)死亡數(shù)（死亡數(shù)（% %）過敏性休克數(shù)（過敏性休克數(shù)（% %）其它其它( (林可林可) )8282（3636）7(7(均為林可）均為林可）19(19(林可林可18)(52.8)18)(52.8)磺胺類磺胺類37372(5.4)2(5.4)4(10.8)4(10.8)呋喃唑酮呋喃唑酮1731730(0)0(0)1(0.6)1(0.6)甲硝唑甲硝唑1381381(0.7)1(0.7)

7、6(4.3)6(4.3)氟奎諾酮氟奎諾酮80802(1.1)2(1.1)14(7.8)14(7.8)合計合計1187(7%)1187(7%)26(2.1)26(2.1)123(10.4)123(10.4)14l造成我國抗菌藥物濫用的原因有很多，有幾點是我們造成我國抗菌藥物濫用的原因有很多，有幾點是我們應(yīng)該特別關(guān)注的：應(yīng)該特別關(guān)注的： 1、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員如何正確使用抗菌藥物缺、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員如何正確使用抗菌藥物缺乏行政與法律的界定。乏行政與法律的界定。 2、抗菌藥物適應(yīng)癥掌握不嚴，選用廣譜抗菌藥物偏多，、抗菌藥物適應(yīng)癥掌握不嚴，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯(lián)合用藥過多，預防性用藥時間過

8、長。聯(lián)合用藥過多，預防性用藥時間過長。 15 3、不了解抗菌藥物藥代動力學特點，在給藥劑量、途、不了解抗菌藥物藥代動力學特點，在給藥劑量、途徑、間隔時間上存在不規(guī)范使用。徑、間隔時間上存在不規(guī)范使用。 4、有的為追求經(jīng)濟效益和經(jīng)濟利益驅(qū)動而隨便使用抗、有的為追求經(jīng)濟效益和經(jīng)濟利益驅(qū)動而隨便使用抗菌藥物。其中最令人擔心的是專業(yè)知識缺乏，或者說菌藥物。其中最令人擔心的是專業(yè)知識缺乏，或者說“無知無知”。1617種種 類類微微 生生 物物革蘭氏陽性球菌革蘭氏陽性球菌葡萄球菌屬、鏈球菌屬葡萄球菌屬、鏈球菌屬( (包括包括a a、b b、c c、d d群和肺炎鏈球菌群和肺炎鏈球菌) )革蘭氏陰性菌革蘭氏

9、陰性菌腸桿菌科、假單胞菌屬、不動桿菌屬、軍團菌、傷寒沙門腸桿菌科、假單胞菌屬、不動桿菌屬、軍團菌、傷寒沙門菌菌厭厭 氧氧 菌菌擬桿菌、梭狀芽胞桿菌、消化球菌擬桿菌、梭狀芽胞桿菌、消化球菌其他細菌其他細菌單核細胞增生李斯特氏菌，結(jié)核分枝桿菌單核細胞增生李斯特氏菌，結(jié)核分枝桿菌病病 毒毒肝炎病毒、流感病毒、輪狀病毒、單純皰疹病毒、巨細胞肝炎病毒、流感病毒、輪狀病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒病毒真真 菌菌念珠菌、組織孢漿菌、隱球菌、曲菌念珠菌、組織孢漿菌、隱球菌、曲菌其其 他他卡氏肺孢子蟲、弓形體、藍氏賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲卡氏肺孢子蟲、弓形體、藍氏賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲18 厭氧菌厭氧菌 g菌菌 細菌

10、細菌 需氧菌需氧菌 g菌菌 肺炎球菌肺炎球菌草綠色球鏈球菌草綠色球鏈球菌葡萄球菌葡萄球菌腸球菌腸球菌表皮表皮金黃色金黃色溶血性溶血性流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌大腸桿菌大腸桿菌不動桿菌不動桿菌硝酸鹽陰性桿菌硝酸鹽陰性桿菌假單胞菌假單胞菌軍團菌軍團菌卡他布蘭漢菌卡他布蘭漢菌19l細菌的基本結(jié)構(gòu)包括細胞壁、細胞膜、細胞質(zhì)、核質(zhì)及胞細菌的基本結(jié)構(gòu)包括細胞壁、細胞膜、細胞質(zhì)、核質(zhì)及胞質(zhì)顆粒等。質(zhì)顆粒等。l（1）細胞壁細胞壁l細胞壁（細胞壁（cell wall）是細菌最外層的結(jié)構(gòu)，與細胞膜緊密）是細菌最外層的結(jié)構(gòu)，與細胞膜緊密的相連。的相連。20l核蛋白體核蛋白體（ribosom

11、e） 游離存在于胞質(zhì)中的小顆粒，其化游離存在于胞質(zhì)中的小顆粒，其化學成分由學成分由rna（70%）和蛋白質(zhì)（）和蛋白質(zhì)（30%）組成，是細菌合）組成，是細菌合成蛋白的場所。成蛋白的場所。l質(zhì)粒質(zhì)粒 質(zhì)粒存在于細菌的胞質(zhì)中，是染色體以外的遺傳物質(zhì)，質(zhì)粒存在于細菌的胞質(zhì)中，是染色體以外的遺傳物質(zhì)，為環(huán)狀雙螺旋為環(huán)狀雙螺旋dna。 21l質(zhì)粒質(zhì)粒dnadna編碼的基因產(chǎn)物可賦予細菌某些特殊性狀，如耐藥編碼的基因產(chǎn)物可賦予細菌某些特殊性狀，如耐藥性、毒力、致育性等。性、毒力、致育性等。l轉(zhuǎn)移性：質(zhì)?？赏ㄟ^與性菌毛結(jié)合、噬菌體轉(zhuǎn)導及直接整合轉(zhuǎn)移性：質(zhì)?？赏ㄟ^與性菌毛結(jié)合、噬菌體轉(zhuǎn)導及直接整合方式在細菌間

12、及細菌與哺乳動物細菌間轉(zhuǎn)移。方式在細菌間及細菌與哺乳動物細菌間轉(zhuǎn)移。22 正常微生物群包括人體表和體內(nèi)的一切微生物。正常微生物群包括人體表和體內(nèi)的一切微生物。人體皮膚與粘膜表面寄生著千千萬萬不同類型的人體皮膚與粘膜表面寄生著千千萬萬不同類型的細菌。細菌。 微生物細胞的體積相當于一個人的肝臟。微生物細胞的體積相當于一個人的肝臟。 23l總量達總量達1271克，主要為細菌?？?，主要為細菌。l其中眼其中眼1克、克、l鼻鼻10克、克、l口腔口腔20克、克、l上呼吸道上呼吸道20克、克、l陰道陰道20克、克、l皮膚皮膚200克、克、l胃腸道胃腸道1000克?？恕?24l維持人體微生態(tài)平衡，且能阻止和干擾

13、外來微生物在人維持人體微生態(tài)平衡，且能阻止和干擾外來微生物在人體的定植或入侵。體的定植或入侵。l菌群的代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素能激發(fā)宿主防御機制發(fā)育。菌群的代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素能激發(fā)宿主防御機制發(fā)育。l有些正常菌群與致病菌有共同抗原，故可提高宿主對致有些正常菌群與致病菌有共同抗原，故可提高宿主對致病菌的免疫水平。病菌的免疫水平。l正常微生物中的部分菌能在腸內(nèi)合成一些維生素、抗菌正常微生物中的部分菌能在腸內(nèi)合成一些維生素、抗菌物質(zhì)物質(zhì)。25 正常菌群分布與拮抗作用正常菌群分布與拮抗作用定 植 部定 植 部位位主要菌群主要菌群代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物作用對象作用對象皮膚皮膚痤瘡丙酸桿菌痤瘡丙酸桿菌抗菌性脂類抗菌性脂類

14、金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌鼻腔鼻腔表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、類白喉桿菌類白喉桿菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌咽部咽部草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 肺炎鏈球菌、白喉肺炎鏈球菌、白喉桿菌、腦膜炎雙球桿菌、腦膜炎雙球菌菌腸道腸道厭氧菌、大腸桿厭氧菌、大腸桿菌菌脂肪酸、大腸菌脂肪酸、大腸菌素、酸性產(chǎn)物素、酸性產(chǎn)物志賀氏菌、金黃色志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、白色念葡萄球菌、白色念珠菌珠菌26 1定位定位 不同微生物在人體不同部位上定居，同一種不同微生物在人體不同部位上定居，同一種菌在原位是原籍菌，在異位就是外籍菌。菌在原位是原籍菌，在異位就是外籍菌。 細菌在原籍對宿主有利，外

15、籍菌可能有害。如定居腸道細菌在原籍對宿主有利，外籍菌可能有害。如定居腸道的大腸桿菌。的大腸桿菌。272定量定量 定量是指生態(tài)境內(nèi)的總菌數(shù)和各種群的活菌數(shù)。定量是指生態(tài)境內(nèi)的總菌數(shù)和各種群的活菌數(shù)。 如大腸桿菌在腸道內(nèi)一般每克內(nèi)容物中不超過如大腸桿菌在腸道內(nèi)一般每克內(nèi)容物中不超過108，若超，若超過這個界限，即使在原位也可致病。過這個界限，即使在原位也可致病。 281年齡年齡 嬰兒、青少年、壯年和老年人的腸道微生物群存在嬰兒、青少年、壯年和老年人的腸道微生物群存在著有規(guī)律的動態(tài)變化。著有規(guī)律的動態(tài)變化。2生理功能生理功能 在人類的哺乳、斷乳、出牙、換牙、妊娠和分在人類的哺乳、斷乳、出牙、換牙、妊

16、娠和分娩期都有正常微生物群的變化。娩期都有正常微生物群的變化。3宿主與外環(huán)境對正常微生物群的影響宿主與外環(huán)境對正常微生物群的影響 正常微生物群受宿主的生理功能與病理變化的影響，如疫正常微生物群受宿主的生理功能與病理變化的影響，如疫苗、感染、輻射、手術(shù)、慢性病均可導致生態(tài)失調(diào)。苗、感染、輻射、手術(shù)、慢性病均可導致生態(tài)失調(diào)。293031l致病細菌的多樣性致病細菌的多樣性l感染疾病的多態(tài)性感染疾病的多態(tài)性l抗菌藥物的龐雜性抗菌藥物的龐雜性l病人個體的差異性病人個體的差異性l耐藥現(xiàn)象的嚴峻性耐藥現(xiàn)象的嚴峻性32新的耐藥細菌新的耐藥細菌突變突變xx敏感細菌敏感細菌耐藥細菌耐藥細菌耐藥基因轉(zhuǎn)移耐藥基因轉(zhuǎn)移

17、33罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢菌耐藥菌株優(yōu)勢菌接觸抗生素接觸抗生素 xxxxxxxxxx34三代頭三代頭孢菌素孢菌素3天后天后固有耐藥突變株固有耐藥突變株-內(nèi)內(nèi)酰胺酶高產(chǎn)株酰胺酶高產(chǎn)株野生菌株野生菌株-完全敏感完全敏感固有耐藥突變菌株（固有耐藥突變菌株（10-6-10-7）35細菌耐藥最主要的機制是產(chǎn)生細菌耐藥最主要的機制是產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，約占內(nèi)酰胺酶，約占80%80%，其，其他耐藥機制包括：他耐藥機制包括：v 細胞膜通透性改變細胞膜通透性改變v 細胞靶部位改變細胞靶部位改變v 細菌泵出機制的建立細菌泵出機制的建立36l革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌esbls：l克雷伯氏菌克雷伯氏菌l大腸桿菌大腸

18、桿菌l綠膿桿菌綠膿桿菌l腸桿菌屬細菌（產(chǎn)氣陰腸桿菌屬細菌（產(chǎn)氣陰溝腸桿菌）溝腸桿菌）l沙雷氏菌沙雷氏菌l不動桿菌（鮑曼不動桿不動桿菌（鮑曼不動桿菌）菌）l腸球菌腸球菌lmrsavrel耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌（prsp)l耐喹諾酮耐喹諾酮 l淋球菌，大腸桿菌淋球菌，大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌3738mdr-pdr-xdr不斷增加不斷增加multi drug resistantpan drug resistant(泛耐藥泛耐藥)extensive drug resistant(大量大量/廣泛廣泛/大規(guī)模耐藥大規(guī)模耐藥)extreme drug resistant(極端極端/極度耐藥極度

19、耐藥)3940esbls染色體染色體ampc酶酶質(zhì)粒質(zhì)粒ampc酶酶碳青霉碳青霉烯酶酶烯酶酶ssbl ？抗菌藥物相關(guān)抗菌藥物相關(guān)adr:40-70%耐藥細菌迅速增長耐藥細菌迅速增長大量醫(yī)藥資源浪費大量醫(yī)藥資源浪費42四、抗菌藥物合理應(yīng)用四、抗菌藥物合理應(yīng)用431、建立具有一定授權(quán)的多學科合理用藥協(xié)調(diào)實體；、建立具有一定授權(quán)的多學科合理用藥協(xié)調(diào)實體；2、制定臨床用藥指南；、制定臨床用藥指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會；、不同層次的藥物治療委員會；5、在大學設(shè)立藥物治療學課程；、在大學設(shè)立藥物治療學課程；6、強制性醫(yī)學繼續(xù)教育

20、；、強制性醫(yī)學繼續(xù)教育；7、監(jiān)督、審查與反饋機制；、監(jiān)督、審查與反饋機制；8、藥品信息的客觀公正地獲?。?、藥品信息的客觀公正地獲取；9、公眾用藥教育宣傳；、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經(jīng)濟利益的直接關(guān)系；、消除用藥與經(jīng)濟利益的直接關(guān)系；11、適當與強制性法規(guī)；、適當與強制性法規(guī)；12、足夠的政府預算以保證藥品與醫(yī)療服務(wù)的提供。、足夠的政府預算以保證藥品與醫(yī)療服務(wù)的提供。 （一）（一）who who 促進合理用藥的主要措施促進合理用藥的主要措施 44l抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2004(2004）l處方管理辦法處方管理辦法（20072007） l衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌

21、藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知( (2009) 382009) 38號號l衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知動的通知（20112011）l抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法( (征求意見稿征求意見稿) )（20112011）l抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（征求意見稿）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（征求意見稿）l抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第8484號號20122012年年8 8月月1 1日執(zhí)行）日執(zhí)行） 45抗菌藥物

22、臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療各類細菌性感染的治療原則及病原治療 （三）（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則46l抗菌藥物抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥l根據(jù)細菌藥物敏感試驗選擇抗菌藥物根據(jù)細菌藥物敏感試驗選擇抗菌藥物l根據(jù)抗菌藥物特點合理應(yīng)用根據(jù)抗菌藥物特點合理應(yīng)用l根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案治療方案47l費用合理費用合理l用藥方案能

23、產(chǎn)生最佳的臨床療效用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效l盡可能減少或避免不良反應(yīng)盡可能減少或避免不良反應(yīng)l把耐藥性的形成的可能性降到最低把耐藥性的形成的可能性降到最低抗菌藥物抗菌藥物細細 菌菌人人 體體 resistancebactericideinfectionimmunityside effectspharmacokinetics藥師藥師臨床微生物臨床微生物醫(yī)師醫(yī)師49l藥物種類藥物種類l藥物劑量藥物劑量l給藥途徑給藥途徑l給藥次數(shù)給藥次數(shù)l用藥療程用藥療程l聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥融入了新的概念：pk/pd ag/fq qd 病原菌尚未查明的嚴重感染病原菌尚未查明的嚴重感染 單一藥物不能控制的混合感單一

24、藥物不能控制的混合感染染 單一抗菌藥物不能有效控制單一抗菌藥物不能有效控制的的 重癥感染重癥感染 長療程，減緩細菌耐藥性產(chǎn)長療程，減緩細菌耐藥性產(chǎn)生生 由于藥物協(xié)同抗菌作用，劑由于藥物協(xié)同抗菌作用，劑量量 減少減少, ,毒性降低毒性降低 50cmaxmicaucauccmax/ micauc/mictmicpaet1/2t1/2v/ / ftmax51l研究抗菌藥物在人體內(nèi)動態(tài)變化中如何發(fā)揮抗菌作研究抗菌藥物在人體內(nèi)動態(tài)變化中如何發(fā)揮抗菌作用，并用用，并用pkpk與與pdpd參數(shù)綜合描述藥物抗菌特征，以期參數(shù)綜合描述藥物抗菌特征，以期優(yōu)化給藥方案，使抗菌療效極大化、不良反應(yīng)最小優(yōu)化給藥方案，使

25、抗菌療效極大化、不良反應(yīng)最小化、并避免細菌耐藥性出現(xiàn)。化、并避免細菌耐藥性出現(xiàn)。52lpeak mg/l：血清（血漿）高峰濃度，簡稱血峰濃度：血清（血漿）高峰濃度，簡稱血峰濃度 lcmax mg/l：最高血藥濃度：最高血藥濃度ltmax h：給藥后達到最高血藥濃度的時間，簡稱達峰時間：給藥后達到最高血藥濃度的時間，簡稱達峰時間lt1/2 h：藥物的消除半衰期，簡稱半衰期：藥物的消除半衰期，簡稱半衰期lauc mg h/l：藥時曲線下面積：藥時曲線下面積53lmic mg/l：最低抑菌濃度：最低抑菌濃度 mic50, mic90lmbc mg/l：最低殺菌濃度：最低殺菌濃度 mbc50, mbc

26、9054 藥代學藥代學 藥效學藥效學55細菌計數(shù)：細菌清除率細菌計數(shù)：細菌清除率臨床療效：臨床癥狀、體征、臨床療效：臨床癥狀、體征、wbc病死率：病死率：56l 抗菌藥物抗菌藥物 pk/pd pk/pd 分類分類 濃度依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物 時間依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物 57 58濃度依賴性抗菌作用濃度依賴性抗菌作用1 1 藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加2 2 臨床用藥目的：取得抗生素臨床用藥目的：取得抗生素 cmaxcmax/mic 10/mic 103 3 這類藥物包括：氨基苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四這類藥物包括：氨基苷類、喹諾酮類、阿

27、奇霉素、四環(huán)素、萬古霉素。環(huán)素、萬古霉素。591 1 抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗菌藥物濃度維持在細菌菌藥物濃度維持在細菌micmic之上有關(guān)。之上有關(guān)。2 2 臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細菌臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細菌micmic之上一定之上一定時間。時間。3 3 這類藥物包括：這類藥物包括：-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素可霉素60l 內(nèi)科與兒科預防用藥內(nèi)科與兒科預防用藥l 外科手術(shù)預防用藥外科手術(shù)預防用藥61預防特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的預防特定病原菌入侵體內(nèi)

28、引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。在于防止任何細菌入侵，則往往無效。預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。常不能達到目的。患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者發(fā)疾病不能治愈或緩解者( (如免疫缺陷者如免疫缺陷者) )，預防用藥應(yīng)盡，預防用藥應(yīng)盡量不用或少用。量不用或少用。通常不宜常規(guī)預防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻通常不宜常規(guī)預防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中

29、毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。 手術(shù)預防給藥方法手術(shù)預防給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.50.52 2小時內(nèi)小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3 3小時，或失血小時，或失血量大量大(1500 ml)(1500 ml)，可手術(shù)中給予第，可手術(shù)中給予第2 2劑?？咕幬锟偟念A防用劑。抗菌藥物總的預防用藥時間不超過藥時間不超過2424小時，個別情況可延長至小時，個別情況可延長至4848小時。小時。手術(shù)時間較短手術(shù)時間較短(2(2小時小

30、時) )的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔受清潔- -污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為2424小時，必要小時，必要時延長至時延長至4848小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。而定。（2 2）、外科手術(shù)預防用藥）、外科手術(shù)預防用藥63q 腎功能減退患者腎功能減退患者q 肝功能減退患者肝功能減退患者q 老年患者老年患者q 新生兒患者新生兒患者 q 小兒患者小兒患者q 妊娠期妊娠期

31、q 哺乳期患者哺乳期患者64（1 1）腎功能損害時抗菌藥物選用）腎功能損害時抗菌藥物選用可選用，按原治療量或略減量可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素b b、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉青霉素、羧芐西

32、林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、smz+tmp* *避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四環(huán)素類四環(huán)素類* * *、呋喃妥

33、因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用* * *除多西環(huán)素外除多西環(huán)素外65 （2 2）肝功能損害時抗菌藥物的應(yīng)用肝功能損害時抗菌藥物的應(yīng)用藥物藥物對肝臟的作用對肝臟的作用肝病時應(yīng)用肝病時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 自肝膽系統(tǒng)清除減少；自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用，按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒性酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物避免應(yīng)用其酯化物林可類林可類半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用減量慎用氯霉素氯霉素在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用避免使用利福平利福平可致肝毒性，可與膽

34、紅素競爭酶結(jié)合致可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng)避免使用，尤應(yīng)高膽紅血癥高膽紅血癥 避免與異煙肼同用避免與異煙肼同用異煙肼異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用避免使用或慎用兩性兩性b b肝毒性、黃疸肝毒性、黃疸 禁用禁用四環(huán)素四環(huán)素嚴重肝脂肪變性嚴重肝脂肪變性 避免使用避免使用磺胺磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合，肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用避免使用引起高膽紅素血癥引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少 避免使用，或監(jiān)測避免使用，或監(jiān)測 血藥濃度慎用血藥濃度

35、慎用哌拉、阿洛西林哌拉、阿洛西林腎、肝清除，肝病時清除減少腎、肝清除，肝病時清除減少 嚴重肝病時間減量慎用嚴重肝病時間減量慎用頭孢噻肟、噻吩頭孢噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴重肝病清除減少腎、肝清除，嚴重肝病清除減少 嚴重肝病時間減量使用嚴重肝病時間減量使用抗菌藥物抗菌藥物肝功能減退時應(yīng)肝功能減退時應(yīng)用用青霉素青霉素頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢他啶頭孢他啶慶大霉素慶大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星等氨基糖等氨基糖苷類苷類萬古霉素萬古霉素去甲萬古霉去甲萬古霉素素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用按原治療量應(yīng)用哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林

36、美洛西林美洛西林羧芐西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢曲松頭孢曲松頭孢哌酮頭孢哌酮紅霉素紅霉素克林霉素克林霉素甲硝唑甲硝唑氟羅沙星氟羅沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑嚴重肝病時減量嚴重肝病時減量慎用慎用林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 異煙肼異煙肼* *肝病時減量慎用肝病時減量慎用紅霉素酯化紅霉素酯化物物四環(huán)素類四環(huán)素類氯霉素氯霉素利福平利福平兩性霉素兩性霉素b b酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬磺胺藥磺胺藥肝病時避免應(yīng)用肝病時避免應(yīng)用67抗菌藥物抗菌藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生機制發(fā)生機制氯霉素氯霉素灰嬰綜合征灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排肝酶不足，氯霉

37、素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥磺胺藥腦性核黃疸腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類喹諾酮類軟骨損害軟骨損害( (動物動物) )不明不明四環(huán)素類四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類氨基糖苷類腎、耳毒性腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高致血藥濃度升高萬古霉素萬古霉素腎、耳毒性腎、耳毒性同氨基糖苷類同氨基糖苷類磺胺藥及呋磺胺藥及呋喃類喃類溶血性貧

38、血溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脫氫磷酸脫氫酶酶 （3 3）新生兒應(yīng)用可能發(fā)生不良反應(yīng)的抗菌藥物新生兒應(yīng)用可能發(fā)生不良反應(yīng)的抗菌藥物68fda分類分類 抗微生物藥抗微生物藥a. a. 在孕婦中研究證實無危在孕婦中研究證實無危險性險性b. b. 動物中研究無危險性，動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性研究無危險性青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類青霉素類青霉素類內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑酶抑制劑氨曲南氨曲南美羅培南美羅培南厄他培南厄他培南紅霉素紅霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克

39、林霉素磷霉素磷霉素兩性霉素兩性霉素b b特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因c. c. 動物研究顯示毒性，人動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于藥時可能患者的受益大于危險性危險性亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素萬古霉素萬古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺藥磺胺藥/ /甲甲氧芐啶氧芐啶氟喹諾酮類氟喹諾酮類利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平異煙肼異煙肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺d. d. 已證實對人類有危險性，已證實對人類有危險性，但仍可能受益

40、多但仍可能受益多氨基糖苷類氨基糖苷類 四環(huán)素類四環(huán)素類x. x. 對人類致畸，危險性大對人類致畸，危險性大于受益于受益奎寧奎寧 乙硫異煙胺乙硫異煙胺 利巴韋林利巴韋林（4 4）抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用的危險性分類）抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用的危險性分類 69抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療各類細菌性感染的治療原則及病原治療 70l 分級管理：原則與管理辦法分級管理：原則與管理辦法非限制使用非限制使用/ /限制使用限制使用/ /特殊使用特殊使用l 細

41、菌檢測：三級醫(yī)院細菌檢測：三級醫(yī)院/ /二級醫(yī)院二級醫(yī)院l 監(jiān)督管理：制度，管理監(jiān)督管理：制度，管理/ /藥事管理專業(yè)委員會藥事管理專業(yè)委員會71l抗菌藥物使用率低于抗菌藥物使用率低于6060l細菌送檢率超過細菌送檢率超過5050l有指征用藥有指征用藥l注意用藥療程和時間注意用藥療程和時間l結(jié)合不同個體和藥物特點，選擇恰當藥物結(jié)合不同個體和藥物特點，選擇恰當藥物l積極開展治療藥物監(jiān)測積極開展治療藥物監(jiān)測l加強細菌耐藥性監(jiān)測加強細菌耐藥性監(jiān)測l臨床藥學工作深入臨床臨床藥學工作深入臨床72抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的

42、適應(yīng)證和注意事項各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療各類細菌性感染的治療原則及病原治療 7374l - -內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等l氨基糖苷類：氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星等慶大霉素、阿米卡星等l大環(huán)內(nèi)酯類：大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素等紅霉素、阿奇霉素等l糖肽類：糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素等萬古霉素、去甲萬古霉素等l喹諾酮類：喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星等環(huán)丙沙星、左氧沙星等l四環(huán)素類：四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素等四環(huán)素、土霉素等l林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l磺胺類：磺胺類：磺胺嘧啶等磺胺嘧啶等l抗

43、真菌類：抗真菌類：兩性霉素兩性霉素b b、氟康唑等、氟康唑等l氯霉素氯霉素l抗結(jié)核藥物：抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平等異煙肼、利福平等（1 1）抗菌藥物的化學結(jié)構(gòu)分類）抗菌藥物的化學結(jié)構(gòu)分類7576第一、第一、 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類771 1、多數(shù)為時間依賴性抗生素多數(shù)為時間依賴性抗生素2 2、半衰期普遍較短，需多次給藥、半衰期普遍較短，需多次給藥3 3、不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān)、不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān)一、一、 - -內(nèi)酰胺類藥效學特點內(nèi)酰胺類藥效學特點78l 主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素l 耐青霉素酶青霉素，如甲氧

44、西林、苯唑西林耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林l 廣譜青霉素廣譜青霉素 對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林林 對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林如哌拉西林、美洛西林79 抗菌作用特點與注意事項抗菌作用特點與注意事項 青霉素類青霉素類 殺菌、低毒、廣譜、價廉殺菌、低毒、廣譜、價廉 1. 1. 青霉素青霉素g g、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 腸球菌

45、腸球菌 消化鏈球菌等消化鏈球菌等 80目前仍是治療下列疾病的首選藥物：目前仍是治療下列疾病的首選藥物：白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鉤端螺旋體病、流腦、白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等梅毒等811 1、詢問過敏史及做青霉素皮試詢問過敏史及做青霉素皮試2 2、發(fā)生過敏性休克就地搶救、發(fā)生過敏性休克就地搶救3 3、大劑量可引起青霉素腦病、大劑量可引起青霉素腦病4 4、不作鞘內(nèi)注射、不作鞘內(nèi)注射5 5、青霉素鉀鹽不可快速靜注、青霉素鉀鹽不可快速靜注82 三、三、各代頭孢菌素抗菌特征比較各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素頭孢菌素陽性菌陽性菌陰性菌陰性菌第一代第一代+-/+-/+第

46、二代第二代+ +第三代第三代+ +第四代第四代+83（一）第一代頭孢菌素（一）第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐, , 頭孢羥氨芐等頭孢羥氨芐等藥理特點：藥理特點：1.1.對革蘭陽性球菌（除外對革蘭陽性球菌（除外mrsmrs、腸球菌）、腸球菌） 有良好作用，如有良好作用，如mssmss、溶血性鏈球菌、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 2.2.對革蘭陰性桿菌作用差對革蘭陰性桿菌作用差 3.3.頭孢唑林常用于預防手術(shù)切口感染頭孢唑林常用于預防手術(shù)切口感染 4.4.不能透過血腦屏障不能透過血腦屏障 84（二）第二代頭孢菌素（二）第二代頭孢菌素品種：

47、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢孟多、品種：頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢孟多、 頭孢克洛、頭孢丙烯等頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點：藥理特點：1. 1. 對革蘭陽性球菌同第一代對革蘭陽性球菌同第一代 2. 2. 對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代 3. 3. 頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎 4. 4. 用于預防手術(shù)切口感染用于預防手術(shù)切口感染 85（三）第三代頭孢菌素（三）第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、 頭孢克

48、肟等頭孢克肟等藥理特點：藥理特點：1. 1. 對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱 2. 2. 對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作 用強大用強大 3. 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用 4 4. . 對對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 5. 5. 部分透過血腦屏障部分透過血腦屏障 86 （四）第四代頭孢菌素（四）第四代頭孢菌素 品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅 藥理特點：藥理特點：1. 1. 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢菌素抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢

49、菌素 2. 2. 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強 3. 3. 對超廣譜酶對超廣譜酶（esblsesbls）仍不穩(wěn)定）仍不穩(wěn)定 871.1.有過敏史及青霉素過敏性休克史禁用有過敏史及青霉素過敏性休克史禁用2.2.本類藥從腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整劑量本類藥從腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整劑量3.3.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥，用維生素頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥，用維生素k k預防出血預防出血88l 阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸 l 替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸 l 氨芐西林

50、氨芐西林/ /舒巴舒巴坦坦 l 頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 l 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 891 1、青霉素皮試及詢問過敏史、青霉素皮試及詢問過敏史2 2、腎功能不全時應(yīng)調(diào)整用量、腎功能不全時應(yīng)調(diào)整用量3 3、本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒、本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒 哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦也不推薦在兒童患者應(yīng)用三唑巴坦也不推薦在兒童患者應(yīng)用90（五）其他（五）其他內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類頭霉素類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑等品種：頭孢西丁、頭孢美唑等藥理特點：藥理特點：1.1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同 2.2.對腸桿菌科對

51、腸桿菌科esblsesbls株有效株有效 3.3.對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效 4.4.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預防用藥適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預防用藥91碳青霉烯類碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點：藥理特點：1.1.抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強作用厭氧菌均有較強作用 2 2. .對產(chǎn)對產(chǎn)esblsesbls株及持續(xù)高產(chǎn)株及持續(xù)高產(chǎn)ampcampc酶株有效酶株有效適應(yīng)證：適應(yīng)證：1 1、用于重度細菌感染、用于重度細菌感染 2 2、多種耐藥革蘭陰性

52、桿菌感染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染 3 3、需氧和厭氧混合感染、需氧和厭氧混合感染 921 1、不用于治療輕癥感染和預防性用藥、不用于治療輕癥感染和預防性用藥2 2、亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3.3. 本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原 有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者，因此原有癲癇等有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者，因此原有癲癇等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物4.4. 腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退

53、程度減量用藥功能減退程度減量用藥93單環(huán)單環(huán)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類品種：氨曲南品種：氨曲南藥理特點：藥理特點：1.1.對革蘭陰性桿菌的作用強對革蘭陰性桿菌的作用強 2.2.對革蘭陽性球菌無效對革蘭陽性球菌無效 3.3.過敏反應(yīng)少過敏反應(yīng)少 4.4.二重感染少二重感染少9495特點特點l 抑制細菌蛋白合成而殺菌抑制細菌蛋白合成而殺菌l 抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌l 不同品種間部分或完全交叉耐藥不同品種間部分或完全交叉耐藥l 大多經(jīng)腎排泄大多經(jīng)腎排泄l 耳、腎毒性耳、腎毒性96品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品種：慶大霉素、阿米卡星、

54、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、異帕米星、鏈霉素等。依替米星、異帕米星、鏈霉素等。藥理特點：藥理特點：1. 1. 對革蘭陰性桿菌有強大殺菌作用，包括對革蘭陰性桿菌有強大殺菌作用，包括 腸桿菌科及假單胞菌屬腸桿菌科及假單胞菌屬 2. 2. 對葡萄球菌有一定作用，對溶血鏈球菌、對葡萄球菌有一定作用，對溶血鏈球菌、 肺炎鏈球菌作用差肺炎鏈球菌作用差 3 3. .與與-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴 重感染重感染 97注意事項注意事項 l1.1.對氨基糖苷類過敏的患者禁用對氨基糖苷類過敏的患者禁用 l2.2.任何一種氨基糖苷類的品種均具腎毒性、耳毒性任何一種氨基糖苷類的品

55、種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用98l3. 3. 氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。l由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。尿路感染初發(fā)病例的治療。 9

56、9l4.4.腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)其腎功能腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥。減退程度減量給藥。 l5. 5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時，則應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)物。臨床有明確指征需應(yīng)用時，則應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。 l6. 6. 妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。用藥期間停止哺乳。 100第三、喹諾酮類第三、喹諾酮類xnfr1r2cooho101第

57、一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表藥物代表藥物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌譜抗菌譜革蘭陰性革蘭陰性桿菌桿菌革蘭陰性革蘭陰性桿菌為主桿菌為主革蘭陰性革蘭陰性桿菌桿菌革蘭陰性革蘭陰性桿菌桿菌革蘭陽性革蘭陽性球菌球菌革蘭陽性革蘭陽性球菌球菌厭氧菌厭氧菌應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍尿路與腸尿路與腸道感染道感染各系統(tǒng)各系統(tǒng)感染感染各系統(tǒng)各系統(tǒng)感染感染各系統(tǒng)各系統(tǒng)感染感染 （一）（一） 氟喹諾酮類藥物的新分類方法氟喹諾酮類藥物的新分類方法102氟喹諾酮類氟喹諾酮類品種：諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星

58、、品種：諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲 伐沙星、莫西沙伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。星、加替沙星等。藥理特點：藥理特點：1.1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強 2.2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高 3.3.細胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、細胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、 支原體、衣原體等作用良好支原體、衣原體等作用良好 4.4.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少半衰期較長，每日給藥次數(shù)少 103 （二）適應(yīng)證適應(yīng)證

59、l1.1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：泌尿生殖系統(tǒng)感染： 細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮 頸炎。頸炎。 但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃 希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上。希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上。 104l2.2.呼吸道感染：呼吸道感染：l主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。l可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體

60、炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎所致社區(qū)獲得性肺炎。 105l3. 3. 傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選 l4. 4. 志賀菌屬感染志賀菌屬感染l5. 5. 腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧 菌藥物合用菌藥物合用 106l6.6. 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西 林耐藥葡萄球菌感染無效林耐藥葡萄球菌感染無效l7. 7. 部分品種可與其他藥物聯(lián)合