癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療癲癇的定義 癲癇是一組由神經元突然異常放電所引起的短暫大腦機能失調的慢性綜合癥。 癲癇發(fā)作是指不同病因作用于大腦皮層某個或某些部位，致使神經細胞群一次過度或超同步突然短暫放電，并相應地出現(xiàn)一次臨床表現(xiàn)，臨床上把這種每一次的異常表現(xiàn)過程叫一次癲癇發(fā)作 癲癇包括多組疾病和綜合征,是由多種原因引起的一種慢性腦功能障礙性疾病。不論病因如何，均以病程中有反復發(fā)生的大腦神經元過度放電所致的暫時性中樞神經系統(tǒng)功能失常為特征，以肌肉抽搐和(或)意識喪失為其重要表現(xiàn)，另外還可表現(xiàn)為感覺、行為、自主神經(即植物神經)等方面的障礙。具有發(fā)作性、復發(fā)性及通常能自限的特點癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義 一次癲癇發(fā)

2、作持續(xù)30分鐘以上者，或者雖有間歇期，但意識不能恢復，反復頻繁發(fā)作30分鐘以上，就稱癲癇持續(xù)狀態(tài)。若癲癇發(fā)作頻繁，連續(xù)多次不止，但間歇期意識恢復，生命體征正常，則稱連續(xù)性癲癇發(fā)作。癲癇持續(xù)狀態(tài)約占癲癇病人的3-6%，是一種危重病急癥。 由于持續(xù)狀態(tài)期間腦神經元能耗驟增，腦內ph下降，加之全身性缺氧，肌肉強烈而持久性收縮，酸性代謝產物增加，可導致腦缺氧、腦水腫甚至腦疝形成。由于呼吸循環(huán)改變可致缺氧性腦病、昏迷、去大腦皮質綜合征，甚至危及生命。（一）先兆期 約半數(shù)患者有先兆，指在意識喪失前的一瞬間所出現(xiàn)的各種體驗。常見的先兆可為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內臟感覺性

3、的如腹內氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。一般持續(xù)1數(shù)秒鐘。（二）痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發(fā)作期。首先為強直性發(fā)作（強直期），表現(xiàn)突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉向一側或后仰，眼球向上凝視。 呼吸肌強直致呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反應消失。唇、舌或口腔粘膜有咬恕汲中20秒鐘，進入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。此期，自動呼吸恢復，面、唇紫紺逐漸減輕，口腔內分泌物增多，口吹白沫或血沫。還可伴尿失禁、全身大汗。持續(xù)約一分鐘。（三）昏睡期

4、： 抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、拒抗、躁動不安。醒后除先兆外，對發(fā)作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。癲癇的診斷 (1)準確的病史和體征。 (2)腦電圖。原則上講發(fā)作期腦電圖是最有價值的一項輔助檢查。不論任何一種癲癇，在發(fā)作時均伴有腦部的癇性放電 (3)影像學及實驗室檢查。 癲癇的診斷 (4)抗癲癇藥物的效應。一般情況下，只要臨床診斷是正確的，選擇的藥物是準確的，使用的量是合適的，服用的方法是合理的，都會收到滿意的效果，所以從一定的意義上講，藥物的效果也是判定診斷正確與否的一個重要方面。 癲癇鑒別診斷： 癔病

5、：臨床癥狀與癲癇有許多相似之處，但癔病性抽搐發(fā)作時意識清楚或朦朧，發(fā)作形式多變，往往有號哭或喊叫，面色潮紅，瞳孔正常，一般無自傷、失禁，每次發(fā)作持續(xù)時間較長，發(fā)作多與精神因素有關。 暈厥：發(fā)作時以意識障礙為主癥，很少在臥位尤其在睡眠中發(fā)作，發(fā)作過程較緩慢，在意識喪失前常有頭昏、眼前發(fā)黑、腹部不適及心慌等癥狀，暈厥時常有面色蒼白、血壓降低。意識喪失時很少伴抽搐，平臥后意識很快恢復。 暫時性腦缺血發(fā)作（tia）：呈發(fā)作性的局限性抽搐、肢體癱瘓、意識障礙或猝倒，應與部分性癲癇及失神發(fā)作相鑒別。tia通常發(fā)病年齡較大，常有高血壓、動脈硬化、血脂增高等心血管性疾病，腦電圖多無癇性發(fā)作波 發(fā)作性低血糖：可

6、見意識障礙、精神癥狀，極似復雜部分性發(fā)作。但發(fā)作多在清晨，持續(xù)時間較長，發(fā)作時血糖降低，腦電圖呈彌漫性慢波，口服或靜注葡萄糖可迅速緩解。腦電圖在癲癇診斷方面的作用 在癲癇的輔助診斷方法中，腦電圖是最重要、最有價值和最方便的手段之一，除臨床表現(xiàn)外，腦電圖能夠在發(fā)作及發(fā)作間歇期查獲異常的腦生物電現(xiàn)象，若能重復檢查并予以適當?shù)恼T發(fā)試驗，其陽性率可達到90以上，起決定性作用。腦電圖癲癇波： 臨床上將棘波、尖(銳)波、棘-慢波，尖-慢波、多棘-慢波、多棘波、慢棘-慢波統(tǒng)稱為癇性波或癇性放電。 癲癇大發(fā)作時的腦電圖特點 在強直期之前可有散在棘波、慢波及不典型棘慢綜合波。 強直期腦電圖表現(xiàn)為2030c/s棘

7、節(jié)律，其波幅逐漸升高，頻率逐漸減慢，此期約20秒鐘。 陣攣期，此期腦電圖顯示棘波，間以慢波。兩者交替出現(xiàn)，隨著肌肉抽搐間隔時間延長，棘波的頻率變慢，逐漸變?yōu)榧獠?，而慢波逐漸增多，約持續(xù)40秒鐘，轉入衰竭期。病人停止抽搐后，上述異常放電消失 昏睡期，腦電圖出現(xiàn)中等波幅活動。隨著意識的恢復，慢波的頻率逐漸增大，并過渡為活動，最后恢復至發(fā)作前的波形。全身強直-陣攣性發(fā)作期的治療 首先應將患者置于安全處，解開衣扣，保持呼吸道通暢。 若患者張口狀態(tài)下，可在上下白齒間墊于軟物（纏紗布的壓舌板或卷成細條狀的衣角或手帕等），以防舌咬傷，切勿強力撬開。 抽搐時輕按四肢以防誤傷及脫臼，抽搐停止后讓患者頭轉向一側，

8、以利口腔分泌物流出，防止吸入肺內致窒息或肺炎。 抽搐停止后患者意識未恢復前應加強監(jiān)護，以防自傷、誤傷、傷人、毀物等。全身強直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的治療（1）迅速控制抽搐： 安定是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)（se）的首選藥物。約90se病人有效，33和80病人分別于靜脈注射后3和5min內抽搐停止。血濃度于靜脈注射12min后達高峰，20min后減半，靜脈注射速度為15mg/min。首次劑量，成人不超過20mg/次。 由于此藥很快分布于身體各器官和組織而血濃度迅速下降，故一般于1020min后抽搐復現(xiàn)，必要時1520min后可重復一劑； 在首次用藥后將安定2040mg加入10%葡萄糖液250-500ml中

9、緩慢靜滴，1020mg/h，視發(fā)作情況控制滴注速度和劑量，24小時總劑量不超過120mg。 安定靜脈維持時間應至患者清醒以后，待患者能口服抗癲癇藥物后考慮停止靜脈維持，以免病情反復。 安定靜脈維持期間，注意安定對呼吸的抑制作用，防止窒息。 安定靜脈維持期間，會引起呼吸道分泌物大量增加及血壓降低。 安定肌內注射吸收慢，血濃度于1h后才達高峰，且較靜注者低，故肌注不適用于se。有青光眼者忌用。 當用安定、苯妥英鈉和巴比妥類藥物仍不能控制其發(fā)作時，在抗抽搐藥物中應考慮用利多卡因。 利 多 卡 因 靜 脈 注 射 可 用 2 4 m g /（ k g 次 ） ， 其 速 度 不 應 超 過 2 5 50mg/min，其作用僅能維持2030min，故應以310mg/（kgh）連續(xù)靜滴13天后漸減量。治療期間應監(jiān)測血壓和心電圖。（2）減輕腦水腫： 癲癇發(fā)作是神經系統(tǒng)神經元同步或幾乎同步的過度放電，當神經元水腫時就利于放電和癲癇發(fā)作。抽搐發(fā)作時常伴腦