第三章患者安全

1、二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）第三章 患者安全實施細則23目 錄第三章 患者安全2一、確立查對制度，識別患者身份3二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟5三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤6四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求7五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全8六、臨床“危急值”報告制度9七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生10八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生11九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件12 十、患者參與醫(yī)療安全 13第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評價要點備注3.1.1對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)保卡

2、、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。財務 門診3.1.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【C】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施。【B】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！続】符合“B”，并1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產房、手術室）可使用條碼管理。3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患

3、者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，

4、識別“患者身份”?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。醫(yī)務3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、【C】1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有

5、明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【B】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患

6、者等。護理3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！綜】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合“C”，并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改

7、進有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評價要點備注3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。醫(yī)務3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】1.有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的囑或處方?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

8、【A】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率95%。3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！綜】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達口頭醫(yī)囑應及時補記。3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！綛】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程”。2.各科室對

9、本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！続】符合“B”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。醫(yī)務 門診3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息

10、，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評價要點備注3.3.1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。醫(yī)務3.3.1.

11、1有手術患者術前準備的相關管理制度?！綜】1.有手術患者術前準備的相關管理制度。2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度?！綛】符合“C”，并1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。2.術前準備制度落實，執(zhí)行率95%。3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.3.2有手術部位識別標示制度與工作流程。3.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程?！綜】1.有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、

12、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。3.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程?！綛】符合“C”，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率95%。3.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。醫(yī)務3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）【C】1.有手術安全核查與手術風險評

13、估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用

14、藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整。【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率95%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評價要點備注3.4.1按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管

15、措施。疾控3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性70%?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性95%。3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗

16、手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.洗手正確率90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評價要點備注3.5.1高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。藥劑3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射

17、性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！綜】1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關規(guī)定。3.相關員工知曉管理要求，并遵循?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率95%。3.5.1.

18、2對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”?！綜】1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率90%。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率95%。3.5.

19、2處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認?！綜】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5.正確執(zhí)行核對程序90%?！綛】符合“C”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告

20、并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序95%。六、臨床“危急值”報告制度評審標準評價要點備注3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。醫(yī)務3.6.1.1根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C

21、”，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【A】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【C】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡

22、及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標準評價要點備注3.7.1評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。醫(yī)務 護理3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！綜】1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒

23、安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。【B】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率90%?！続】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率95%。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程?！綜】有患者

24、跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程?！綛】符合“C”，并1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率90%。2.采取措施的監(jiān)測結果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率80%?！続】符合“B”，并1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率95%。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標準評價要點備注3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。護理3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。【C】1

25、.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率90%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施?！続】符合“B”，并1.持續(xù)改進有成效。2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率95%。3.8.2實施預防壓瘡的有效護理措施。3.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施?！綜】1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評價

26、要點備注3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。醫(yī)務 護理3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告10件?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%?！続】符合“B”，并1.建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據庫。2.每百張開放床位年報告20件。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網上報告工作。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（）【C】1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定?！綛】符合“C”，