LEEP診治宮頸上皮內(nèi)瘤變64例分析

1、LEEP診治宮頸上皮內(nèi)瘤變64例分析 作者：燕筠，何麗萍，祝芬娟，任慕蘭【摘要】 目的：探討宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)在宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）診斷和治療中的作用。方法：回顧性分析我院自2007年1月2008年3月64例因CIN行宮頸LEEP患者的臨床資料,對比研究宮頸LEEP和術(shù)前陰道鏡下多點活檢的病理檢查結(jié)果。結(jié)果：宮頸LEEP和術(shù)前陰道鏡下多點活檢病理檢查結(jié)果完全符合22例,符合率34.4%;不符合的42例中，宮頸LEEP較陰道鏡下多點活檢升級者9例（占14.1%），降級者33例（占51.6%）。宮頸LEEP的主要并發(fā)癥為出血。結(jié)論：LEEP是診治CIN安全、有效的方法,并發(fā)癥少,治愈率

2、高。 【關(guān)鍵詞】 宮頸上皮內(nèi)瘤變； 宮頸環(huán)形電切術(shù)； 陰道鏡下多點活檢； 并發(fā)癥 子宮頸病變是女性最常見的疾患之一，其最嚴重的情況是宮頸癌，是惟一可以早期發(fā)現(xiàn)早期治療并能治愈的婦科最常見的惡性腫瘤。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸浸潤癌演變發(fā)展過程中的癌前期病變階段,從CIN發(fā)展為宮頸癌約需810年,早期檢查可使CIN的檢出率大為提高，積極處理CIN可以阻斷病程，預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是近年發(fā)展起來的一種新技術(shù)，該方法采用低電

3、壓、高電流以及細小的環(huán)型電刀切除宮頸病變，具有手術(shù)快捷、疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快、副作用小、費用少、同時有診斷和治療雙重作用的優(yōu)點，在臨床上得到大力推廣。作者對2007年1月2008年3月64例在我院行LEEP的CIN患者的臨床資料進行回顧性分析。 1 資料與方法 1.1 一般資料 64例CIN患者，年齡2558歲,平均41歲,其中3040歲者25例（39.1%）,40歲者30例（46.9%），30歲者9例（14.1%）。全部有性伴侶,有妊娠分娩史者60例。 1.2 臨床癥狀 性交后出血23例（35.9%）,白帶增多28例（43.8%）,不規(guī)則陰道出血5例（7.8%）,10例無癥狀（15.6%）。

4、有宮頸糜爛病史者56例（87.5%）。 1.3 方法 1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）患者月經(jīng)干凈后37 d；（2）術(shù)前24 h禁性生活；（3）常規(guī)白帶檢查無生殖道急性炎癥。 1.3.2 手術(shù)方法 采用美國華萊士公司生產(chǎn)的婦科專用高頻電療刀(QUANTUM 2000型)，電切輸出功率為50 W,電凝輸出功率為4050 W。常用的電圈尺寸為15 mm×5 mm、10 mm×10 mm和10 mm×7 mm。 碘試驗顯示病變區(qū)域，碘伏充分消毒宮頸，從宮頸的任意一點切入,旋轉(zhuǎn)360°后將錐形標(biāo)本完整切除。CIN及其它良性病變,錐頂深度為1.5 cm,范圍超出碘染區(qū)

5、外側(cè)1 mm；CIN錐切深度為1.52.0 cm,范圍超出碘染區(qū)外側(cè)約3 mm；CIN 錐頂深度為2.02.5 cm,如病變范圍不大,則從碘染區(qū)外側(cè)35 mm 進出電圈,盡量保持錐切標(biāo)本的完整性，如病變范圍超出電圈尺寸,則多次補切直至將病灶切凈，按補切標(biāo)本的前后順序仔細標(biāo)記后分送病檢。標(biāo)本離體后,宮頸錐切創(chuàng)面用6 mm止血熱凝棒止血。這樣可在止血的同時繼續(xù)破壞局部宮頸組織。術(shù)后陰道內(nèi)填塞碘伏紗布12塊，24 h后取出。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，陰道塞用保婦康栓。 1.3.3 觀察分析 （1）術(shù)后1、2周及1、2個月門診復(fù)診,觀察陰道分泌物、陰道出血及宮頸修復(fù)情況。（2）將宮頸LEEP和同一患者術(shù)前

6、陰道鏡下多點活檢的病理檢查結(jié)果進行對比分析。 2 結(jié) 果 2.1 術(shù)后隨訪 術(shù)后1周11例有少量陰道出血；多數(shù)患者于術(shù)后710 d開始創(chuàng)面滲液，為黃水或淡血水，無臭味,持續(xù)710 d；6例于術(shù)后1014 d出血量相當(dāng)于月經(jīng)量,來院復(fù)診,傷口創(chuàng)面有散在出血點,用球形電極止血成功；1例患者術(shù)后反復(fù)3次較多陰道流血，住院治療后流血漸止。術(shù)后68周,52例（81.3）患者宮頸完全修復(fù),外觀光滑,色澤正常，頸口無變形,恢復(fù)自然狀態(tài),12例（18.8）患者出現(xiàn)頸管內(nèi)膜增生外翻，無一例發(fā)生宮頸管粘連感染等并發(fā)癥。 2.2 宮頸LEEP與術(shù)前陰道鏡下多點活檢病理檢查結(jié)果比較 完全符合22例（占34.4%）；不

7、符合42例（占65.6%），其中宮頸LEEP較陰道鏡下多點活檢病理檢查結(jié)果升級者9例（占14.1%），降級者33例（占51.6%）。1例陰道鏡下多點活檢病理檢查結(jié)果為CIN,LEEP標(biāo)本病理檢查結(jié)果為早期浸潤癌。陰道鏡下多點活檢與LEEP標(biāo)本病理檢查結(jié)果的對比情況見表1。表1 陰道鏡下活檢與LEEP標(biāo)本病理 3 討 論 3.1 LEEP診斷治療CIN的價值 從本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)觀察，陰道鏡下活檢取材仍然有局限性，CIN為多中心病變，如陰道鏡檢查圖像不滿意或病變局限在頸管內(nèi)，僅靠陰道鏡下活檢進行診斷可能造成CIN的誤診、漏診，甚至可能遺漏浸潤癌，本組1例活檢病理檢查為CIN，LEEP后病理檢查為早期

8、浸潤癌就是一個例子。LEEP既可明確宮頸病變的程度，又為下一步治療提供依據(jù)，可以切除整個宮頸移行帶區(qū)及部分宮頸管，取得較完整的標(biāo)本，而且操作時電刀與宮頸組織標(biāo)本接觸的時間短，可減少電流對標(biāo)本組織的損傷，大大減少對標(biāo)本邊緣的影響1，使病理檢查結(jié)果更準(zhǔn)確可靠。目前有許多關(guān)于LEEP用于CIN診斷及治療的報告，成功率為91%98%1，LEEP已被公認為治療CIN的最理想方法。 隨著CIN發(fā)病率的逐年升高，CIN的治療顯得尤為重要，宮頸病變的規(guī)范化治療方案已在工作中得到實施：CIN可局部物理治療或者隨訪，CIN行物理治療或者LEEP，CIN行LEEP治療或者子宮切除。本組統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，CINLEEP后

9、病理檢查結(jié)果較陰道鏡下活檢升級者占22.2（4/18），其升高級別全為CIN。作者認為，CIN級別較低者有較高的自然轉(zhuǎn)歸率，不少病人可以完全自愈。如病變?yōu)榫衷钚裕顧z本身亦可完全清除病灶，在臨床治療中，可進行規(guī)范化的隨訪，無需治療；如同時合并有高危性人乳頭瘤病毒（HPV）感染、宮頸糜爛導(dǎo)致接觸性出血等，則需物理治療。CIN術(shù)后病理檢查結(jié)果較陰道鏡下活檢升級者占18.5（5/27），其中1例為早期浸潤癌，因此對這類患者應(yīng)予重視，僅靠陰道鏡下活檢，有漏診高級別病變的可能，除外高危性HPV陰性、陰道鏡檢滿意、有隨訪條件者外，其余建議選擇LEEP進一步診斷和治療。CIN的治療應(yīng)遵循個體化的原則，根據(jù)病

10、變范圍、年齡、生育要求、生活質(zhì)量需要、隨訪條件及醫(yī)生的經(jīng)驗綜合考慮。從本組統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，CIN者LEEP后升級者為0，因此子宮切除術(shù)不是CIN治療的必須方法。但如患者年齡較大，高危HPV陽性，無生育要求及隨訪條件的，仍然建議行全子宮切除術(shù)。 3.2 LEEP的常見并發(fā)癥及其預(yù)防 LEEP的常見并發(fā)癥為出血、感染、頸管粘連及宮頸管狹窄。術(shù)中發(fā)生出血可通過電凝止血,且最好用點狀電凝而不提倡完全燒灼錐切創(chuàng)面,以免造成大片脫痂時的大出血和日后宮頸狹窄。我院曾有1例患者術(shù)后1個月內(nèi)反復(fù)3次較多陰道流血，住院經(jīng)頸管灼燒、抗炎、止血劑治療后流血漸止，其出血原因可能與頸管切除太深及感染有關(guān)。術(shù)中電凝范圍越大,血

11、性分泌物持續(xù)時間越長；若術(shù)中無出血,一般術(shù)后僅有極少的陰道分泌物。子宮頸管狹窄與患者年齡（45歲）和錐切深度（18 mm）有關(guān)2，絕經(jīng)后宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上移容易發(fā)生子宮頸管狹窄；術(shù)后感染和出血時間過長也是造成狹窄的原因。故電凝時間不宜過長,否則凝固壞死組織增多,會增加感染機會和術(shù)后陰道排液量。術(shù)前排除和治療陰道、宮頸感染，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，控制手術(shù)范圍和深度是預(yù)防子宮頸管狹窄的有效措施。 3.3 LEEP后的妊娠問題 生育前能否行LEEP仍然是臨床醫(yī)師關(guān)注的話題。目前認為生育前行LEEP操作基本不影響受孕和術(shù)后妊娠的結(jié)局3。但亦有學(xué)者認為CIN治療可產(chǎn)生對妊娠結(jié)局不利的影響,包括早產(chǎn)、生產(chǎn)低出生

12、體重兒、宮頸機能不全和宮頸狹窄。有研究表明錐切深度可能與妊娠的不良結(jié)局有關(guān)4。故有生育要求的患者在進行LEEP前仍需慎重考慮,有宮頸LEEP史的孕婦需加強妊娠期間的監(jiān)測5。未生育的年輕婦女盡量不做宮頸錐切術(shù),如確因病情需要，宮頸部分切除也不應(yīng)過深。本研究中有4例患者未生育，至今尚未妊娠。目前對手術(shù)的觀點不同，應(yīng)加強對這類病人的隨訪。隨著HPV感染人群的不斷上升，患者的數(shù)量也在增加，因此關(guān)注LEEP后患者的妊娠問題很重要。 脫落細胞檢查、陰道鏡、LEEP是目前診治宮頸疾病較完善的階梯式手段，隨著宮頸LEEP技術(shù)的日臻完善，宮頸疾病將在CIN階段得到診斷和治療，從而大大減少宮頸癌的發(fā)病率，提高人們

13、的生活質(zhì)量，因此，LEEP在治療宮頸疾病中具有舉足輕重的臨床價值?！緟⒖嘉墨I】 1樊慶泊,TAY S K,沈鏗.子宮頸環(huán)切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變治療中的價值J.中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36（5）:271274.2錢德英，岑堅敏，黃志宏，等.子宮頸電環(huán)切斷術(shù)對203例宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效研究J.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（8）：473475.3盧曉聲,鄭偉.宮頸環(huán)行電切術(shù)對妊娠影響的研究進展J.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23（3）:227229.4GRANE J M.Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure:a systematic reviewJ.Ob