慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭課件

1、慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭1惡化發(fā)展與并發(fā)癥丙四班 第二組慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭2 是免疫復合物疾病，主要是指原發(fā)性腎小球病。是免疫復合物疾病，主要是指原發(fā)性腎小球病。 急性腎小球腎炎久治不愈，病程在急性腎小球腎炎久治不愈，病程在1 1年以上可轉(zhuǎn)入慢性腎小球腎炎。年以上可轉(zhuǎn)入慢性腎小球腎炎。 慢性腎病的病因大多不明，部分為急性鏈球菌感染后遷延一年以上慢性腎病的病因大多不明，部分為急性鏈球菌感染后遷延一年以上所致，大部分則與急性腎炎無關(guān)。所致，大部分則與急性腎炎無關(guān)。慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭3 基本表現(xiàn)是水腫、高血壓、蛋白尿、血尿和不同程度的腎功能基本表現(xiàn)是水腫、高血壓、蛋白尿

2、、血尿和不同程度的腎功能損害。損害。 有的患者除上述慢性腎炎的一般表現(xiàn)外，血壓（特別是舒張壓）有的患者除上述慢性腎炎的一般表現(xiàn)外，血壓（特別是舒張壓）持續(xù)性中等以上程度升高，持續(xù)性中等以上程度升高，繼發(fā)高血壓繼發(fā)高血壓?；颊呖捎醒鄣壮鲅?、?；颊呖捎醒鄣壮鲅B血，甚至視乳頭水腫。滲血，甚至視乳頭水腫。 另外，部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作或用腎毒性藥物后病另外，部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作或用腎毒性藥物后病情驟惡化，可能由此而進入情驟惡化，可能由此而進入不可逆慢性腎衰竭不可逆慢性腎衰竭。慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭4腎是機體最重要的排泄器官，在調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)動脈腎是機體最重要的排

3、泄器官，在調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)動脈血壓，酸堿平衡上也有著重要的作用。血壓，酸堿平衡上也有著重要的作用。慢性腎小球腎炎使腎小球濾過膜通透性減弱，水鈉潴留，鈉重吸慢性腎小球腎炎使腎小球濾過膜通透性減弱，水鈉潴留，鈉重吸收減少，收減少，na-hna-h交換體無法發(fā)揮作用將交換體無法發(fā)揮作用將h h排出。排出。另一方面，動脈血壓的長期調(diào)節(jié)主要是通過腎調(diào)節(jié)細胞外液量來另一方面，動脈血壓的長期調(diào)節(jié)主要是通過腎調(diào)節(jié)細胞外液量來實現(xiàn)的，構(gòu)成腎實現(xiàn)的，構(gòu)成腎- -體液控制系統(tǒng)，故慢性腎小球腎炎將對血壓調(diào)節(jié)體液控制系統(tǒng)，故慢性腎小球腎炎將對血壓調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響，導致繼發(fā)高血壓。產(chǎn)生影響，導致繼發(fā)高血壓。慢性腎小球

4、腎炎惡化之慢性腎衰竭5慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓與高血壓腎小動脈硬化的鑒別診斷：慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭6慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（chronic renal failurechronic renal failure）是指腎功能在各種病因作用）是指腎功能在各種病因作用下進行性惡化的結(jié)果。表現(xiàn)為腎功能減退，代謝廢物潴留，水、電下進行性惡化的結(jié)果。表現(xiàn)為腎功能減退，代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。合征。我國傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以我國傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期

5、：下幾期：1.1.腎功能不全代償期腎功能不全代償期2.2.腎功能不全失代償期腎功能不全失代償期3.3.腎衰竭期腎衰竭期4.4.尿毒癥期尿毒癥期美國美國nkf-doqinkf-doqi（美國腎基金會慢性腎（美國腎基金會慢性腎病及透析后質(zhì)量指南工作組）將慢性腎病及透析后質(zhì)量指南工作組）將慢性腎?。ú。╟kdckd）的定義為經(jīng)過腎活檢或檢測）的定義為經(jīng)過腎活檢或檢測損傷標志物的證實的腎損傷或腎小球濾損傷標志物的證實的腎損傷或腎小球濾過率過率gfrgfr持續(xù)持續(xù)60ml/min=31.73m2=3個月。個月。*腎小球濾過率gfr主要檢測方法有血清肌酐濃度cr、肌酐清除率ccr慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎

6、衰竭7濾過膜通透性減小，基底膜受損水鈉潴留na-h交換體無法發(fā)揮作用將h排出慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭8水、電解質(zhì)失衡水、電解質(zhì)失衡1.1.鈉平衡失衡鈉平衡失衡2.2.高血鉀癥高血鉀癥3.3.鈣的平衡失調(diào)鈣的平衡失調(diào)4.4.高磷血癥高磷血癥5.5.高鎂血癥高鎂血癥酸堿失衡：酸堿失衡：* *酸中毒可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、意識障礙，呼吸中樞和血管運酸中毒可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、意識障礙，呼吸中樞和血管運動中樞麻痹而致命，它動中樞麻痹而致命，它是尿毒癥病人常見的死因之一是尿毒癥病人常見的死因之一。慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭9內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)鈣、磷代謝紊亂在鈣、磷代謝紊亂在ckdc

7、kd中出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為中出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為高磷血癥、低鈣血癥高磷血癥、低鈣血癥、繼發(fā)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及骨異常。性甲狀旁腺功能亢進及骨異常。1.1.* *腎性骨病腎性骨病（腎性骨營養(yǎng)不良）（腎性骨營養(yǎng)不良）臨床表現(xiàn)為：纖維性骨炎、尿毒癥性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥。臨床表現(xiàn)為：纖維性骨炎、尿毒癥性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥。* *對于長期對于長期透析的病人，腎性骨病已成為一個重要的問題，因為纖維性骨炎和骨軟化透析的病人，腎性骨病已成為一個重要的問題，因為纖維性骨炎和骨軟化癥均可引起自發(fā)性骨折等嚴重后果。癥均可引起自發(fā)性骨折等嚴重后果。2.2.糖和胰島素代謝紊亂糖和胰島素代謝紊亂* *糖類代謝障礙是糖類

8、代謝障礙是crfcrf中常見的結(jié)果（腎是糖異生的場所之一）中常見的結(jié)果（腎是糖異生的場所之一）。糖代謝糖代謝和胰島素分泌紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進增加這些病人動脈粥狀樣硬和胰島素分泌紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進增加這些病人動脈粥狀樣硬化發(fā)生的危險?；l(fā)生的危險。* *尿素癥病人糖耐受量降低而造成餐后高血糖是冠心病發(fā)尿素癥病人糖耐受量降低而造成餐后高血糖是冠心病發(fā)生的一個危險因素。生的一個危險因素。慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭10內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)3.3.甲狀腺功能減退或增強甲狀腺功能減退或增強4.4.甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進5.5.垂體垂體- -性功能失調(diào)性功能失調(diào)6.6.* *

9、脂類代謝紊亂脂類代謝紊亂主要見于三酰甘油（主要見于三酰甘油（tgtg）、極低密度脂蛋白（）、極低密度脂蛋白（vldlvldl）、低密度脂蛋）、低密度脂蛋白（白（ldlldl）和載脂蛋白顯著升高，尤其以）和載脂蛋白顯著升高，尤其以vldlvldl升高為甚。升高為甚。高血脂癥可高血脂癥可造成進行性的腎系膜基質(zhì)增多、系膜細胞增生、腎小管局灶性擴張和造成進行性的腎系膜基質(zhì)增多、系膜細胞增生、腎小管局灶性擴張和腎小球毛細血管塌陷，對腎小球毛細血管塌陷，對crfcrf病人的腎損害起著關(guān)鍵作用。（造成血病人的腎損害起著關(guān)鍵作用。（造成血尿和蛋白尿）尿和蛋白尿）并且可造成腎小動脈硬化，心腦血管和周圍血管的并發(fā)

10、并且可造成腎小動脈硬化，心腦血管和周圍血管的并發(fā)癥增加而加重。癥增加而加重。慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭11心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)1.1.* *高血壓高血壓 為容量依賴性高血壓（水鈉潴留，循環(huán)血量增多）與腎素依賴性高血壓為容量依賴性高血壓（水鈉潴留，循環(huán)血量增多）與腎素依賴性高血壓（腎素（腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮）。血壓長期升高可使心功能惡化，同時進一醛固酮）。血壓長期升高可使心功能惡化，同時進一步加重腎功能損害。腎功能惡化后是血壓進一步升高，發(fā)展為高血壓腦病。步加重腎功能損害。腎功能惡化后是血壓進一步升高，發(fā)展為高血壓腦病。高血壓可引起左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并繼續(xù)加重

11、腎損害。高血壓可引起左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并繼續(xù)加重腎損害。有些病有些病人可發(fā)生腦血管意外而死亡。人可發(fā)生腦血管意外而死亡。慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭122.2.心力衰竭心力衰竭高血壓為容量負荷增加，貧血、血液透析用的動靜脈瘺、甲狀旁腺功能高血壓為容量負荷增加，貧血、血液透析用的動靜脈瘺、甲狀旁腺功能亢進、電解質(zhì)紊亂級酸中毒、心內(nèi)膜感染?？哼M、電解質(zhì)紊亂級酸中毒、心內(nèi)膜感染。心力衰竭心力衰竭3.3.心包炎心包炎尿毒癥體內(nèi)代謝毒素的潴留，血小板功能異常，水鈉潴留，感染，免疫尿毒癥體內(nèi)代謝毒素的潴留，血小板功能異常，水鈉潴留，感染，免疫力低下。力低下。心包炎心包炎4.4.心肌病心肌病尿毒

12、癥性心肌病指在終末期腎衰竭時心臟擴大，持續(xù)性心動過速、奔馬尿毒癥性心肌病指在終末期腎衰竭時心臟擴大，持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常等。律、心律失常等。表現(xiàn)為心悸、氣短，心前區(qū)不適感。嚴重者發(fā)展為表現(xiàn)為心悸、氣短，心前區(qū)不適感。嚴重者發(fā)展為心功不全。心功不全。5.5.缺血性心臟病缺血性心臟病頻發(fā)心絞痛。尿毒癥病人常有高血脂癥、高血壓、轉(zhuǎn)移性鈣化等病變頻發(fā)心絞痛。尿毒癥病人常有高血脂癥、高血壓、轉(zhuǎn)移性鈣化等病變?nèi)毖孕呐K病缺血性心臟病6.6.心律失常心律失常心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭13消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)* *最早出現(xiàn)的臨床變化最早出現(xiàn)的臨床變化。消化道癥狀的產(chǎn)生與本病時體

13、內(nèi)潴留和產(chǎn)生的。消化道癥狀的產(chǎn)生與本病時體內(nèi)潴留和產(chǎn)生的毒性物質(zhì)刺激胃腸粘膜，以及水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂等有關(guān)。臨床毒性物質(zhì)刺激胃腸粘膜，以及水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂等有關(guān)。臨床表現(xiàn)為表現(xiàn)為食欲缺乏，惡心，嘔吐食欲缺乏，惡心，嘔吐?；颊呖勺杂X?；颊呖勺杂X口中有尿味口中有尿味。伴有胃炎、十。伴有胃炎、十二指腸炎，多發(fā)性潰瘍、二指腸炎，多發(fā)性潰瘍、黏膜出血黏膜出血。結(jié)腸炎性病變。血便，腸梗阻、穿。結(jié)腸炎性病變。血便，腸梗阻、穿孔?？?。慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭14血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)1.1.貧血貧血* *是尿毒癥病人幾乎必有的癥狀，稱為腎性貧血是尿毒癥病人幾乎必有的癥狀，稱為腎性貧血。紅細胞生成

14、素減少（腎合。紅細胞生成素減少（腎合成釋放促紅細胞生成素）；慢性腎炎腎衰竭的紅細胞會受到不同程度的損傷；成釋放促紅細胞生成素）；慢性腎炎腎衰竭的紅細胞會受到不同程度的損傷；消化道出血。消化道出血。2.2.出血傾向出血傾向出血時間延長；外周血小板破壞增多，血小板數(shù)降低；血小板功能異常，血出血時間延長；外周血小板破壞增多，血小板數(shù)降低；血小板功能異常，血小板聚集和黏附能力下降。小板聚集和黏附能力下降。臨床變現(xiàn)為淤血、鼻血、牙齦出血，甚至有部臨床變現(xiàn)為淤血、鼻血、牙齦出血，甚至有部分患者發(fā)展到腸胃出血和顱內(nèi)出血。分患者發(fā)展到腸胃出血和顱內(nèi)出血。3.3.白細胞異常白細胞異常中性粒細胞趨化、吞噬能力減弱

15、，導致急性炎癥反應減弱。中性粒細胞趨化、吞噬能力減弱，導致急性炎癥反應減弱。故尿毒癥病人故尿毒癥病人容易發(fā)生感染容易發(fā)生感染。慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭15并發(fā)感染并發(fā)感染* *是主要死因之一是主要死因之一，它與機體，它與機體免疫功能低下免疫功能低下、白細胞功能異常白細胞功能異常、抵抗、抵抗力降低等因素有關(guān)。常見的是肺部和尿路感染。力降低等因素有關(guān)。常見的是肺部和尿路感染。慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭16呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肺活量降低、肺功能受損，代謝性酸中毒時二氧化碳潴留。肺過度換氣。肺活量降低、肺功能受損，代謝性酸中毒時二氧化碳潴留。肺過度換氣。慢性腎衰竭多數(shù)伴有免疫功能降低，抗體產(chǎn)生減

16、少，周圍血淋巴細胞數(shù)減慢性腎衰竭多數(shù)伴有免疫功能降低，抗體產(chǎn)生減少，周圍血淋巴細胞數(shù)減少，加上貧血、營養(yǎng)不良、代謝性酸中毒等使機體防御能力低下，容易并少，加上貧血、營養(yǎng)不良、代謝性酸中毒等使機體防御能力低下，容易并發(fā)各種感染發(fā)各種感染 * *尿毒癥肺炎尿毒癥肺炎。尿毒癥病人免疫功能低下，結(jié)核的發(fā)生率甚高尿毒癥病人免疫功能低下，結(jié)核的發(fā)生率甚高 結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎。尿毒癥時血小板功能不良、凝血障礙、出血傾向尿毒癥時血小板功能不良、凝血障礙、出血傾向 胸腔內(nèi)出血。胸腔內(nèi)出血。慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭17皮膚癥狀皮膚癥狀* *最常見的癥狀之一最常見的癥狀之一。表現(xiàn)為全身瘙癢或局部瘙癢以及皮膚色素沉著，。表現(xiàn)為全身瘙癢或局部瘙癢以及皮膚色素沉著，皮膚出現(xiàn)皮膚出現(xiàn)尿素霜尿素霜。沉積于皮膚的沉積于皮膚的尿素霜刺激尿素霜刺激、甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進引起鈣鹽異位沉積于皮引起鈣鹽異位沉積于皮膚和神經(jīng)末梢。膚和神經(jīng)末梢。皮膚瘙癢皮膚瘙癢促黑色素細胞激素過多，導致黑色素生成。促黑色素細胞激素過多，導致黑色素生成。面色發(fā)黑面色發(fā)黑慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭18代謝失調(diào)代謝失調(diào)體溫過低，基礎代