醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例——學(xué)員版

1、醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查實(shí)例學(xué)習(xí)目的：通過該案例的學(xué)習(xí)，學(xué)員應(yīng)：1.掌握醫(yī)院感染爆發(fā)的概念和流行病學(xué)調(diào)查方法；2.掌握醫(yī)院感染爆發(fā)現(xiàn)場流行病學(xué)的思路和特點(diǎn)；3.認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染爆發(fā)的危害性和嚴(yán)重性；4.了解醫(yī)院感染處理中有關(guān)法律法規(guī)的應(yīng)用；培訓(xùn)時(shí)間：3學(xué)時(shí)培訓(xùn)方法：講課與討論第一部分 接到報(bào)告1998年5月25日（星期五）下午5：50，某市疾病預(yù)防控制中心流行病科工作人員接到該市某醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長如下報(bào)告：該院有9例手術(shù)后切口感染病例發(fā)生，據(jù)該醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室初步檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)為細(xì)菌感染，但何種細(xì)菌未能鑒定，請求疾病預(yù)防控制中心予以支援和幫助。該院醫(yī)務(wù)科科長建議，考慮到已是周末，可請疾

2、控中心下周一派員或由該醫(yī)院送樣到疾控中心。問題1：如果您是流行病科接報(bào)醫(yī)生，您對該醫(yī)院請求幫助式的報(bào)告做何考慮？是否派員到醫(yī)院調(diào)查處理，還是安排檢驗(yàn)醫(yī)生等候標(biāo)本做病原學(xué)鑒定幫助？該醫(yī)院為市級(jí)最大婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，主要接受孕婦分娩和承擔(dān)婦科疾病的診治。據(jù)報(bào)告者反映，現(xiàn)有近200名病人正在該院住院治療，大多為術(shù)后留觀病人；醫(yī)院已經(jīng)對9例手術(shù)后切口感染病例采取了措施。問題2：試述醫(yī)院感染和醫(yī)院感染爆發(fā)定義？第二部分 趕赴醫(yī)院由疾病預(yù)防控制中心分管主任帶領(lǐng)，應(yīng)急調(diào)查處理小組于接報(bào)后30分鐘趕到該醫(yī)院。立即召開了由醫(yī)院相關(guān)人員參加的簡短情況通報(bào)會(huì)。會(huì)后，疾控中心應(yīng)急處理小組成員立即深入病房調(diào)查了解情況。醫(yī)

3、院300張病床滿員，其中166名病人為術(shù)后留觀病例，86名為分娩后留觀病例，48名為待手術(shù)或其他診治病人。166名術(shù)后留觀病例中，98例切口愈合不良，另傷口嚴(yán)重感染病例30名，已經(jīng)采樣進(jìn)行了病原體分離培養(yǎng)，9例檢測結(jié)果有病原體生長，但鑒定結(jié)果不明確。86名正常分娩或側(cè)切分娩產(chǎn)婦尚無異常情況發(fā)現(xiàn)。首例病人切口感染發(fā)生時(shí)間為4月18日，3月28日在該院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，傷口經(jīng)久不愈，現(xiàn)仍在住院治療。病人以局部癥狀為主，初期表現(xiàn)為切口或縫合針眼處出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)隆起的小膿皰，切開后流出液化脂肪組織、膿性分泌物及腐爛的組織。切口部位腫痛，有小硬結(jié)，呈圓形或橢圓形，有觸痛。后期切口部位破潰，有多量膿性分泌物流

4、出，甚至形成深部竇道，部分病人切口附近的淋巴結(jié)腫大。患者無明顯發(fā)熱。問題3：請給出病例定義，罹患率，并說明其意義。時(shí)值傍晚，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員仍在緊張忙碌，醫(yī)院主要行政科室領(lǐng)導(dǎo)均在崗，醫(yī)院籠罩在特殊的氣氛中。由疾病預(yù)防控制中心分管主任帶領(lǐng)，應(yīng)急調(diào)查處理小組于接報(bào)后30分鐘趕到該醫(yī)院。立即召開了由醫(yī)院相關(guān)人員參加的簡短情況通報(bào)會(huì)。會(huì)后，疾控中心應(yīng)急處理小組成員立即深入病房調(diào)查了解情況。醫(yī)院300張病床滿員，其中166名病人為術(shù)后留觀病例，86名為分娩后留觀病例，另有48名為待手術(shù)或其他診治病人。166名術(shù)后留觀病例中，98例切口愈合不良，嚴(yán)重傷口感染病例30例，已經(jīng)采樣進(jìn)行了病原體分離培養(yǎng)，9例檢測結(jié)

5、果有病原體生長，但鑒定結(jié)果不明確。86名正常分娩或側(cè)切分娩產(chǎn)婦尚無異常情況發(fā)現(xiàn)。首例病人切口感染發(fā)生時(shí)間為4月18日，3月28日在該院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，傷口經(jīng)久不愈，現(xiàn)仍在住院治療。病人以局部癥狀為主，初期表現(xiàn)為切口或縫合針眼處出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)隆起的小膿皰，切開后流出液化脂肪組織、膿性分泌物及腐爛的組織。切口部位腫痛，有小硬結(jié)，呈圓形或橢圓形，有觸痛。后期切口部位破潰，有多量膿性分泌物流出，甚至形成深部竇道，部分病人切口附近的淋巴結(jié)腫大?；颊邿o明顯發(fā)熱。問題4：請闡明該醫(yī)院手術(shù)后切口感染爆發(fā)事件的嚴(yán)重程度。醫(yī)院已經(jīng)采取了加強(qiáng)手術(shù)室空氣消毒、限制病人手術(shù)量、積極治療病人等措施，尚未見到明顯控制效果。問

6、題5：請您陳述對發(fā)現(xiàn)此類情況的報(bào)告程序。建議衛(wèi)生行政部門采取哪些控制措施？由市疾控中心派出的調(diào)查組，在醫(yī)院現(xiàn)場對了解的情況緊急討論后，決定進(jìn)一步介入該醫(yī)院外科切口感染爆發(fā)的調(diào)查處理，直至感染爆發(fā)被最終控制。問題6：到現(xiàn)場后，各專業(yè)工作組如何分工？第三部分 初步調(diào)查及處理應(yīng)急調(diào)查處理小組全面展開現(xiàn)場流行病學(xué)初步調(diào)查。衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后已派員進(jìn)駐醫(yī)院，成立了有關(guān)控制領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌各項(xiàng)防治措施。成立了病人診治專家小組和預(yù)防控制專家小組。醫(yī)院于5月26日下午宣布對外停止接診病人。邀請到的省內(nèi)、國內(nèi)有關(guān)專家已經(jīng)陸續(xù)到達(dá)，對病人的診斷、治療和預(yù)防提出了一系列的建議。已經(jīng)考慮邀請境外和國外有關(guān)專家和機(jī)構(gòu)

7、予以技術(shù)支持，協(xié)助查明病原體。已經(jīng)通過本市主導(dǎo)媒體發(fā)布正式消息和初步調(diào)查結(jié)果，滿足社會(huì)和公眾需求。已經(jīng)注意到本次爆發(fā)可能引起的法律訴訟，注重調(diào)查結(jié)果的證據(jù)性。問題7：運(yùn)用現(xiàn)場流行病學(xué)觀點(diǎn)，分析采取的初步控制措施的意義?，F(xiàn)場初步調(diào)查的主要結(jié)果如下：1 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果，編制了調(diào)查結(jié)果一覽表（見附錄）問題8：根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，請繪制流行曲線，并對流行曲線在爆發(fā)調(diào)查中的作用作出解釋。問題9：請根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，計(jì)算本次爆發(fā)的平均潛伏期。2、根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果，按照“三間”分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：從1998年3月20日到5月31日，該院共進(jìn)行各類手術(shù)292例，說明從4月18

8、日發(fā)現(xiàn)第一例傷口感染，共有168例發(fā)病。其中第一手術(shù)室（產(chǎn)科）221例病人中傷口感染139例，第二手術(shù)室（婦科和其他外科如包皮環(huán)切、疝氣等）71例中傷口感染29例；168例中男18例，女150例；年齡最小2個(gè)月，最大83歲。經(jīng)過常規(guī)和特殊的檢測發(fā)現(xiàn)，切口分泌物和病灶組織中分離到分支桿菌和金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但鼻拭子、醫(yī)院空氣和一次性用品等樣本未分離到分支桿菌。經(jīng)鑒定，分離到的分支桿菌為龜分支桿菌膿腫亞種。從1998年3月20日到5月31日，該院共進(jìn)行各類手術(shù)292例，傷口感染168例，罹患率為57.5%。病例發(fā)病時(shí)間集中，為龜分支桿菌膿腫亞種引起的手術(shù)后切口感染爆發(fā)。3、調(diào)查結(jié)果表

9、明，無論產(chǎn)科、婦科或兒科，只有在手術(shù)室（包括第一、第二手術(shù)室）接受手術(shù)者有感染，而同期在產(chǎn)房、婦科和新生兒科病房住院者，即使在產(chǎn)科接受分娩側(cè)切手術(shù)、在門診接受小手術(shù)者均未發(fā)生切口感染。與手術(shù)有關(guān)的因素調(diào)查結(jié)果顯示:縫合線和滅菌物品，手術(shù)室和產(chǎn)房使用的縫合線為同一型號(hào)，與滅菌物品一樣，均來自供應(yīng)室；而手術(shù)室發(fā)生感染，產(chǎn)房無感染發(fā)生；經(jīng)采樣檢測，縫合線和滅菌物品高壓消毒包均達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員調(diào)查結(jié)果，參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員22名，在每位醫(yī)生主持的手術(shù)中，均發(fā)生感染病例，感染率接近；所有醫(yī)護(hù)人員鼻拭子培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌；部分醫(yī)護(hù)人員既在手術(shù)室作手術(shù)，又在產(chǎn)房參與輔助側(cè)切，但手術(shù)室發(fā)生感染，產(chǎn)房無

10、感染發(fā)生。手術(shù)室空氣調(diào)查，兩間手術(shù)室各安裝2臺(tái)窗式空調(diào)，室內(nèi)外空氣可直接交換；院方早在4月18日發(fā)現(xiàn)第一例切口感染病人時(shí)，即對手術(shù)室空氣進(jìn)行強(qiáng)化消毒，嚴(yán)格手術(shù)室消毒和滅菌規(guī)程，但仍有感染發(fā)生。手術(shù)器械，除手術(shù)包由供應(yīng)室統(tǒng)一供給，手術(shù)中使用的刀片和剪刀，由于高壓消毒的限制，均由手術(shù)室于手術(shù)前在戊二醛消毒液中浸泡，手術(shù)中自浸泡液中取出使用。消毒液，浸泡手術(shù)刀剪的消毒液由該醫(yī)院制劑室由市場購置的戊二醛消毒原液自行配置。產(chǎn)科或門診小手術(shù)中的縫合線、滅菌物品和手術(shù)包的供應(yīng)與手術(shù)室相同，手術(shù)器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其他方法消毒。問題10：引起本次爆發(fā)的可能原因是什么？進(jìn)一步調(diào)查應(yīng)采取哪些流行病學(xué)方法

11、，還需調(diào)查哪些內(nèi)容？第四部分 深入調(diào)查和處理應(yīng)急調(diào)查處理小組繼續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，以明確傳播因素。為了早日平息疫情，同時(shí)進(jìn)一步采取了下列措施：1、省和國家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)院督導(dǎo)和檢查工作。2、市領(lǐng)導(dǎo)多次到醫(yī)院看望病人和醫(yī)護(hù)人員。3、衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院原主要領(lǐng)導(dǎo)采取行政措施，組織和動(dòng)員醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員積極參加病人的治療；衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員進(jìn)一步調(diào)查取證，作好司法介入調(diào)查的準(zhǔn)備。4、衛(wèi)生行政部門和臨床診斷治療及預(yù)防控制專家與病人及病人家屬直接建立對話制度。政府出資免費(fèi)治療切口感染病人，并承諾給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。5、衛(wèi)生行政部門召開全市各級(jí)醫(yī)院院長和疾控中心主任會(huì)議，加強(qiáng)對切口感染病人的調(diào)查和監(jiān)測，防止傷口感

12、染病人作為傳染源傳播，引起各醫(yī)院的重視和支持。問題11：談?wù)勑姓深A(yù)對醫(yī)院感染爆發(fā)疫情處理的重要性。行政介入與“科學(xué)防控”的關(guān)系如何處理？6、媒體直接介入調(diào)查和報(bào)道，感染病例臨床診斷治療及預(yù)防控制專家組定期向媒體發(fā)布消息；在媒體上呼吁感染期間在醫(yī)院手術(shù)的病人回院檢查和接受治療。7、邀請到國內(nèi)專家到醫(yī)院參與調(diào)查和治療病人；邀請到香港和國外專家協(xié)助調(diào)查。臨床標(biāo)本送往香港和國內(nèi)多家權(quán)威實(shí)驗(yàn)室檢測。問題12：請您選擇合適的關(guān)鍵詞，在互聯(lián)網(wǎng)上搜索本起醫(yī)院感染事件的報(bào)道，認(rèn)識(shí)媒體在爆發(fā)疫情調(diào)查處理中的重要影響，闡述如何合理引導(dǎo)和利用媒體。8、嚴(yán)格醫(yī)院內(nèi)感染控制措施，尤其對病人切口清理及其可能污染物品采取嚴(yán)

13、格清除規(guī)程；嚴(yán)防醫(yī)院內(nèi)交叉感染。9、部分流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果在學(xué)術(shù)雜志摘要發(fā)表?，F(xiàn)場流行病學(xué)深入調(diào)查結(jié)果如下：1、進(jìn)一步分手術(shù)室和時(shí)間觀察感染率的不同，進(jìn)一步計(jì)算感染潛伏期。2、醫(yī)院制劑室自1995年從市場上購置20%戊二醛原液，按300mL20%戊二醛，加90g亞硝酸鈉，稀釋至6000mL配方進(jìn)行配制，得到濃度為1%的戊二醛溶液供各科室使用。1998年3月，醫(yī)院從市場上直接購置1%戊二醛原液使用，包裝容量和產(chǎn)品標(biāo)識(shí)與20%戊二醛相同，制劑室工作人員沒有仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明，仍按原配方進(jìn)行配制。配制后的理論濃度為0.05%,現(xiàn)場采集已配制好但未使用的戊二醛消毒液，經(jīng)省級(jí)權(quán)威部門檢測，實(shí)際濃度為0.03

14、6%，此濃度與國家規(guī)定的1.0%-2.2%滅菌有效濃度相距甚遠(yuǎn)。對該消毒液進(jìn)行滅菌效果鑒定，180分鐘滅菌率為16.9%，對金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)株作用30分鐘有菌生長，對由感染切口分離到的分支桿菌作用60分鐘，有菌生長。從手術(shù)室使用中的戊二醛消毒液中分離到分支桿菌，而未起用的戊二醛消毒液無菌生長。3、感染爆發(fā)的病原學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)檢測結(jié)果：從27份切口分泌物中，20份分離到龜分支桿菌膿腫亞種；312份病灶組織中，共有10份分離到龜分支桿菌膿腫亞種。組織病理學(xué)改變主要為肉芽腫性病變和非特異性化膿性炎癥兩種形式，其中肉芽腫又表現(xiàn)為化膿性結(jié)核樣肉芽腫、不典型結(jié)核樣肉芽腫和典型結(jié)核樣肉芽腫

15、三種形式。符合分支桿菌病理學(xué)改變?？顾崛旧?，在組織細(xì)胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)紅色分支桿菌。電鏡下觀察，臨床分離株與標(biāo)準(zhǔn)株的超微結(jié)構(gòu)基本一致，支持龜分支桿菌膿腫亞種電鏡下改變。采用PCR技術(shù)和核酸脈沖電泳分析技術(shù)，259份臨床標(biāo)本，PCR擴(kuò)增龜分支桿菌膿腫亞種陽性率為60.6%。53株來自病人切口分泌物、病變組織和使用中的消毒液中的龜分支桿菌膿腫亞種臨床分離株，均被擴(kuò)增出一條特異的DNA帶，表現(xiàn)為明確的同源性。臨床分離株與國際標(biāo)準(zhǔn)株的序列基本一致。問題13：請結(jié)合上述初步調(diào)查和進(jìn)一步調(diào)查結(jié)果，對引發(fā)本次醫(yī)院感染爆發(fā)的原因進(jìn)行分析和小結(jié)。問題14：為什么本調(diào)查沒有使用分析流行病學(xué)方法，卻沒有影響對傳播因素的分析

16、？第五部分 結(jié)論1999年國家衛(wèi)生部向全國下發(fā)了關(guān)于某市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)。2000年5月，該市某區(qū)人民法院公開受理原告李某訴“肇事”醫(yī)院和生產(chǎn)消毒劑某公司人身損害賠償案，判決該醫(yī)院賠償原告李某醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、考務(wù)費(fèi)、翻譯費(fèi)、精神撫慰金共計(jì)人民幣128422.38元。對其他受害人的賠償陸續(xù)通過各種途徑兌現(xiàn)。問題15：現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查與法律訴訟的關(guān)系是什么？結(jié)合本調(diào)查過程并根據(jù)您的認(rèn)識(shí)，談?wù)劻餍胁W(xué)現(xiàn)場調(diào)查與執(zhí)法取證的關(guān)系。深入現(xiàn)場進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測，多學(xué)科配合，良好的國內(nèi)外合作和交流為本次醫(yī)院感染爆發(fā)原因的查明提供了保障; 及時(shí)

17、、科學(xué)和有力的行政干預(yù)，良好的媒體互動(dòng)，邊調(diào)查邊采取控制措施, 充分依靠法律手段等思路的運(yùn)用，是有效控制和平息事件的根本。實(shí)踐證明,現(xiàn)場流行病學(xué)理論、方法應(yīng)用于醫(yī)院感染爆發(fā)的調(diào)查處理, 比傳統(tǒng)流行病學(xué)爆發(fā)調(diào)查理論和方法更加有效。問題16：請談?wù)勀鷮ΜF(xiàn)場流行病學(xué)理論、方法在醫(yī)院感染爆發(fā)中的應(yīng)用體會(huì)。(深圳市疾病預(yù)防控制中心 張順祥 編寫)附錄：某市術(shù)后切口感染爆發(fā)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一覽表（節(jié)錄）編號(hào)性別年齡手術(shù)名稱手術(shù)日期感染日期1女27剖宮產(chǎn)1998.3.281998.4.182女32左輸卵管切除1998.4.131998.4.193女27卵巢囊腫剔除術(shù)1998.4.131998.4.224女2

18、9剖宮產(chǎn),子宮肌瘤摘除1998.4.141998.4.246女39輸卵管膿腫1998.4.91998.4.257女38右卵巢囊腫切除術(shù)1998.4.141998.4.278女39剖宮產(chǎn)1998.4.71998.4.279女32右輸卵管切除1998.4.81998.4.2810女31剖宮產(chǎn)1998.4.211998.4.2811女23剖宮產(chǎn)1998.4.201998.4.2912女24剖宮產(chǎn)1998.4.131998.5.113女21剖宮產(chǎn)1998.4.61998.5.214女2/12Soave巨結(jié)腸根治術(shù)1998.4.171998.5.315女27剖宮產(chǎn)1998.4.71998.5.316男3

19、疝囊高位結(jié)扎術(shù)1998.4.101998.5.417女35剖宮產(chǎn)1998.4.81998.5.418女35產(chǎn)后雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1998.4.221998.5.419女27左乳房包塊切除術(shù)1998.4.151998.5.520女28剖宮產(chǎn)1998.4.181998.5.621女28剖宮產(chǎn)1998.4.161998.5.822女48全子宮切除術(shù)1998.4.231998.5.823女56全子宮切除術(shù)1998.4.271998.5.824男15/12右斜疝修補(bǔ)術(shù)1998.4.151998.5.825女21剖宮產(chǎn)1998.4.261998.5.926女34剖宮產(chǎn)1998.4.251998.5.1027

20、女34右輸卵管切除1998.4.181998.5.1028女41子宮次全切除術(shù)1998.4.281998.5.1029女29剖宮產(chǎn)1998.5.31998.5.1030女34剖宮產(chǎn)1998.4.201998.5.1031男7/12腸套疊復(fù)位,闌尾切除1998.4.211998.5.1032男2鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)1998.4.151998.5.1133女28剖宮產(chǎn)1998.5.11998.5.1134女39全子宮切除術(shù)1998.4.211998.5.1135女28剖宮產(chǎn)1998.4.91998.5.1136女30剖宮產(chǎn)1998.4.271998.5.1237女27剖宮產(chǎn)1998.5.41998.5

21、.1238女33剖宮產(chǎn)1998.4.281998.5.1239女29剖宮產(chǎn)1998.5.41998.5.1340女23剖宮產(chǎn)1998.4.131998.5.1341男2包皮環(huán)切術(shù)1998.5.61998.5.1342女2腸梗阻松解術(shù)1998.5.11998.5.1443女34剖宮產(chǎn)1998.4.141998.5.1444女27剖宮產(chǎn)1998.4.251998.5.1545女44子宮肌瘤摘除術(shù)1998.4.61998.5.1546女26右卵巢囊腫切除術(shù)1998.4.171998.5.1747女27剖宮產(chǎn)1998.4.271998.5.1748男4鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)1998.4.161998.5.1849女