(作業(yè)2)臨床畢業(yè)實習監(jiān)護室實習-(1)-(自動保存的)(總17頁)

1、 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷（一）入院護理評估單(一)姓名 陶紫嫣 性別女 年齡 4歲 床位號 2019 病歷號 60028836 民族 漢 國藉 中國 地址 德清縣武康鎮(zhèn)開發(fā)區(qū)林溪街778號 入科時間2015.9.25 入院診斷 急性支氣管肺炎 醫(yī)療費用支付方式：R醫(yī)保自費聯(lián)系人： 姓名 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話 患者類型：普通 產(chǎn)科R兒科 入院方式：R步行扶行輪椅平車抱入其他 衛(wèi)生處置：沐浴更衣剃須R剪指甲不處理 資料來源：病人R 家屬 其他入院介紹：R住院須知R對癥宣教R飲食R環(huán)境設(shè)施R責任護士R責任醫(yī)生R護士長其他生命體征：T口R耳腋 36.3 P 106 次/分HR 106

2、次/分R 30 次/分 BP 114/74 mmHg SPO2 95 % 體重 16 Kg 身高 未測 cm 簡要病情：患兒，女，3歲11個月，因“咳嗽兩周”擬“急性支氣管肺炎、左側(cè)支氣管擴張”收住入院?；純壕窈?，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服軟，胃納一般，無惡心嘔吐，尿量中，肢端溫。心理社會精神評估：平靜/合作R是否 婚姻 否 文化水平 幼兒園 宗教信仰 無 對疾病認識：完全認識 R部分認識 不認識 是否接受醫(yī)護計劃健康指導：否 R是 部分接受 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 平穩(wěn) 住院顧慮：R無有（經(jīng)濟方面/照顧方面/家庭方面/ 其他 ）近期個人重大事件：R無 有（結(jié)婚/離婚/喪偶/

3、其他 溝通方式：R口語言 口文字 口手勢 表達與理解能力：R良好 口差 與人交流：R良好 口差吸煙：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）飲酒：不飲R 偶飲口 大量口 （每日 兩 酒） 口已戒（ 年）藥物依賴/藥隱：R無 口有 吸毒：R無 口有 過敏史：無R 有口（過敏藥物/物品名稱 過敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過手術(shù) 家屬態(tài)度：R關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 壓瘡：Braden評分24 BradenQ 評分28 ADL評分90 墜床/跌倒評分11 墜床/跌倒告知書R 疼痛：評分 0 （部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 間隔時間 其他： 神經(jīng)系統(tǒng)：意識：R清醒 口模糊 口嗜睡 口譫妄 口

4、昏迷 瞳孔變化：R無有失定向力肌力分級呼吸系統(tǒng)： 咽充血：R無有 咽痛：R無有 咳嗽：無R有 咳痰：無R有哮鳴音啰音心血管系統(tǒng)： 心悸 胸痛 氣急 R胸悶心律不齊頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差泌尿系統(tǒng)評估：排尿：R正常 尿頻：無有 尿急：R無有 尿痛：R無有 失禁 其他 排尿方式：留置導尿 膀胱造瘺 尿袋外接 尿色 淡黃 性質(zhì) 清 夜尿增多：R無 有消化系統(tǒng)：食欲: R正常不振增加 惡心：R無有 嘔吐：R無有 腹脹：R無有 腹痛：R無有 腹瀉：R無有( 次/日) 排便：R正常 便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 R無有 牙齦腫痛 R無有 感覺：視力正常R 視力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 聽力正常

5、R 聽力下降（左/右） 失聰（左/右） 其他 皮膚：R正常 潮 紅 黃 疸 蒼 白 紫 紺 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 癢 水腫（部位 程度 破 損 (部位 程度 出院后居?。篟與父母 與配偶 與子女 與親屬 獨居 社區(qū)醫(yī)院 養(yǎng)老院 療養(yǎng)院 其他出院后照料者：R父母 配偶 子女 親屬 獨居 保姆 社工 志愿者 其他補充 責任護士 鄭蓀琳 上級護士 干園園 記錄日期/時問 2015/9/25 16：37 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷（一）入院護理評估單(二)姓名 陳熙玥 性別 女 年齡 一歲三個月 床位號 2007 病歷號 60028679 民族 漢 國藉 中國 地址 不詳 入科時間

6、2015/9/24 12：15 入院診斷 急性腸炎 醫(yī)療費用支付方式：R醫(yī)保自費聯(lián)系人： 姓名 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話 患者類型：普通 產(chǎn)科R兒科 入院方式：步行扶行輪椅平車R抱入其他 衛(wèi)生處置：沐浴更衣剃須R剪指甲不處理 資料來源：病人R 家屬 其他入院介紹：R住院須知R對癥宣教R飲食R環(huán)境設(shè)施R責任護士R責任醫(yī)生護士長其他生命體征：T口R耳腋 36.4 P 136 次/分HR 136 次/分R 40 次/分 BP 102/72 mmHg SPO2 95 % 體重 12.5 Kg 身高 未測 cm 簡要病情：患兒女，1歲3月，因“腹瀉10余天，便中帶血5天”擬“急性腸炎”收住入院。精神好，面色

7、正常，頭頂部脫發(fā)明顯，咳嗽少，胃納欠佳。大便豨糊，便中帶血，肛周皮膚紅，尿量中。心理社會精神評估：平靜/合作R是否 婚姻 否 文化水平 無 宗教信仰 無 對疾病認識：完全認識 部分認識 R不認識 是否接受醫(yī)護計劃健康指導：否 R是 部分接受 情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 時而哭吵，時而安靜 住院顧慮：R無有（經(jīng)濟方面/照顧方面/家庭方面/ 其他 ）近期個人重大事件：R無 有（結(jié)婚/離婚/喪偶/其他 溝通方式：R語言 口文字 口手勢 表達與理解能力：R良好 口差 與人交流：R良好 口差吸煙：R不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）飲酒：不飲R 偶飲口 大量口 （每日 兩 酒） 口已戒（

8、 年）藥物依賴/藥隱：R無 口有 吸毒：R無 口有 過敏史：無R 有口（過敏藥物/物品名稱 過敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 曾做過手術(shù) 家屬態(tài)度：R關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 壓瘡：Braden評分24 BradenQ 評分28 ADL評分40 墜床/跌倒評分12 墜床/跌倒告知書R 疼痛：評0（部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 間隔時間 其他： 神經(jīng)系統(tǒng)：意識：R清醒 口模糊 口嗜睡 口譫妄 口昏迷 瞳孔變化：R無有失定向力肌力分級呼吸系統(tǒng)： 咽充血：R無有 咽痛：R無有 咳嗽：無有 咳痰：R無有哮鳴音啰音心血管系統(tǒng)： 心悸 胸痛 氣急 胸悶心律不齊頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差泌尿系統(tǒng)評估：排尿：R正常

9、 尿頻：R無有 尿急：R無有 尿痛：R無有 失禁 其他 排尿方式：留置導尿 膀胱造瘺 尿袋外接 尿色 淡黃 性質(zhì) 清 夜尿增多：R無 有消化系統(tǒng)：食欲: R正常不振增加 惡心：R無有 嘔吐：R無有 腹脹：R無有 腹痛：R無有 腹瀉：R無有( 次/日) 排便：R正常 便秘 口腔黏膜：口腔潰瘍 R無有 牙齦腫痛 R無有 感覺：視力正常R 視力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 聽力正常R 聽力下降（左/右） 失聰（左/右） 其他 皮膚：R正常 潮 紅 黃 疸 蒼 白 紫 紺 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 癢 水腫（部位 程度 破 損 (部位 程度 出院后居住：R與父母 與配偶 與子女 與親屬 獨居

10、 社區(qū)醫(yī)院 養(yǎng)老院 療養(yǎng)院 其他出院后照料者：R父母 配偶 子女 親屬 獨居 保姆 社工 志愿者 其他補充 責任護士 張雯 上級護士 干園園 記錄日期/時問 2015/9/24 12：15 普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷（二）護理計劃單（一）時間護理問題/相關(guān)因素目標措 施評價簽名9.25-9.29氣體交換功能受損/與炎癥呼吸膜增厚有關(guān)逐漸減緩呼吸困難，使患兒呼吸順暢保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜溫濕度；使患兒安靜；患兒半臥位；按照患兒需要給氧；食用易消化富含營養(yǎng)食物，耐心喂養(yǎng)，防止嗆咳；遵醫(yī)囑使用抗生素；保持呼吸道通暢；加強口腔護理，多飲水，監(jiān)測體溫變化，維持正常體溫；密切觀察呼吸、心率、面

11、色等情況，發(fā)現(xiàn)變化積極處理。經(jīng)治療及護理，患兒咳嗽減少李展展9.25-9.29清理呼吸道無效/與炎癥使分泌物增多、粘稠及咳嗽無力有關(guān)排出痰液，使患兒呼吸順暢遵醫(yī)囑予化痰藥物霧化吸入、靜脈輸注化痰藥物,霧化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓勵有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進入，利于痰液排出；及時清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。經(jīng)治療及護理，咳痰好轉(zhuǎn)李展展9.25-9.29合作性問題/患兒年紀尚小，依從性較差有關(guān)使患兒積極參與治療、護理措施動作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；以患兒可以理解的言語告知其為何霧化吸痰、打針、拍背等；操作時適當轉(zhuǎn)移患兒注意力，如讓其聽喜愛的歌曲、看喜歡的動畫片等。患兒依從性提高李展

12、展9.25-9.29舒適度降低/患兒咳嗽引起機體不舒適有關(guān)增加患兒舒適度保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜溫濕度；使患兒安靜；患兒半臥位；動作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；在不違反醫(yī)療原則上滿足患兒需求，如下床活動、玩游戲、看動畫片等。患兒身體舒適度增加李展展普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷（二）護理計劃單（二）時間護理問題/相關(guān)因素目標措 施評價簽名9.24-9.28營養(yǎng)失調(diào)/低于機體需要量使機體達到營養(yǎng)平衡臥床休息，與患兒交談、講故事；易以消化軟食/清淡飲食為主，避免暴飲暴食，禁生冷、酸辣、油炸、濃茶、咖啡等刺激性食物；注重個人衛(wèi)生，勤刷牙、勤洗手、用過的餐具定期消毒等；遵醫(yī)囑予用補液鹽、補鉀液

13、等。營養(yǎng)失調(diào)得以治療李展展9.24-9.28舒適度降低/與紅臀導致皮膚瘙癢疼痛及肌無力有關(guān)臀部皮膚及腸炎恢復正常予紅霉素軟膏、呋鋅油外涂皮膚；告知家屬盡量保持臀部皮膚清潔干燥，少用尿不濕、使臀部暴露在空氣當中、便后溫水洗臀等措施；遵醫(yī)囑使用抗生素、布拉氏酵母菌散、口服補液鹽等；給患兒講故事、陪患兒看喜歡的動畫片等使患兒轉(zhuǎn)移注意力。紅臀轉(zhuǎn)好，腸炎得以醫(yī)治李展展9.24-9.28合作性問題/患兒年紀尚小，依從性較差有關(guān)使患兒積極參與治療、護理措施動作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；以患兒可以理解的言語告知其為何打針、吃藥等；操作時適當轉(zhuǎn)移患兒注意力，如讓其聽喜愛的歌曲、看喜歡的動畫片等；告知患兒完成

14、任務(wù)后可給予適當?shù)莫剟罨純簠⑴c積極性提高李展展普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷（三）每日系統(tǒng)評估單(一)患者姓名 陶紫嫣 性別 女 床號 2019 病歷號 60028836 評估時間 2015/9/25-2015/9/26 評估護士 鄭蓀琳 （1）時間Braden評分BradenQ 評分墜床/跌倒評分ADL評分小兒墜床/跌倒危險因素評分 疼痛評分心理社會評估9.2524281190110心理狀態(tài)良好9.2624281190 110心理狀態(tài)良好9.27未評系統(tǒng)評分:符合者請在打“”另有異常請在相應(yīng)表格中補充 （2）時間神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)口腔黏膜異常補充評估者9

15、.25意識R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽痛R咳嗽R咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉 R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛有痰不易咳出鄭蓀琳9.26意識R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽痛R咳嗽R咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正常口腔潰瘍牙齦腫痛有痰不易咳出徐自方9.27意識R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級R正常心悸胸悶心律不齊胸

16、痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽痛R咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛無徐自方9.28意識R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽痛R咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛氣管鏡檢：支氣管炎性病變徐自方9.29意識R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級R正常心悸胸悶心律不齊 胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽痛R咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹

17、脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛無揚碩普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷（三）每日系統(tǒng)評估單（二）患者姓名 陳熙玥 性別 女 床號 2007 病歷號 60028679 評估時間 2015.9.24-2015.9.28 評估護士 張雯 （1）時間Braden評分BradenQ 評分墜床/跌倒評分ADL評分小兒墜床/跌倒危險因素評分 疼痛評分心理社會評估9.2424281240120心理情況良好9.2524281240120心理情況良好9.26未評系統(tǒng)評分:符合者請在打“”另有異常請在相應(yīng)表格中補充 （2）時間神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)口腔黏膜異常補充評

18、估者9.24意識R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧正常R食欲惡心嘔吐腹脹腹痛R腹瀉 R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛便中帶血張雯9.25意識R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧正常R食欲惡心嘔吐腹脹腹痛R腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正常口腔潰瘍牙齦腫痛便中帶血張雯9.26意識R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急

19、頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧正常R食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正常口腔潰瘍牙齦腫痛便中帶血張雯9.27意識R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級R正常心悸胸悶心律不齊胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧正常R食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛 無張雯9.28意識R清醒模糊嗜睡譫妄昏迷 瞳孔變化正常大小失定向力肌力分級R正常心悸胸悶心律不齊 胸痛氣急頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鳴音啰音給氧R正常食欲惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉R正常尿頻尿急

20、尿痛R正?？谇粷冄例l腫痛無何雅娜各表評分參考：Braden評分：評估的具體方法為：1、感知能力：對壓力所致不適的反應(yīng)能力【完全受限計1分 大部分受限計2分 輕度受限計3分 無 損害計4分2、潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度【持續(xù)潮濕計1分 常常潮濕計2分 偶爾潮濕計3分 罕見潮濕計4分】3、活動能力：【臥床計1分 坐椅子計2分 偶爾步行計3分 經(jīng)常步行計4分】4、移動能力：【完全不能移動計1分 非常受限計2分 輕微受限計3分 不受限計4分】5、摩擦力和剪切力：【存在問題計1分 潛在問題計2分 不存在問題計3分】6、營養(yǎng)攝取：【非常差計1分 可能不足計2分 充足計3分 豐富計4分】 分數(shù)小于1

21、1分為高危者，1214分中等危險，1517分低危險，大于或等于18分無危險墜床/跌倒評分既往史近一年有不明原因跌倒、墜床史1年齡65歲 或10歲 1意識意識障礙1感覺視覺障礙或聽力異常1精神體能虛弱（生活部分自理、白天過半時間要臥床或坐椅）3主訴頭昏 眩暈 體位性低血壓2行動活動障礙、肢體癱瘓3藥物服用影響意識和活動的藥物利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥、麻醉止痛藥1陪護住院時無家人或其他人陪伴1評估得分:ADL評分：ADL項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上廁所10500床椅轉(zhuǎn)移151050

22、行走151050上下樓梯10500評定標準：總分為100分 100分表示日常生活活動能力良好，不需要依賴他人。>60分評定為良,表示有輕度功能障礙,但日?；旧罨咀岳?。60-41分表示有中度功能障礙, 日常生活需要一定的幫助。40-21分表示有重度功能障礙,日常生活明顯需要依賴他人。<20分為完全殘疾,日常生活完全依賴他人。PS: >40分的患者治療效益最大。Braden Q評分項目/分值1分2分3分4分可移動性 完全無法移動嚴重受限輕度受限不受限活動能力臥床不起入座椅子或輪椅偶爾行走經(jīng)常行走感知覺完全受限極度受限輕度受限沒有受限潮濕（浸漬）一直潮濕潮濕偶爾潮濕極少潮濕摩

23、擦和剪切力嚴重問題存在問題潛在問題沒有明顯問題營養(yǎng)非常差不足足夠非常好組織灌注和氧合非常危險危險適當非常好普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷（四）護理記錄單(一)時間 TT PP HR R RBP 意 識 SPO2%吸氧入量出量基礎(chǔ)護理特殊情況及處理（包括健康教育主要內(nèi)容）護士簽名 方式FIO2方式名稱性質(zhì)方式名稱性質(zhì)9.2536.310610630114/74清醒95大氣21%靜脈輸注、飲水氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進入，利于痰液排出；及時清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。鄭蓀琳9.2

24、636.810810830未測清醒96大氣21%靜脈輸注、飲水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進入，利于痰液排出；及時清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。徐自芳9.2736.110010026未測清醒96大氣21%靜脈輸注、飲水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進入，利于痰液排出；及時清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。徐自芳9.2836.212412432未測清醒97大氣2

25、1%靜脈輸注、飲水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN氣管鏡檢：支氣管炎性病變。遵醫(yī)囑予生理鹽水灌洗；禁食禁水3小時；囑多飲水；少講話。徐自芳9.2936.411411428未測清醒97大氣21%靜脈輸注、飲水舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN病情好轉(zhuǎn)：出院。出院宣教：飲食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，出院前期以易消化清淡食物為主；保持室內(nèi)空氣流通，天冷加衣，預防感冒；多鼓勵患兒排痰等。揚碩基礎(chǔ)護理代號備注：A翻身、B拍背、C皮膚護理、D洗頭、E口腔護理、F氣管護理、G抬臀、H留置針護理、I導管護理、J霧化吸入、K會陰護理、L背部護理、M功能鍛煉、N吸痰普通臨床科

26、室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷（四）護理記錄單(二)時間 TT PP HR R RBP 意 識 SPO2%吸氧入量出量基礎(chǔ)護理特殊情況及處理（包括健康教育主要內(nèi)容）護士簽名 方式FIO2方式名稱性質(zhì)方式名稱性質(zhì)9.2436.413613640102/72清醒95大氣21%靜脈輸注口服補液、飲水凱福隆、補液鹽、鉀鹽抗生素、口服液鹽排尿、排便尿量、大便量消化排出BCEHL大便豨糊，便中帶血：抗炎、補液、口服補液鹽；囑家屬多喂患兒水；少量多餐耐心喂養(yǎng)；繼續(xù)觀察大便情況變化。肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。鄭蓀琳9.2536.311611632未測清醒96大氣21%靜脈輸

27、注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿、排便尿量消化排出BCEHL大便豨糊，便中帶血：抗炎、補液；囑家屬多喂患兒水；少量多餐耐心喂養(yǎng)；繼續(xù)觀察大便情況變化。肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳9.263712812034未測清醒96大氣21%靜脈輸注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳9.27未監(jiān)測/未測清醒/大氣21%靜脈輸注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳9.28未監(jiān)測/未測清

28、醒/大氣21%靜脈輸注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿尿量消化排出BCEHL病情好轉(zhuǎn)：出院。出院宣教：飲食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，以易消化清淡食物為主；養(yǎng)成有規(guī)律的飲食習慣，指導家長合理安排患兒休息，避免超負荷運動；保持室內(nèi)空氣流通，天冷加衣，預防腹部受涼、感冒。揚碩基礎(chǔ)護理代號備注：A翻身、B拍背、C皮膚護理、D洗頭、E口腔護理、F氣管護理、G抬臀、H留置針護理、I導管護理、J霧化吸入、K會陰護理、L背部護理、M功能鍛煉、N吸痰監(jiān)護室記錄單一（監(jiān)護流程表）（一）病人姓名 陳琳子 性別 男 年齡 2D 床號 0611 住院號 60027905 診斷 胸腔積液 體重 3kg 記錄者 李展展

29、日期 2015.10.26 時間體溫心率心律動脈血壓平均壓 mmHg袖帶血壓cvpRRSp02Fi02鎮(zhèn)痛評分血糖微泵維持微泵總量ml靜脈輸液2015.9.1636.7-37110-158齊無監(jiān)測38-4563/38無監(jiān)測52-5494-98%40-60%1分4.4-6.2ABD256A,C9.1736.2-36.9128-150齊無監(jiān)測31-4054/32無監(jiān)測44-6092-95%35-40%0分4.6-5.9ABCD561A,B,C,白蛋白，葡酸鈣9.1836.4-37146-172齊無監(jiān)測34-4848/29無監(jiān)測50-6494-95%30-40%0分5.7-7.3ABCD593A,C

30、,B，NS9.1936.2-36.9146-174齊無監(jiān)測31-4256/33無監(jiān)測50-5890-94%30%0分4.9-5.7ABCD528A,B,C，NS9.2236.5-37114-178齊無監(jiān)測39-4854/32無監(jiān)測52-5890-95%25-30%0分4.9-6.3ABCD635ABD多巴酚丁胺，白蛋白等9.2536.6-37142-174齊無監(jiān)測41-5460/36無監(jiān)測52-5890-95%25-300%0分4.4-7.5ABCD679ABD乳酸紅霉素，奧曲肽等9.2836.3-37140-160齊無監(jiān)測41-4956/34無監(jiān)測52-6094-99%21%0分無監(jiān)測ABC

31、D391AD10.736.7134-150齊無監(jiān)測4458/37無監(jiān)測52-5494-100%21%0分無監(jiān)測無0無時間口服/管飼總出量 引流管引流量 每公斤每小時尿量 大便g總?cè)肓考s束帶 吸氧方式/流量治療及病情變化護理措施9.16禁食3871603.70256有呼吸機氣管插管，人工呼吸機支持呼吸；行胸腔穿刺；禁食補液，胃腸減壓；優(yōu)立新抗感染。呼吸困難好轉(zhuǎn)，胸腔內(nèi)液體及氣體排出。Q3h氣管內(nèi)吸痰，胃腸減壓持續(xù)開放引流，記錄呼吸機參數(shù)，據(jù)病情調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)參數(shù)。引流管持續(xù)低負壓吸引器，觀察并記錄引流液量顏色性質(zhì)，敷料是否有滲液。襁褓包裹，供安靜舒適環(huán)境等減輕疼痛。9.17禁食6002404.225

32、61有呼吸機兩側(cè)胸腔重新穿刺；快速補鉀一次；NS擴容多巴胺經(jīng)脈維持；糾酸一次。兩側(cè)胸腔引流通暢，低鉀低血壓及酸中毒好轉(zhuǎn)。頭面部及胸廓水腫，壓瘡評分18分。同上以外，監(jiān)測血壓心率變化，及時告知醫(yī)生。嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行用藥，必要時雙人核對。保持靜脈通暢，預防靜脈炎發(fā)生。填寫壓瘡告知書，予 Q2h翻身/使用瓊脂墊等預防壓瘡發(fā)生9.18禁食5512406.70593有呼吸機上調(diào)多巴胺維持量改為多巴酚丁胺維持；輸血。變化：低壓及貧血好轉(zhuǎn)。同上及觀察患兒面色變化等9.19禁食5292203.60528有呼吸機補鈣低鈣好轉(zhuǎn)后觀察患兒有否抽搐情況，輸注時嚴密巡視靜脈、輸注后外涂肝素鈉軟膏預防靜脈炎等情況。9.22

33、禁食612856.16635有呼吸機停用多巴酚丁胺白蛋白應(yīng)用。撤機改鼻導管吸氧，呼吸費力三凹征明顯予重新置管，呼吸情況好轉(zhuǎn)。引流液增多，奧曲肽維持應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。壓瘡評分21分繼續(xù)觀察呼吸及引流液等情況，預防壓瘡發(fā)生9.25禁食55556.74679有呼吸機轉(zhuǎn)為鼻導管吸氧拔除左側(cè)胸引管，右側(cè)胸引管夾管及胸腔內(nèi)注射紅霉素。撤機氧霧吸痰后改鼻導管吸氧觀察拔管處是否有滲液，患兒呼吸是否費力等9.28口服47905.87567無鼻導管吸氧拔除右側(cè)胸引管觀察拔管處是否有滲液，胸腔是否再次隆起10.7口服31504.30120無大氣病情好轉(zhuǎn)，準予出院告知家長有關(guān)喂養(yǎng)知識，如何觀察患兒病情又變化，何時需就診復查

34、，說明出院帶藥食用方法及引起變化。 注：以下請用代號填入。引流管引流量：A.胸管 B.腹腔引流管 C.T管 D .其他靜脈輸液:A 維持液 B 營養(yǎng)液 C優(yōu)立新 D穩(wěn)可信 微泵：A 4：1 B 氨基酸 C 10%KCL D 50%GS 時間呼吸模式頻率潮氣量氧濃度觸發(fā)靈敏度容控/壓控PIP/PEEP吸/呼比分鐘通氣量壓力高值/低值插管類型/深度/天數(shù)氣囊壓力9.16SIMV無2440-60%無顯示容控18/6無顯示 無顯示無徑口/9cm/1D09.17SIMV無2635-40%無顯示容控20/6無顯示無顯示無徑口/9cm/2D09.18SIMV無3030-40%無顯示容控20/6無顯示無顯示無

35、徑口/9cm/3D09.19SIMV無2830%無顯示容控20/6無顯示無顯示無 徑口/9cm/4D09.22SIMV無2625-30%無顯示容控20/6無顯示無顯示無徑口/9.5cm/7D09.25鼻導管無無22%無無無無無無無無9.28自主無無21%無無無無無無無無10.7自主呼吸無無21%無無無無無無無無時間PHPCO2PO2HCO3-BEK+Na+CL-其他Ca+病情變化處理9.167.3835.612520.6-3.33.11261120.98呼吸困難予氣管插管接人工呼吸機維持9.177.2454.742.322.7-5.23.31361101.19低鈣靜脈補鈣9.187.5545.

36、772.719.6-73.41391161.36失血輸注“AB”型血漿9.197.27747.381.421.3-53.81361171.09低鈣靜脈補鈣9.227.3349.279.525.3-0.54.41461091.35呼吸情況好轉(zhuǎn)撤機后呼吸費力，可見三凹征予重新插管9.257.31767.658.621.6-6.53.81351081.59呼吸情況好轉(zhuǎn)撤機后改鼻導管吸氧9.28無患兒無需吸氧停鼻導管吸氧10.7無患兒病情好轉(zhuǎn)準予出院 監(jiān)護室記錄單一（監(jiān)護流程表）（二）監(jiān)護室記錄單二（呼吸監(jiān)測表）（一）病人姓名 婁洋女 性別 女 年齡 1D 床號 0622 住院號 60030481 診

37、斷 新生兒呼吸窘迫綜合癥 體重 2kg記錄者 李展展 日期 2015.10.28 時間體溫心率心律動脈血壓平均壓袖帶血壓cvpRRSp02Fi02鎮(zhèn)痛評分血糖微泵維持微泵總量靜脈輸液2015.10.1336.3-36.7124-160齊無監(jiān)測35-4249/27無52-5890-9521-35%05.4-7.310%GS82C10.1436.3-36.7132-142齊無監(jiān)測40-4555/34無50-6421-35%02.3-5.8ABD184ABCD10.1536.3-36.9138-150齊無監(jiān)測35-4157/32無50-6630-45%04.5-6.8ABD199ABCD10.183

38、6.5-37150-168齊無監(jiān)測38-5766/38無52-5825-30%04.6ABCD206ABC10.2036.5-37146-156齊無監(jiān)測50-5478/45無50-5421%0無需監(jiān)測ABCD185ABC10.2336.61545齊無監(jiān)測4069/44無5021%0無ACD45AC時間口服/管飼總?cè)肓?引流管引流量 每公斤每小時尿量 大便總出量約束帶 吸氧方式/流量治療及病情變化護理措施10.13禁食820（胃液）2.2066有呼吸機氣管插管接人工呼吸機支持呼吸；禁食補液，胃腸減壓持續(xù)引流開放；青霉素噻嗎靈抗感染。徹底清理呼吸道后PS240mg氣管內(nèi)應(yīng)用。呼吸促伴呻吟好轉(zhuǎn)。Q3h氣管內(nèi)吸痰（PS應(yīng)用6小時后勿吸痰），胃腸減壓持續(xù)開放引流并記錄引流液顏色性質(zhì)量，記錄呼吸機參數(shù)，據(jù)病情調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)參數(shù)，應(yīng)用PS后監(jiān)督醫(yī)生是否及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。觀察并記錄呼