執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)變更申請(qǐng)表填表說(shuō)明

1、樣表:醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：周 玲醫(yī)師資格級(jí)另比執(zhí)業(yè)醫(yī)師類(lèi)另比臨 床醫(yī)師資格證書(shū)編碼：20125111OXXXXXXXXXXXXXXXXXX原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：11052000000XXXXX新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：此填表時(shí)間：XXXX年XX月 XXB中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚3、封面、表1-2 由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表 3-5 由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉

2、伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變 更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療 科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě) ; 申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二 級(jí)科目填寫(xiě) ; 申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)姓名周陽(yáng)性另yX本人1寸近照出生年月XXX民族X(qián)學(xué)歷XX所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)X

3、XX家庭地址及郵政編碼XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)XXXX醫(yī)院登記號(hào)：XXXXXXXXXXXXXX原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX郵政編碼XXXXXX原執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類(lèi)別臨床獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間XXX）年 XX月 XX日獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間XXXX XX月 XXB何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何XXXXXXXX種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX身體和健康狀況XXXXX

4、其他要說(shuō)明的問(wèn)題XXXXXXXXXXX申請(qǐng)人簽字：年 月日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)1、變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)2、變更執(zhí)業(yè)范圍（注：變更執(zhí)業(yè)范圍只能在同一類(lèi)別中變更執(zhí)業(yè)科目，并提供由二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的擬變更科目的 2年培訓(xùn)或 進(jìn)修證明，由三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的考核合格證明）變更注冊(cè)理由1、工作調(diào)動(dòng)2、工作需要申請(qǐng)人簽字：年月日由原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)并蓋章原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)印早意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上由原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)填寫(xiě)并蓋章級(jí)主管部門(mén)審印早批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日該欄由原注冊(cè)衛(wèi)生行政填寫(xiě)并蓋章原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審印章批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類(lèi)別：臨床擬聘用科目：（注：此欄由擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)并蓋章） 印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：（注：此欄由擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)填寫(xiě)并蓋章） 印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政部 門(mén)的審批意 見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘用的科目：（注：此欄由衛(wèi)生行