病毒性食管炎

1、病毒性食管炎病毒性食管炎英文名稱英文名稱viral esophagitis別名別名herpetic esophagitis；皰疹性食管炎；皰疹性食管炎；herpetic oesophagitis類別類別消化科消化科/食管疾病食管疾病/感染所致的食管疾病感染所致的食管疾病 icd號號k20 概述概述 病毒性食管炎病毒性食管炎(viral esophagitis)的致病微生物是皰疹病毒，故的致病微生物是皰疹病毒，故又名皰疹性食管炎又名皰疹性食管炎(herpetic esophagitis)。雖然存在于自然界的。雖然存在于自然界的皰疹病毒約有皰疹病毒約有70種，但目前認為主要有單純皰疹病毒種，但目前

2、認為主要有單純皰疹病毒(herpes simplex virus，hsv)和和(hsv-、hsv-)、水痘、水痘-帶狀皰疹病帶狀皰疹病毒毒(hzv)、巨細胞病毒、巨細胞病毒(cmv)和和epstein-barr病毒病毒(ebv)等等5種可引種可引起人類皰疹性食管炎，其中以起人類皰疹性食管炎，其中以hsv較為常見，在食管感染性疾較為常見，在食管感染性疾病中僅次于白色念珠菌。病中僅次于白色念珠菌。1986年，年，salahuddin等分離出一種新等分離出一種新的人類皰疹病毒的人類皰疹病毒6(human herpes virus-6,hhv-6)，但目前尚無致，但目前尚無致食管炎的報告。食管炎的報告

3、。概述概述此外，亦有人稱非皰疹病毒中人類免疫缺陷病毒此外，亦有人稱非皰疹病毒中人類免疫缺陷病毒(hiv)、乳頭瘤、乳頭瘤病毒病毒(papillomavirus)，乳頭空泡病毒，乳頭空泡病毒(papovavirus)、脊髓灰質、脊髓灰質炎病毒炎病毒(poliovirus)等可能也是病毒性食管炎的致病微生物，但等可能也是病毒性食管炎的致病微生物，但缺乏充分論據。缺乏充分論據。 流行病學流行病學 人類是皰疹病毒的宿主，人與人之間主要通過乳汁、唾液、人類是皰疹病毒的宿主，人與人之間主要通過乳汁、唾液、糞便、尿和性接觸傳播。輸血也是重要傳播途徑。皰疹病毒的糞便、尿和性接觸傳播。輸血也是重要傳播途徑。皰疹

4、病毒的感染可引起多種疾病，但引起食管炎者較少。吉中強等在感染可引起多種疾病，但引起食管炎者較少。吉中強等在2179例尸檢的回顧性研究中證實例尸檢的回顧性研究中證實hsv食管炎食管炎25例例(1.1%)，健康人皰疹，健康人皰疹病毒感染往往為自限性。雖有發(fā)生于健康人的個案報告，但最病毒感染往往為自限性。雖有發(fā)生于健康人的個案報告，但最常發(fā)生于身體衰弱和免疫功能受損者，如白血病、惡性腫瘤、常發(fā)生于身體衰弱和免疫功能受損者，如白血病、惡性腫瘤、糖尿病、大面積燒傷、長期使用糖尿病、大面積燒傷、長期使用nsaid、腫瘤化療、內臟移植、腫瘤化療、內臟移植和和aids患者。患者。流行病學流行病學buss等在等

5、在3911例尸檢中皰疹性食管炎中免疫抑制病人發(fā)生率為例尸檢中皰疹性食管炎中免疫抑制病人發(fā)生率為7%，骨髓移植為，骨髓移植為29%。但據。但據bucos的資料，由于抗病毒藥物阿的資料，由于抗病毒藥物阿昔洛韋昔洛韋(acyclovir)、丙氧鳥鳥苷、丙氧鳥鳥苷(ganciclovir)的預防性使用，器官的預防性使用，器官移植和腫瘤病人皰疹病毒感染的發(fā)生率已經下降。除免疫功能移植和腫瘤病人皰疹病毒感染的發(fā)生率已經下降。除免疫功能受損外，插管和食管反流造成的黏膜損傷也可能有利于病毒感受損外，插管和食管反流造成的黏膜損傷也可能有利于病毒感染。染。 病因病因 病毒性食管炎主要是單純皰疹病毒感染，也可由巨細

6、胞病毒病毒性食管炎主要是單純皰疹病毒感染，也可由巨細胞病毒感巨細胞病毒感染引起，但很罕見。本病多見于惡性腫瘤、免感巨細胞病毒感染引起，但很罕見。本病多見于惡性腫瘤、免疫功能紊亂及慢性消耗性疾病患者?；?、放療、激素治療、疫功能紊亂及慢性消耗性疾病患者?；?、放療、激素治療、aids以及局部創(chuàng)傷均可增加機體對皰疹病毒感染的敏感性。許以及局部創(chuàng)傷均可增加機體對皰疹病毒感染的敏感性。許多患者有近期病毒感染的病史。近年隨著腎移植和應用免疫藥多患者有近期病毒感染的病史。近年隨著腎移植和應用免疫藥物的增加，該病發(fā)病率有所增加。物的增加，該病發(fā)病率有所增加。 發(fā)病機制發(fā)病機制 皰疹病毒引起食管炎的發(fā)病機制尚

7、有爭論，有學者認為病毒皰疹病毒引起食管炎的發(fā)病機制尚有爭論，有學者認為病毒引起毛細血管、小動脈和小靜脈內膜下層的炎癥，并可發(fā)生血引起毛細血管、小動脈和小靜脈內膜下層的炎癥，并可發(fā)生血栓，引起局部壞死導致黏膜潰瘍。栓，引起局部壞死導致黏膜潰瘍。hsv可沿迷走神經到達食管可沿迷走神經到達食管引起黏膜皰疹病變。最早的食管病理損害是形成引起黏膜皰疹病變。最早的食管病理損害是形成1個囊泡，然個囊泡，然后中心部脫落，形成邊緣隆起的稀疏的局限性潰瘍。一般而論，后中心部脫落，形成邊緣隆起的稀疏的局限性潰瘍。一般而論，本病的病損有本病的病損有3期：期： 第第1期是食管遠端不連續(xù)性小皰，第期是食管遠端不連續(xù)性小皰

8、，第2期為融合成期為融合成0.52cm邊邊緣隆起之黏膜損害，第緣隆起之黏膜損害，第3期為彌漫性黏膜壞死和潰瘍。期為彌漫性黏膜壞死和潰瘍。臨床表現臨床表現 主要癥狀系胸骨后異物感或胸骨后疼，吞咽疼和吞咽困難，主要癥狀系胸骨后異物感或胸骨后疼，吞咽疼和吞咽困難，偶有食管出血。輕微感染多無癥狀。內鏡檢可見食管遠端有小偶有食管出血。輕微感染多無癥狀。內鏡檢可見食管遠端有小皰、大小不一的鉆孔樣潰瘍，基底有明顯充血、水腫，黏膜變皰、大小不一的鉆孔樣潰瘍，基底有明顯充血、水腫，黏膜變脆，觸之易出血。潰瘍處活檢示急性或慢性炎癥，可見巨細胞脆，觸之易出血。潰瘍處活檢示急性或慢性炎癥，可見巨細胞核內包涵體及早期活

9、檢組織進行病毒培養(yǎng)為陽性。核內包涵體及早期活檢組織進行病毒培養(yǎng)為陽性。34周后皰周后皰疹病毒補體結合試驗疹病毒補體結合試驗1 64為陽性。食管雙重對比鋇透可見散為陽性。食管雙重對比鋇透可見散在、多個淺表潰瘍。在、多個淺表潰瘍。 并發(fā)癥并發(fā)癥 并發(fā)癥有食管黏膜出血、食管瘺及病毒擴散引起感染。晚期并發(fā)癥有食管黏膜出血、食管瘺及病毒擴散引起感染。晚期合并癥為食管狹窄。合并癥為食管狹窄。 實驗室檢查實驗室檢查 1.本病確診需要細胞學、病理學和病毒培養(yǎng)檢查。利用毛刷本病確診需要細胞學、病理學和病毒培養(yǎng)檢查。利用毛刷細胞學采集標本，在鱗狀上皮細胞內找到包涵體，細胞學采集標本，在鱗狀上皮細胞內找到包涵體，2

10、4h可獲結可獲結果。利用纖維胃鏡在潰瘍邊緣處取材活檢陽性率高。病程晚期果。利用纖維胃鏡在潰瘍邊緣處取材活檢陽性率高。病程晚期取材難度大，利用病毒培養(yǎng)可在取材難度大，利用病毒培養(yǎng)可在2472h獲得結果。獲得結果。 2.免疫組化和原位雜交方法可作出診斷。免疫組化染色用福免疫組化和原位雜交方法可作出診斷。免疫組化染色用福爾嗎啉固定，石蠟包埋連續(xù)切片，用抗單純皰疹病毒爾嗎啉固定，石蠟包埋連續(xù)切片，用抗單純皰疹病毒型多克型多克隆抗體、多抗體隆抗體、多抗體abc法進行；原位雜交用單純皰疹病毒法進行；原位雜交用單純皰疹病毒dna探探針進行。針進行。實驗室檢查實驗室檢查免疫組化染色病變上皮細胞的細胞質、細胞核

11、、巨細胞包涵體免疫組化染色病變上皮細胞的細胞質、細胞核、巨細胞包涵體等均呈強陽性，原位雜交見細胞核陽性。等均呈強陽性，原位雜交見細胞核陽性。其他輔助檢查其他輔助檢查 1.食管吞鋇檢查食管吞鋇檢查 在正常的黏膜上發(fā)現孤立的潰瘍?yōu)樘卣?，病在正常的黏膜上發(fā)現孤立的潰瘍?yōu)樘卣?，病變早期呈淺圓或卵圓形，后期潰瘍融合形成斑塊。但多數患者變早期呈淺圓或卵圓形，后期潰瘍融合形成斑塊。但多數患者該項檢查往往未見異常。該項檢查往往未見異常。 2.胃鏡檢查胃鏡檢查 早期可發(fā)現在完全正常的黏膜上有淺表孤立的小早期可發(fā)現在完全正常的黏膜上有淺表孤立的小潰瘍，數毫米至幾十毫米，潰瘍間黏膜完好；后期可見潰瘍融潰瘍，數毫米至

12、幾十毫米，潰瘍間黏膜完好；后期可見潰瘍融合，黏膜變脆，呈彌漫性破潰和出血，并可有白色斑塊樣改變。合，黏膜變脆，呈彌漫性破潰和出血，并可有白色斑塊樣改變。 診斷診斷 在病毒流行期間，病人以全身酸疼、咽喉疼、上呼吸道感染在病毒流行期間，病人以全身酸疼、咽喉疼、上呼吸道感染者，或免疫受損者伴有食管癥狀應疑有病毒性食管炎。內鏡見者，或免疫受損者伴有食管癥狀應疑有病毒性食管炎。內鏡見有典型鉆孔樣潰瘍。食管鋇透有散在淺表潰瘍則支持皰疹病毒有典型鉆孔樣潰瘍。食管鋇透有散在淺表潰瘍則支持皰疹病毒感染，再進一步做活體組織檢查或培養(yǎng)等證實。感染，再進一步做活體組織檢查或培養(yǎng)等證實。 鑒別診斷鑒別診斷 1.食管巨細

13、胞病毒食管巨細胞病毒(cytomegalovirus，cmv)食管食管cmv感染常感染?？砂橛衅渌麅扰K感染，因此?？稍谖?、腸黏膜及黏膜下發(fā)現可伴有其他內臟感染，因此常可在胃、腸黏膜及黏膜下發(fā)現cmv。免疫重度抑制而長期存活的患者，。免疫重度抑制而長期存活的患者，cmv?？梢鹗彻軡⒊？梢鹗彻軡儯乙缀喜?，且易合并hsv、真菌及細菌感染。如果并發(fā)念珠菌感染或、真菌及細菌感染。如果并發(fā)念珠菌感染或者胃酸反流，則患者常伴持續(xù)性食管疼痛。者胃酸反流，則患者常伴持續(xù)性食管疼痛。 2.水痘水痘-帶狀皰疹病毒感染水痘帶狀皰疹病毒感染水痘-帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒(varicetla-zostervir

14、us，vzv)偶爾可在成年人導致食管的帶狀皰疹和在兒偶爾可在成年人導致食管的帶狀皰疹和在兒童導致食管出現水痘，一般能自愈。童導致食管出現水痘，一般能自愈。鑒別診斷鑒別診斷然而，在重度免疫抑制和免疫功能低下的患者，然而，在重度免疫抑制和免疫功能低下的患者，vzv可導致壞可導致壞死性食管炎。食管中既可見到皰疹也可見到融合成片的壞死灶。死性食管炎。食管中既可見到皰疹也可見到融合成片的壞死灶。食管刷取物和活檢標本中可見到食管刷取物和活檢標本中可見到hsv感染中類似的表現，但免感染中類似的表現，但免疫組織學檢查可將兩類感染區(qū)分開來。在皮膚無帶狀皰疹的情疫組織學檢查可將兩類感染區(qū)分開來。在皮膚無帶狀皰疹的

15、情況下，況下，vzv感染可進一步導致內臟的播散性感染。對以前有感染可進一步導致內臟的播散性感染。對以前有vzv感染者可用感染者可用acv進行有效預防。進行有效預防。 3.人類免疫缺陷病毒感染食管可成為人類免疫缺陷病毒人類免疫缺陷病毒感染食管可成為人類免疫缺陷病毒(human immune deficiency virus，hiv)感染的原發(fā)部位，可出現感染的原發(fā)部位，可出現多個小潰瘍。多個小潰瘍。鑒別診斷鑒別診斷臨床表現有發(fā)熱、腹瀉、吞咽疼痛及一過性的皮疹。臨床表現有發(fā)熱、腹瀉、吞咽疼痛及一過性的皮疹。 4.乳頭瘤病毒感染乳頭瘤病毒乳頭瘤病毒感染乳頭瘤病毒(papillomavirus)可導致

16、正?？蓪е抡Ｈ索[狀上皮長出疣和扁平濕疣。乳頭瘤病毒感染食管較肛門、人鱗狀上皮長出疣和扁平濕疣。乳頭瘤病毒感染食管較肛門、會陰部少見，病變?yōu)槠つw疣和扁平濕疣的一種翻版。會陰部少見，病變?yōu)槠つw疣和扁平濕疣的一種翻版。 診斷主要依靠組織病理學和免疫組化檢查。食管乳頭瘤病毒診斷主要依靠組織病理學和免疫組化檢查。食管乳頭瘤病毒感染一般不需要進行治療，如果進行治療應用干擾素大多有效。感染一般不需要進行治療，如果進行治療應用干擾素大多有效。大的病變需在內鏡下進行摘除。大的病變需在內鏡下進行摘除。治療治療 阿昔洛韋阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷無環(huán)鳥苷)和更昔洛韋和更昔洛韋(丙氧鳥鳥苷丙氧鳥鳥苷)都是具有高度活都是具有

17、高度活性的廣譜抗病毒藥物，能抑制皰疹病毒多聚酶，對性的廣譜抗病毒藥物，能抑制皰疹病毒多聚酶，對hsv食管炎食管炎均有明顯療效。大多可在均有明顯療效。大多可在1周內收效，但大的潰瘍的愈合及被周內收效，但大的潰瘍的愈合及被覆上皮的修復則需要較長時間。療程一般覆上皮的修復則需要較長時間。療程一般23周。近年由于病周。近年由于病毒發(fā)生突變，已出現抗毒發(fā)生突變，已出現抗acv病毒株，可換用膦甲酸鈉病毒株，可換用膦甲酸鈉(foscarnet sodium)，但可導致腎功能不全及血清，但可導致腎功能不全及血清ca2 濃度下降，進而引起濃度下降，進而引起心臟和神經方面的不良反應。心臟和神經方面的不良反應。 阿糖腺苷阿糖腺苷(ara-a)亦具有廣譜抗亦具有廣譜抗dna病毒作用，對人類皰疹病病毒作用，對人類皰疹病毒有抑制作用，毒有抑制作用，1015mg/(kgd)靜脈緩慢滴注靜脈緩慢滴注(不得少于不得少于12h)，用藥期間需注意其神經毒性及骨髓抑制等不良反應。用藥期間需注意其神經毒性及骨髓抑制等不良反應。治療治療有報道，在免疫功能受損者抗病毒藥物與滴度較高的抗病毒人有報道，在免疫功能受損者抗病毒藥物與滴度較高的抗病毒人血丙種球蛋白血丙種球蛋白(人免疫球蛋白人免疫球蛋白)合用可獲得更好的療效。如患者合用可獲得更好的療效。如患者伴有念珠菌感染可同時服氟康唑或伊曲康唑連續(xù)伴有念珠菌