吞咽障礙的評估

1、第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估A Assessment ssessment of Dof Dysphagysphagi ia a康復(fù)科康復(fù)科 劉書慧劉書慧導(dǎo)導(dǎo) 課課大大 綱綱 要要 求求 掌握：掌握：吞咽障礙的篩查方法；與吞咽有關(guān)的口吞咽障礙的篩查方法；與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估；攝食顏面功能評估；攝食- -吞咽過程的評估吞咽過程的評估 了解：吞咽障礙的主觀評估；了解：吞咽障礙的主觀評估；吞咽障礙儀器檢吞咽障礙儀器檢查；吞咽障礙評價流程查；吞咽障礙評價流程目目 錄錄 一、吞咽障礙的主觀評估一、吞咽障礙的主觀評估 二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估 三、攝食三、攝食- -吞

2、咽過程的評估吞咽過程的評估 四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查 Section 3 Section 3 A Assessment ssessment of Dof Dysphagysphagi ia aOneOne、Subjective AssessmentSubjective Assessment of of DysphagiaDysphagia （一）（一）主訴和現(xiàn)病史主訴和現(xiàn)病史（二）病史（二）病史詢問詢問（三）營養(yǎng)狀態(tài)（三）營養(yǎng)狀態(tài)（四）心理問題（四）心理問題 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估一、吞咽障礙的主觀評估一、吞咽障礙的主觀評估 患者男患者男, ,5 53

3、3歲。入院時主訴歲。入院時主訴進行性進行性體重減輕體重減輕已經(jīng)已經(jīng)持續(xù)持續(xù)2 2年，年，進食時進食時咽有異物感，食物梗在咽有異物感，食物梗在咽喉部咽喉部，尤其是，尤其是固體固體食物，需要反復(fù)多次吞食物，需要反復(fù)多次吞咽，咽，咳嗽咳嗽或清嗓動作增加，飲水后有些好轉(zhuǎn)，或清嗓動作增加，飲水后有些好轉(zhuǎn)，由于需要許多時間用于進餐，容易疲勞，已由于需要許多時間用于進餐，容易疲勞，已經(jīng)影響到生活。經(jīng)影響到生活。 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估一、吞咽障礙的主觀評估一、吞咽障礙的主觀評估 延髓腫瘤切除術(shù)后延髓腫瘤切除術(shù)后二月余來我院接受吞咽障礙治療。二月余來我院接受吞咽障礙治療。“高血壓病高血壓病

4、”病史十余年，血壓控制可，否認(rèn)糖尿病及心臟病史，否認(rèn)藥物過敏史。病史十余年，血壓控制可，否認(rèn)糖尿病及心臟病史，否認(rèn)藥物過敏史。MRIMRI診斷為腦干延髓部位腫瘤切除。接受診斷為腦干延髓部位腫瘤切除。接受吞咽障礙治療前評估吞咽障礙治療前評估，發(fā)現(xiàn)患者，發(fā)現(xiàn)患者口腔期和咽期均存在明顯障礙，氣管切開并存在獲得性口腔期和咽期均存在明顯障礙，氣管切開并存在獲得性肺炎肺炎，基本情況，基本情況非常差，非常差，心理心理問題嚴(yán)重。因患者肺炎嚴(yán)重，短期內(nèi)無法進行拔除氣管套問題嚴(yán)重。因患者肺炎嚴(yán)重，短期內(nèi)無法進行拔除氣管套管，在管，在抗生素抗生素治療的同時我們?yōu)樗惭b了治療的同時我們?yōu)樗惭b了說話瓣膜說話瓣膜，安裝

5、說話瓣膜后，安裝說話瓣膜后，患者可以發(fā)音，經(jīng)過言語訓(xùn)練，患者可以與家屬及治療師進行日常生活患者可以發(fā)音，經(jīng)過言語訓(xùn)練，患者可以與家屬及治療師進行日常生活交流，患者治療信心大增。為了避免長期使用鼻胃管所引起的反流，我交流，患者治療信心大增。為了避免長期使用鼻胃管所引起的反流，我們聯(lián)合消化科為患者進行們聯(lián)合消化科為患者進行胃造瘺胃造瘺，保證了患者的，保證了患者的營養(yǎng)營養(yǎng)攝入，患者體質(zhì)大攝入，患者體質(zhì)大大增強，體重增加。大增強，體重增加。 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（一）（一）篩查篩查1.1.反復(fù)唾液吞咽測試反復(fù)唾液吞咽測試（repetit

6、ive salia repetitive salia swallowing testswallowing test，RSSTRSST）2.2.飲水試驗飲水試驗（water drinking testwater drinking test） 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估 1.1. RSST RSST 錄像錄像 （1 1）方法）方法 患者姿勢？患者姿勢？ 治療師手的位置？治療師手的位置？ 觀察的內(nèi)容？觀察的內(nèi)容？（2 2）標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：3030秒內(nèi)吞咽次數(shù)秒內(nèi)吞咽次數(shù) 3 3次次/ /喉上抬喉上抬的幅度的幅度 2cm2cm為異常。為異常。 第

7、三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估2.2.飲水試驗飲水試驗 錄像錄像方法方法在在5 5秒鐘內(nèi)將秒鐘內(nèi)將30ml30ml水水 一次喝完一次喝完 正常正常: :級，級，5 5秒內(nèi)完成秒內(nèi)完成可疑可疑: :級，級，5 5秒以上完成；秒以上完成； 級級異常：異常：、 、 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（一）（一）篩查篩查 1.1.反復(fù)唾液吞咽測試（反復(fù)唾液吞咽測試（RSST)RSST) 評定吞咽反射誘導(dǎo)吞咽功能的方法。飲水試驗有引評定吞咽反射誘導(dǎo)吞咽功能的方法。飲水試驗有引 起誤吸的可能，故用此法

8、起誤吸的可能，故用此法 2. 2.飲水試驗飲水試驗 有無吞咽障礙及程度，并可有無吞咽障礙及程度，并可作為進行吞咽造影檢查作為進行吞咽造影檢查 的篩選的篩選 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估 1.1.直接觀察直接觀察 2.2.唇、頰部的運動唇、頰部的運動 3.3.頜的運動頜的運動 4.4.舌的運動舌的運動 5.5.軟腭的運動軟腭的運動 6.6.喉的運動及功能喉的運動及功能 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏

9、面功能評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估 1.1.直接觀察直接觀察 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估 2.2.唇、頰部的運動唇、頰部的運動 錄像錄像 靜態(tài)位置，流涎？口角下垂？靜態(tài)位置，流涎？口角下垂？ 唇的主動運動：閉唇鼓腮？笑？唇的主動運動：閉唇鼓腮？笑？ 會話，會話，U U、I I交替交替 抗阻？抗阻？ 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估 3.3.頜的運動

10、頜的運動 錄像錄像 靜止位置靜止位置 言語和咀嚼時頜的位置言語和咀嚼時頜的位置 抗阻？抗阻？ 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估 4.4.舌的運動舌的運動 錄像錄像 靜止位置靜止位置 舌的主動運動：伸舌，舌抬高，舌的主動運動：伸舌，舌抬高， 雙側(cè)、交替運動，會話雙側(cè)、交替運動，會話 抗阻？抗阻？ 舌的感覺舌的感覺 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估 5.5.軟腭的運

11、動軟腭的運動 發(fā)發(fā)a a音軟腭上抬音軟腭上抬 鼻腔漏氣鼻腔漏氣 刺激后上抬刺激后上抬 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估 6.6.喉的運動及功能喉的運動及功能 嘶啞、低嘶啞、低 音量、音調(diào)變化：發(fā)音量、音調(diào)變化：發(fā)a a音音 （聲帶閉合差誤吸）（聲帶閉合差誤吸） 刻意的咳嗽刻意的咳嗽 吞唾液：誤吸，嗆咳；吞唾液：誤吸，嗆咳； 喉上抬喉上抬 震顫震顫（協(xié)調(diào)性欠佳）（協(xié)調(diào)性欠佳） 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（二）與吞咽有關(guān)的

12、口顏面功能評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估 食指：下頜食指：下頜骨骨 中指：舌骨中指：舌骨 無名指：甲狀軟骨無名指：甲狀軟骨 尾指：環(huán)狀軟骨尾指：環(huán)狀軟骨正常：甲狀軟骨能碰及中指正常：甲狀軟骨能碰及中指(2cm)(2cm) 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的客觀評估二、吞咽障礙的客觀評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估 7.7.咽功能評估咽功能評估咽反射咽反射 錄像錄像 棉簽輕觸，硬腭與軟腭交界處、軟腭、腭垂下緣，棉簽輕觸，硬腭與軟腭交界處、軟腭、腭垂下緣，引起軟腭向上向后收縮。引起軟腭向上向后收縮。 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障

13、礙的評估三、攝食三、攝食- -吞咽過程的評估吞咽過程的評估 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估三、攝食三、攝食- -吞咽過程的評估吞咽過程的評估（一）攝食材料和操作（一）攝食材料和操作 食物準(zhǔn)備及喂食：食物準(zhǔn)備及喂食：20-3020-30分鐘分鐘 食物的種類食物的種類 流質(zhì)、半流質(zhì)、糊狀、半固體、固體流質(zhì)、半流質(zhì)、糊狀、半固體、固體 喂食順序喂食順序 糊狀食物糊狀食物流質(zhì)、半流質(zhì)、半固體、固體流質(zhì)、半流質(zhì)、半固體、固體 喂食量：喂食量：2.5ml2.5ml（1/41/4匙）匙）5ml5ml（1/21/2匙）匙）10ml10ml（1 1匙）匙）15ml15ml（1 1匙半）匙半） 喂食液

14、體工具：匙喂食液體工具：匙杯杯吸管吸管 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估三、攝食三、攝食- -吞咽過程的評估吞咽過程的評估 食物的形狀和粘稠度食物的形狀和粘稠度 1.1.流質(zhì)：流質(zhì)：水、清湯、茶水、清湯、茶 2.2.半流質(zhì)：半流質(zhì)：稀粥、麥片、稀粥、麥片、 加入加稠劑的水加入加稠劑的水 3.3.糊狀食物：糊狀食物：米糊、菜糊、米糊、菜糊、 肉糊、藕粉、濃粥肉糊、藕粉、濃粥 4.4.半固體：半固體：爛飯爛飯 5.5.固體：固體：正常米飯、面包正常米飯、面包固體食物固體食物 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估三、攝食三、攝食- -吞咽過程的評估吞咽過程的評估（二）（二）攝食攝食吞

15、咽過程評估內(nèi)容吞咽過程評估內(nèi)容1.1.是否對食物認(rèn)識障礙（意識）是否對食物認(rèn)識障礙（意識）2.2.是否入口障礙（張口困難，閉唇障礙，鼻腔反流）是否入口障礙（張口困難，閉唇障礙，鼻腔反流）3.3.進食所需時間及吞咽時間（進食所需時間及吞咽時間（2-3s2-3s）4.4.送入咽部障礙（流涎、堆積、舌攪拌）送入咽部障礙（流涎、堆積、舌攪拌）5.5.經(jīng)咽部到食管障礙（哽噎、嗆咳、誤吸、氣喘、吞咽啟動延遲、感覺減退、經(jīng)咽部到食管障礙（哽噎、嗆咳、誤吸、氣喘、吞咽啟動延遲、感覺減退、梨狀窩存留、構(gòu)音障礙、痰多、聲嘶或痰音提示誤吸可能性）梨狀窩存留、構(gòu)音障礙、痰多、聲嘶或痰音提示誤吸可能性）6.6.與吞咽有

16、關(guān)的其它功能：進食姿勢、呼吸情況與吞咽有關(guān)的其它功能：進食姿勢、呼吸情況7.7.吞咽失用檢查吞咽失用檢查 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估三、攝食三、攝食- -吞咽過程的評估吞咽過程的評估（三）（三） 攝食攝食吞咽功能等級評定吞咽功能等級評定 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估三、攝食三、攝食- -吞咽過程的評估吞咽過程的評估（三）（三） 攝食攝食吞咽功能等級評定吞咽功能等級評定 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估三、攝食三、攝食- -吞咽過程的評估吞咽過程的評估（三）（三） 攝食攝食吞咽功能等級評定吞咽功能等級評定 重度：完全鼻飼重度：完全鼻飼 中度：鼻飼和經(jīng)口中度

17、：鼻飼和經(jīng)口 輕度輕度: :無鼻飼，完全經(jīng)口，需觀察無鼻飼，完全經(jīng)口，需觀察 正常正常 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查 非影像學(xué)檢查非影像學(xué)檢查 測壓檢查測壓檢查 表面肌電圖檢查表面肌電圖檢查 脈沖血氧定量檢查脈沖血氧定量檢查 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 吞咽造影檢查吞咽造影檢查(VFSS)(VFSS) 電視內(nèi)鏡吞咽功能檢查電視內(nèi)鏡吞咽功能檢查 超聲檢查超聲檢查 放射性核素掃描檢查放射性核素掃描檢查 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（一）（一） 電視熒光放射吞咽功能檢查（吞咽造影檢查）電視熒

18、光放射吞咽功能檢查（吞咽造影檢查） （Video flVideo fluouoroscopic Swallowing Studyroscopic Swallowing Study，VFSSVFSS） 吞咽障礙診斷的吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” ” 錄像錄像 優(yōu)點：優(yōu)點： 1.1.吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因 2. 2.吞咽障礙出現(xiàn)的部位、程度和代償情況，有無誤吸等。吞咽障礙出現(xiàn)的部位、程度和代償情況，有無誤吸等。 3.3.提供選擇有效治療措施的信息（進食姿勢和體位治療）。提供選擇有效治療措施的信息（進食姿勢和體位治療）。 4.4.觀察治療效果的依據(jù)。觀

19、察治療效果的依據(jù)。 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（一）（一）VFSS 1.1.準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作 （1 1）X X線機線機- -錄像錄像 （2 2）材料）材料 硫酸鋇混懸液硫酸鋇混懸液+ +適量的米粉適量的米粉/ /食物加稠劑食物加稠劑 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（一）（一）VFSS 2.2.檢查程序檢查程序（1 1）檢查前）檢查前 吞咽準(zhǔn)備運動吞咽準(zhǔn)備運動 調(diào)制造影食物備用調(diào)制造影食物備用 吞咽造影體位準(zhǔn)備吞咽造影體位準(zhǔn)備（2 2）檢查時）檢查時 進食顯影食物進食顯影食物 觀察

20、并錄像觀察并錄像正位正位側(cè)位側(cè)位 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（一）（一）VFSS 3.3.主要觀察的信息主要觀察的信息 （1 1）正位像）正位像: :會厭谷和梨狀窩殘留會厭谷和梨狀窩殘留 （2 2）側(cè)位像：吞咽各期異常）側(cè)位像：吞咽各期異常 （3 3）常見的異常表現(xiàn)）常見的異常表現(xiàn) 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（一）（一）VFSS 3.3.主要觀察的信息主要觀察的信息 會厭谷會厭谷梨狀竇梨狀竇喉前庭喉前庭環(huán)咽肌環(huán)咽肌氣管氣管 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障

21、礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（一）（一）VFSS 3.3.主要觀察的信息主要觀察的信息 （3 3）常見的異常表現(xiàn)）常見的異常表現(xiàn) 滯留滯留(Pooling) (Pooling) 殘留殘留(Residuals)(Residuals) 溢出溢出(spillage)(spillage) 滲滲漏（漏（PenetrationPenetration） 誤吸誤吸（aspirationaspiration） 環(huán)咽肌功能障礙環(huán)咽肌功能障礙 (CP dysfunction) (CP dysfunction) 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（一）（一）V

22、FSS 環(huán)咽肌功能障礙環(huán)咽肌功能障礙 (CP dysfunction) (CP dysfunction)會厭谷殘留會厭谷殘留溢入喉前庭溢入喉前庭環(huán)咽肌開放環(huán)咽肌開放不完全不完全環(huán)咽肌不開放環(huán)咽肌不開放誤吸誤吸 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（二）電視內(nèi)鏡吞咽檢查（二）電視內(nèi)鏡吞咽檢查（Videoe Ndoscopy Swallowing Study，VESS） 錄像錄像 在直視下觀察鼻、上在直視下觀察鼻、上咽喉、會厭、勺狀軟骨、咽喉、會厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況聲帶等功能狀況 了解進食時食物積聚了解進食時食物積聚的位置及狀況的位置及狀況

23、 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（三）（三）測壓檢查（測壓檢查（ManometryManometry） 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（三）（三）測壓檢查（測壓檢查（ManometryManometry） 各類型各類型USEUSE壓力變化信號圖壓力變化信號圖 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（四）（四） 超聲檢查（超聲檢查（UltrasonographyUltrasonography） 優(yōu)點優(yōu)點 1. 1.無創(chuàng)性檢查無創(chuàng)性檢查 2. 2.操作簡單，能在床邊完成檢查操作簡單，能在床邊完成檢查 3.3.生物反饋治療生物反饋治療 4.4.超聲檢查對發(fā)現(xiàn)舌的異常運動有明顯的優(yōu)越性，尤超聲檢查對發(fā)現(xiàn)舌的異常運動有明顯的優(yōu)越性，尤其在其在兒童兒童患者中患者中 第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估四、吞咽障礙的儀器檢查四、吞咽障礙的儀器檢查（五）（五）表面肌電圖表面肌電圖（Surface ElectromyographySurface Electr