醫(yī)學(xué)ppt惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移

1、1惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移 justin august 201023內(nèi)容一綜述二骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)理與分類(lèi)三骨轉(zhuǎn)移的診斷四骨轉(zhuǎn)移的治療五骨標(biāo)記物的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)六肺癌骨轉(zhuǎn)移概述七乳腺癌骨轉(zhuǎn)移概述4一、綜述 骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤疾病進(jìn)展的晚期階段，尤以乳腺癌、前列腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等腫瘤常見(jiàn)，其發(fā)生率高達(dá)1570，其中骨轉(zhuǎn)移患者1年內(nèi)病理骨折發(fā)生率為2252%。骨轉(zhuǎn)移伴發(fā)的疼痛、骨折、功能障礙、心理障礙等嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量。 5二、骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)理與分類(lèi) 機(jī)理： 腫瘤細(xì)胞隨血流到達(dá)骨髓后，通過(guò)與成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及骨基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，破壞骨組織，釋放出骨組織中貯存的多種生長(zhǎng)因子，使腫瘤細(xì)胞不斷增生形成轉(zhuǎn)

2、移灶。 分類(lèi)： 溶骨性：常見(jiàn)于乳腺癌，肺癌的轉(zhuǎn)移。 成骨性：常見(jiàn)于前列腺癌的轉(zhuǎn)移。 混合性6三、骨轉(zhuǎn)移的診斷 ect骨顯像 目前廣泛用于骨轉(zhuǎn)移的早期篩選，但特異性不高，且不可以用作骨轉(zhuǎn)移瘤病灶的療效評(píng)價(jià)。 mri 是一種骨轉(zhuǎn)移早期診斷手段 ，mri特異性也不高，不宜用作藥物的療效評(píng)價(jià)。 x攝片和ct掃描 是骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)確診檢查方法，也是目前可評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移臨床療效的主要檢查手段 。7四、骨轉(zhuǎn)移的治療i.抗腫瘤治療。ii.骨轉(zhuǎn)移骨痛的鎮(zhèn)痛治療iii.雙膦酸鹽治療 iv. 其他治療8i、 抗腫瘤治療 骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤疾病發(fā)展的晚期階段，多是全身性腫瘤轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn)，對(duì)此針對(duì)腫瘤的全身性治療，應(yīng)成為治

3、療和控制腫瘤的主要選擇。對(duì)于不同腫瘤其全身治療手段又有所不同。但不論哪一種腫瘤骨轉(zhuǎn)移的全身性治療療效評(píng)價(jià)，一定要依據(jù)x光攝片、ct掃描結(jié)果，遵循排除既往無(wú)效方案，優(yōu)選未用過(guò)方案的思路，遵循“效不更方，無(wú)效必改”的原則。9（一）、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移 1. 化療常用化療藥物包括紫杉類(lèi)、蒽環(huán)類(lèi)、諾維本、健擇、希羅達(dá)、鉑類(lèi)等。一般選擇單藥化療，這樣患者耐受性更好，但需要強(qiáng)調(diào)的是足量用藥。10（一）、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移 2. 內(nèi)分泌治療對(duì)于激素受體陽(yáng)性的骨轉(zhuǎn)移患者是一種重要的治療選擇。常用藥物：抗雌激素藥物三苯氧胺、孕激素類(lèi)藥物、第三代芳香化酶抑制劑、雌激素受體調(diào)節(jié)劑氟維司瓊等。內(nèi)分泌治療由于毒性較輕、療效不遜于化

4、療，特別適用于受體陽(yáng)性的年老體弱、不能耐受化療的患者。11（一）、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移 3. 分子靶向藥物治療對(duì)于her-2過(guò)度表達(dá)的患者，可以選擇針對(duì)her-2的單抗藥物赫賽汀 。近年lapatinib、依瑞莎、貝伐單抗等也顯示出對(duì)晚期乳癌的突出療效。12（二）、肺癌骨轉(zhuǎn)移 1. 小細(xì)胞肺癌 小細(xì)胞肺癌的全身治療主要以化療為主。選擇藥物包括鉑類(lèi)、vp-16、cpt-1、紫杉醇類(lèi)、多西紫杉醇、健擇、異環(huán)磷酰胺、拓?fù)涮婵?、依立替康、諾維本等。其中鉑類(lèi)聯(lián)合vp-16為一線(xiàn)方案。13（二）、肺癌骨轉(zhuǎn)移 2. 非小細(xì)胞肺癌 非小細(xì)胞肺癌的全身治療包括化療和分子靶向治療 。主要選擇的化療藥物包括鉑類(lèi)、健擇、泰素

5、、諾維本、希羅達(dá)、伊立替康等藥物，其中以鉑類(lèi)聯(lián)合其他藥物為常用兩藥聯(lián)合方案 。分子靶向藥物主要為依瑞莎，該藥對(duì)亞裔不吸煙的肺腺癌患者有著突出的療效。14（三）、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移 1. 藥物去勢(shì) 主要為促性腺釋放激素類(lèi)似物抑那通等 。2. 雌激素類(lèi)藥物 包括已烯雌酚、聚磷酸雌二醇、炔雌醇、三對(duì)甲氧苯氯乙烯。3. 抗雄激素類(lèi)藥物包括孕激素類(lèi)藥物和非類(lèi)固醇類(lèi)抗雄激素藥物，后者包括氟他胺、比卡魯胺、酮康唑。4. 化療目前多西他賽聯(lián)合強(qiáng)的松被認(rèn)為是唯一可以提高晚期前列腺癌生存率的化療方案，米托蒽琨和ctx也是經(jīng)典的方案，但不能提高生存率。15ii、骨轉(zhuǎn)移骨痛的鎮(zhèn)痛治療 多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤都伴發(fā)不同程度的疼痛，骨

6、轉(zhuǎn)移的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)成為該組患者的基礎(chǔ)治療。對(duì)于癌痛的控制理應(yīng)遵循新制訂的who三階梯鎮(zhèn)痛新原則，其具體內(nèi)容如下： 第一階梯包括非甾體類(lèi)抗炎止痛藥輔助藥物，主要用于輕度疼痛； 第二階梯包括弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥非甾體類(lèi)輔助藥物，主要用于中度疼痛； 第三階梯包括阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥非甾體類(lèi)輔助藥物，主要用于中重度疼痛。 其應(yīng)用的基本原則為當(dāng)疼痛在前一個(gè)階梯未獲得控制時(shí)，應(yīng)進(jìn)入下一個(gè)鎮(zhèn)痛藥物選擇階梯。一般情況隨著應(yīng)用藥物階梯的提高，藥物相關(guān)的毒副反應(yīng)也增多，因此要注意藥物毒副反應(yīng)的對(duì)癥處理 。16常用的鎮(zhèn)痛藥物1. 非甾體類(lèi)抗炎止痛藥 包括乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、萘普生、塞來(lái)昔布、氯諾昔康等。2.

7、阿片類(lèi)止痛藥 包括嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片、嗎啡即釋片、可待因、美沙酮等。3. 輔助用藥 包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗驚厥類(lèi)藥、神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素等 。17iii、雙膦酸鹽治療 高鈣血癥、骨痛、骨相關(guān)事件是骨轉(zhuǎn)移患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重患者的心理壓力，縮短患者的生存時(shí)間。雙膦酸鹽是骨轉(zhuǎn)移患者的重要選擇藥物。該類(lèi)藥物通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的分化與成熟，干擾破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收作用，阻止破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤(rùn)和粘附于骨基質(zhì)，從而降低骨相關(guān)并發(fā)癥骨折等事件的發(fā)生，日益成為骨轉(zhuǎn)移瘤患者的基礎(chǔ)治療手段。18雙膦酸鹽分類(lèi)第一代藥物以

8、氯屈膦酸鹽為代表。第二代是含氮的雙膦酸鹽，包括帕米膦酸二鈉，其抑制骨吸收的作用強(qiáng)于第一代藥物。第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽唑來(lái)膦酸，以及不含環(huán)狀結(jié)構(gòu)含氮的伊班膦酸，其在作用強(qiáng)度和療效方面比第二代有了進(jìn)一步提高。目前已有的臨床研究顯示雙膦酸鹽藥物對(duì)于降低骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件發(fā)生率均具有顯著療效，降低危險(xiǎn)度分別為唑來(lái)磷酸為41，帕米磷酸二鈉為23，依班磷酸為18，氯屈膦酸鹽為831。其中唑來(lái)磷酸對(duì)于多數(shù)腫瘤均可顯著降低骨相關(guān)事件發(fā)生危險(xiǎn)度，其中乳腺癌為41，前列腺癌為36、肺癌為32，腎癌為58，其他實(shí)體瘤為31%。 新近完成的第三代雙膦酸鹽藥物唑來(lái)磷酸與二代藥物帕米磷酸二鈉的比較研究顯示，

9、在降低骨相關(guān)事件發(fā)生危險(xiǎn)度方面，唑來(lái)磷酸、帕米磷酸二鈉分別為37%、22，前者優(yōu)于患者。在控制骨轉(zhuǎn)移疼痛方面，唑來(lái)磷酸也優(yōu)于帕米磷酸二鈉。在雙磷酸鹽應(yīng)用過(guò)程中，要注意該類(lèi)藥物的毒副反應(yīng)，特別是頜面部下頜骨骨髓炎問(wèn)題。19iv、其他治療 放射治療 通常作為重要的治療選擇，可快速緩解骨疼痛，減少病理性骨折的危險(xiǎn)。 放射治療的主要適應(yīng)癥為有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶、負(fù)重部位的骨轉(zhuǎn)移灶。 骨轉(zhuǎn)移的體外照射方案包括40gy/20f、30gy/10f、20gy/5f、800cgy/單次。這幾種照射方案的緩解骨疼痛的療效及耐受性無(wú)明顯差異。20iv、其他治療 外科手術(shù) 包括骨損傷部位固定術(shù)、病變骨置換術(shù)和受壓神經(jīng)松解

10、術(shù)。 固定術(shù)治療可考慮選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時(shí)間4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。 預(yù)防性固定術(shù)治療可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞50%，預(yù)期生存時(shí)間4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者 。21五、骨標(biāo)記物的臨床價(jià)值評(píng)價(jià) 近年應(yīng)用骨標(biāo)記物進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移的臨床療效和預(yù)后評(píng)價(jià)引起業(yè)界廣泛關(guān)注。其中來(lái)自尿的標(biāo)志物包括鈣 (ca/cr)、羥脯氨酸、氨基末端肽(ntx/cr)、羧基末端肽(ctx/cr)、吡啶啉(pyd/cr)、脫氧吡啶啉(dpd/cr)；來(lái)自血清代表骨重吸收的標(biāo)志物為氨基末端肽(s-ntx)、羧基末端肽(s-ctx)、rankl/opg，代表骨形成的血清標(biāo)

11、志物為骨堿性磷酸酶(balp)、骨鈣素、c-端1型前膠原(picp)、n-端1型前膠原(pinp)。已有的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者的尿ntx濃度、骨balp顯著升高，高水平ntx、骨balp患者，sre發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，并且ntx升高水平與患者的生存期縮短相關(guān)。還有研究顯示對(duì)于高水平ntx、balp患者，唑來(lái)磷酸的應(yīng)用可快速降低上述標(biāo)記物水平，并可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。 22五、骨標(biāo)記物的臨床價(jià)值評(píng)價(jià) 目前已有的研究提示ntx、balp等骨標(biāo)志物可用作骨轉(zhuǎn)移的診斷、預(yù)后判斷，以及sre發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。在骨轉(zhuǎn)移的雙磷酸鹽治療中，骨標(biāo)記物的變化也可用作患者療效評(píng)價(jià)的重要參考指標(biāo)，但不同腫瘤之間存在一定差

12、異。此外，由于骨標(biāo)記物水平與骨密度狀態(tài)存在一定的相關(guān)性，對(duì)于治療相關(guān)的骨丟失問(wèn)題，骨標(biāo)記物的檢測(cè)也有一定的參考價(jià)值。23六、肺癌骨轉(zhuǎn)移概述 流行病學(xué) 肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率：30%40%； 預(yù)后：1年存活率為40%50%； 中位生存時(shí)間： 610月; 分類(lèi)：溶骨性, 成骨性, 混合性 病因：肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨釋放出可溶介質(zhì)，激活破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子又進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分泌骨溶解的介質(zhì)，從而形成了惡性循環(huán)。24六、肺癌骨轉(zhuǎn)移概述 診斷 放射性核素骨顯像掃描檢查； 對(duì)有條件的病人可以考慮推薦pet-ct，對(duì)有癥狀但pet-ct陰性的患者再行ect檢查； x線(xiàn)/ct/mri檢查； 患者還應(yīng)該進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、電解質(zhì)、肝功能、血清鈣等生化指標(biāo)檢查。 25六、肺癌骨轉(zhuǎn)移概述 治療 全身性抗腫瘤治療(化療、生物靶向治療等)； 手術(shù)治療； 放射治療(包括放射性同位素的內(nèi)照射治療)； 鎮(zhèn)痛治療； 雙膦酸鹽治療。26七、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移概述 流行病學(xué) 肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率：65%75%； 預(yù)后：1年存活率為80%90%； 中位生存時(shí)間： 2年; 骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件(sre)及生活質(zhì)量降低是乳腺癌骨轉(zhuǎn)