糖皮質激素治療腎臟病的專家共識(第一版)

1、糖皮質激素的規(guī)范使用糖皮質激素的規(guī)范使用(腎臟病專家共識2009年）糖皮質激素的定義糖皮質激素的定義 糖皮質激素(glucocorticoidglucocorticoid，gcgc)是由腎上腺皮質束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個碳原子的典型的固醇結構，其代表是皮質醇。 正常人體每天皮質醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸(hpa)通過促腎上腺皮質激素(acth)控制，具有24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿內濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點左右血濃度最高。 糖皮質激素的作用機理糖皮質激素的作用機理 主要包括四個方面，不同劑量和用法時，作用機制和途徑不完全相同。 小劑量時，糖皮質

2、激素主要通過與其受體結合而調節(jié)相關基因的轉錄和蛋白表達，起效較慢。 大劑量使用時，則可通過與糖皮質激素受體結合后的非基因效應、與膜受體結合后的生化效應和與低親和力受體結合而發(fā)揮作用，起效快。糖皮質激素的作用糖皮質激素的作用 糖皮質激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質激素主要影響物質代謝過程，超生理劑量的糖皮質激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用。糖皮質激素的種類和臨床選擇（一）糖皮質激素的種類和臨床選擇（一） 糖皮質激素的種類繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長效三種。 短效：生物半衰期6-12h，如可的松、氫化可的松； 中效：生物半衰期12-36h，如潑尼松、潑尼松

3、龍、甲潑尼龍； 長效：生物半衰期48-72h，如地塞米松、倍他米松。糖皮質激素的種類和臨床選擇（二）糖皮質激素的種類和臨床選擇（二） 糖皮質激素分子結構的微小改變會對其作用產(chǎn)生很大影響。 糖皮質激素的基本結構是由21個碳原子組成的固醇結構，潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、甲潑尼龍的c1c2為雙鍵結構，使糖皮質激素作用增強而鹽皮質激素作用下降，抗炎作用增加。 氫化可的松則無c1c2結構。c6位甲基化(如甲潑尼龍)，可使親脂性增加，組織滲透性提高，從而使藥物能夠快速到達作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。糖皮質激素的種類和臨床選擇（三）糖皮質激素的種類和臨床選擇（三） 另外，c11位羥基化(潑尼松龍、甲

4、潑尼龍和氫化可的松等)則為活性形式，無需肝臟轉化，肝臟疾病時使用一方面不會增加肝臟負擔，另一方面也不會因肝臟轉化減少而影響藥物的作用；潑尼松則c11位尚未羥基化，必須通過肝臟轉化，在肝功能損害時應避免使用。地塞米松c9位氟化，雖然抗炎活性增強，但對hpa軸抑制增加，肌肉毒性增加，而潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍則無氟化。ho1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3ch3f糖皮質激素的基本結構及變異糖皮質激素的基本結構及變異ho1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3c1=c2雙鍵結構：雙鍵結構：加強抗炎活性加強抗炎活性 糖皮質激素的結構特點糖皮質激素

5、的結構特點ho1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3ch3 糖皮質激素的結構特點糖皮質激素的結構特點c6甲基化：甲基化：迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性ho1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3f 糖皮質激素的結構特點糖皮質激素的結構特點c9位氟化：位氟化：同時增加療效和副作用同時增加療效和副作用ho1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3 糖皮質激素的結構特點糖皮質激素的結構特點c11位羥基化：位羥基化：無需經(jīng)肝臟轉化直接起效無需經(jīng)肝臟轉化直接起效ho1120o36191617ohc=och2oh219c

6、h3ch3氫化可的松氫化可的松ho1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3強的松龍強的松龍強的松強的松 o1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3fho1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3地塞米松地塞米松甲基強的松龍甲基強的松龍 ch3ho1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3糖皮質激素的種類和臨床選擇（四）糖皮質激素的種類和臨床選擇（四） 目前，在腎臟病臨床治療上最為常用的是中效糖皮質激素制劑，即潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。其中甲潑尼龍具有以下藥理學特性和優(yōu)點，是較為理想的糖皮質激素制劑之一

7、： c6位甲基化使其親脂性增強，能快速到達作用部位； 為一種活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉化； 與血漿蛋白的結合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質激素才有藥理學活性，因此甲潑尼龍有效藥物濃度較高，有利于發(fā)揮治療作用； c1=c2雙鍵增加抗炎活性 鹽皮質激素活性減弱c6甲基化 迅速起效， 糖皮質激素活性增加c9未氟化 hpa軸抑制弱 肌肉毒性少c11羥基化 使其無需肝臟轉化， 減輕肝臟負擔ho1120o36191617ohc=och2oh219ch3ch3ch3f糖皮質激素的種類和臨床選擇（五）糖皮質激素的種類和臨床選擇（五） 與受體的親和力最高，而通常情況下糖皮質激素的抗炎和免疫調節(jié)等作用主要

8、是通過糖皮質激素受體介導的； 血漿蛋白結合率為一種恒定的線性關系，其游離部分始終與劑量成正比，對一個確定的劑量，有效濃度是已知的，因此可以通過這一線性關系來預測激素劑量的改變而帶來的血漿游離糖皮質激素的變化，并進一步預估對患者病情所帶來的影響；而潑尼松龍與蛋白的結合為非線性關系，隨著藥物劑量降低，與蛋白的結合逐漸增多，而游離活性藥物逐漸減少； 糖皮質激素的種類和臨床選擇（六）糖皮質激素的種類和臨床選擇（六） 甲潑尼龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間的延長而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨著用藥時間的延長而明顯增加，因此長期用藥時潑尼松有效血藥濃度下降； 鹽皮質激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小。 糖皮

9、質激素分子結構和藥理學特性的不同可能帶來臨床療效及安全性的差異。有報道在腎移植術后患者應用甲潑尼龍組長期腎存活率顯著高于潑尼松龍組。等效等效 劑量劑量 (mg)相當相當 抗炎抗炎 作用作用受體受體 親和親和力力與白蛋與白蛋白的親白的親和力和力血漿血漿 半衰半衰期期(分分)生物生物 半衰半衰期期(小小時時)hpa 抑制時抑制時間間 (天天)鹽皮質鹽皮質 激素激素 作用作用對對 糖代謝糖代謝 影響影響對蛋白對蛋白質代謝質代謝 影響影響 對對 神經(jīng)精神經(jīng)精神影響神影響氫化可的氫化可的松松201.0100100908-121.25-1.502+強的松強的松54.05686018-361.25-1.50

10、1+強的松龍強的松龍54.02206120018-361.25-1.501+甲強龍甲強龍45.011907418018-361.25-1.500+去炎松去炎松45.019030018-362.250+倍他米松倍他米松0.752554010020036-723.250+地塞米松地塞米松0.752571010030036-722.750+甲強龍甲強龍 ：最佳的療效、安全比：最佳的療效、安全比糖皮質激素的比較糖皮質激素的比較不同種類激素的作用特點比較不同種類激素的作用特點比較抗炎抗炎強度強度等效劑等效劑量（量（mgmg）糖皮質激素糖皮質激素作用作用鹽皮質鹽皮質激素作激素作用用血漿半衰血漿半衰期（期（

11、minmin）與 胎 兒 肺 部與 胎 兒 肺 部受 體 親 和受 體 親 和（ 2 2 時 ）時 ）對對hpahpa軸抑制軸抑制作用作用對對hpahpa軸抑軸抑制時間（制時間（d d）氫化可氫化可的松的松1 120201 11 190901001001 11.25-1.501.25-1.50潑尼松潑尼松4 45 54 4 0.8 0.8 60 60 5 54 41.25-1.501.25-1.50潑尼松潑尼松龍龍4 45 54 40.80.82002002202204 41.25-1.501.25-1.50甲潑尼甲潑尼龍龍 5 54 45 50.50.5180180119011905 51.

12、25-1.501.25-1.50氟羥潑氟羥潑尼松龍尼松龍5 54 41901905 52.252.25倍他米倍他米松松25250.750.7520-3020-300 0100-300100-30071071050503.253.25地塞米地塞米松松25250.750.7520-3020-300 0100-300100-30054054050502.752.75糖皮質激素劑量換算糖皮質激素劑量換算氫化可的松氫化可的松強的松強的松強的松龍強的松龍甲潑尼龍甲潑尼龍去炎松去炎松地塞米松地塞米松20mg5mg5mg4mg4mg0.75mg美卓樂美卓樂 4mg糖皮質激素應用的注意事項糖皮質激素應用的注意事

13、項 有以下情況一般不使用糖皮質激素，包括活動性消化性潰瘍、肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術。 有以下情況時使用糖皮質激素應嚴格掌握指征，用藥過程中密切隨訪，及時防治副作用，包括嚴重感染(病毒、細菌、真菌和活動性結核等)，嚴重的骨質疏松，嚴重糖尿病，嚴重高血壓，精神病，青光眼，病毒性肝炎。糖皮質激素的應用方法糖皮質激素的應用方法口服用藥：成人口服劑量一般不超過1mg/kg潑尼松(龍)(最大劑量不超過80mg/d)或甲潑尼0.8mg/kg/d。 建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對hpa軸的抑制作用。 逐步減量，減量時也可采取隔日清晨頓服。靜脈用藥：嚴重水腫時，因胃腸道水腫影

14、響糖皮質激素的吸收，可采用靜脈用藥。病情嚴重時也可應用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d3天，必要時重復1-2個療程。激素治療反應的判斷激素治療反應的判斷 在腎病綜合征時，根據(jù)應用激素后患者蛋白尿量的變化判斷治療反應。激素敏感：足量潑尼松(龍)1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d治療8周內連續(xù)三天尿蛋白0.3g/24h。局灶節(jié)段性腎小球硬化患者對糖皮質激素的治療反應較慢，判斷激素療效的時間可延長到16周。激素依賴：激素治療有效，激素減量過程中或停藥后2周內復發(fā)，連續(xù)2次以上。 激素抵抗：使用足量潑尼松(龍)1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d 8周無效，局灶節(jié)段性腎小球硬化的判斷時間應延長為16周。糖皮質激素的副作用（一）糖皮質激素的副作用（一） 糖皮質激素的副作用取決于劑量和時間。一般大劑量或長期應用易出現(xiàn)副作用。主要副作用包括： 腎上腺：腎上腺萎縮，庫欣綜合征； 心血管系統(tǒng)：高脂血癥，高血壓，動脈粥樣硬化、血栓形成； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：行為、認知、記憶和精神改變； 胃腸道系統(tǒng)：胃腸道出血，胰