營養(yǎng)風險篩查與評估

1、ckd營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)評估-臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素失衡失衡引起的一種的營養(yǎng)狀況，可對組織機體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組成）、機體功能和臨床結局產(chǎn)生可觀察到的不良影響。 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 營養(yǎng)過剩 營養(yǎng)不足 微量營養(yǎng)素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中較為普遍，營養(yǎng)狀況良好及肥胖者也可發(fā)生）營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不足腎血管疾病的營養(yǎng)風險評估v先天性腎動脈狹窄varasv大動脈炎（takayasu disease）v纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia fmd）v動脈瘤v動脈栓塞v創(chuàng)傷性、腫瘤性壓迫v

2、主動脈縮窄、結節(jié)性動脈炎評估要點v限制鹽分攝入量v限制蛋白質(zhì)攝入量v限制能量攝入量v避免服用腎損害藥物（中藥和西藥）v定期復查腎功能能v定期評價營養(yǎng)狀況遺傳性腎臟病的營養(yǎng)風險評估valport綜合征v先天性腎病綜合癥vfabry氏病v指甲髕骨綜合征v家族性fsgsv遺傳性腎小管疾病評估要點v鹽分攝入量v蛋白質(zhì)攝入量v能量攝入量v藥物使用（中藥和西藥）v定期復查腎功能v定期評價營養(yǎng)狀況原發(fā)性腎小球疾病的營養(yǎng)風險評估v1-2期主要評估鹽分攝入、蛋白質(zhì)攝入、能量攝入及服藥管理v3-4期主要評估鹽分攝入、蛋白質(zhì)攝入、能量攝入和服藥管理v4-5期除了以上評估外，還要兼顧營養(yǎng)不良評估v5期以后主要管理營養(yǎng)

3、不良風險類類 別別分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)(g/kg/d)酮酮 酸（開同酸（開同）(g/kg/d)(g/kg/d)熱熱 量量(kcal/k(kcal/kg/d)g/d)其他元素其他元素透析前透析前非非dndnckd 1,2ckd 1,2期期0.80.8/ /30-3530-35維生素維生素葉酸葉酸 磷磷800mg/d800mg/dckd 3ckd 3期期 gfr60ml/min/1.73mgfr60ml/min/1.73m2 20.60.60.120.12gfrgfr重度下降重度下降 gfrgfr 25ml/min 25ml/min1.73m1.73m2 20.4 0.4 ( (如

4、病人可耐受如病人可耐受) )0.20.2dndn進入臨床腎病期進入臨床腎病期0.80.8/ /30-35 30-35 (2(2型型dmdm肥胖者肥胖者熱量適熱量適當減少當減少) )當當gfrgfr開始下降開始下降0.60.60.120.12透析透析后后維持性血液透析（維持性血液透析（mhd) mhd) 1.21.20.120.1230-3530-35維生素維生素葉酸葉酸鐵鐵 維持性腹膜透析（維持性腹膜透析（cpd) cpd) 1.2-1.31.2-1.3糖尿病腎病的營養(yǎng)風險評估v糖尿病（有腎病家族史、老年、高血壓）v早期糖尿病腎病v中期糖尿病腎?。ㄅR床）v晚期糖尿病腎病高血壓病腎病的營養(yǎng)風險評

5、估v基本與原發(fā)性腎小球疾病相同v特點：年齡偏大，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可能合并其他系統(tǒng)性疾病腎移植患者的營養(yǎng)風險評估v按照ckdiii-iv期的營養(yǎng)管理v強調(diào)在限制蛋白質(zhì)攝入的情況下，滿足機體能量和微量營養(yǎng)素的需求v避免肥胖v控制高血壓v避免高尿酸血癥v避免腎損害藥物終末期腎臟病營養(yǎng)風險評估v透析導入期的教育v重點關注營養(yǎng)不良風險v根據(jù)年齡設計個體化的營養(yǎng)干預方案v概念：營養(yǎng)風險指疾病或治療導致的營養(yǎng)不良發(fā)生的風險v營養(yǎng)風險篩查:發(fā)現(xiàn)有風險的患者,當給予這些患者營養(yǎng)支持時臨床結局將明顯得到改善v原因：營養(yǎng)不良增加并發(fā)癥是不能接受的 沒有普遍被接受的營養(yǎng)不良的篩查系統(tǒng) 什么患者可以從營養(yǎng)支持中獲益v

6、工具：50余種 美國aspen指南推薦主觀全面評定-sga 歐洲espen指南推薦營養(yǎng)風險評分nrs2002營養(yǎng)不良風險與篩查營養(yǎng)不良風險與篩查nrs2002營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查+年齡年齡原發(fā)疾病原發(fā)疾病體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)3月內(nèi)體月內(nèi)體重變化重變化一周飲食一周飲食變化變化篩查項目是否1bmi5%或食物攝入比正常需要量低25%50。輕度 1分需要量輕度提高：髖關節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化，copd，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度 2分一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失5%或者食物攝入比正常需要量低50%75。中度 2分需要量中度增加：腹部大手術，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度 3分

7、bmi5%（或3個月體重下降15）或者前一周食物攝入 比 正 常 需 要 量 低75%100。重度 3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，大于apache10分的icu患者分值分值總分年齡 超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值） 總評分計算方法總評分計算方法：疾病嚴重程度評分疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分￥。第二步：第二次營養(yǎng)篩查第二步：第二次營養(yǎng)篩查通過通過評分中對于疾病嚴重程度的定義評分中對于疾病嚴重程度的定義v1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。v2分：患者需要臥床，如

8、腹部大手術后，蛋白質(zhì)需要量相應增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復。v3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。nrs營養(yǎng)風險篩查結果營養(yǎng)風險篩查結果v結論：結論：v總分值3分：患者處于營養(yǎng)風險，開始制定營養(yǎng)治療計劃。v總分值3分：每周復查營養(yǎng)風險篩查。nrs2002風險篩查優(yōu)點風險篩查優(yōu)點根據(jù)150個臨床對照研究分析的結果制定espen2002指南前瞻臨床干預研究證實簡單易行(3個項目)快速(5分鐘) 營養(yǎng)風險的評估營養(yǎng)風險的評估確定與腸外營養(yǎng)有關的并發(fā)癥的出現(xiàn)（如局部/系統(tǒng)感染，傷口愈合不好，

9、吻合口開裂住院時間變長）不是評價病人的營養(yǎng)狀態(tài)沒有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的指征，但有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預測指標臨床專科臨床?？苙rs2002nrs2002適用適用率（率（%）營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)不良風營養(yǎng)不良風險（險（%）普外普外99.799.712.412.429.029.0呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.9消化消化95.895.827.227.246.846.8腎內(nèi)腎內(nèi)95.195.130.030.043.043.0神經(jīng)神經(jīng)86.786.711.311.337.837.8總計總計/ /平均平均95.795.718.718.738.638.6國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風險國內(nèi)住院患者營養(yǎng)

10、風險中國臨床營養(yǎng)雜志 2006,14:263 血液透析患者的營養(yǎng)風險評估v血液透析患者的營養(yǎng)風險評估與ckd5期相同，主要管理營養(yǎng)不良v應該特別重視水分和鹽分管理v要考慮到透析過程中營養(yǎng)素的丟失v更密切的營養(yǎng)風險篩查間隔v積極的營養(yǎng)支持干預腹膜透析患者的營養(yǎng)風險評估v營養(yǎng)風險評估參照血液透析患者v主要腹透液中吸收的能量（500-700kcal/day），透析液蛋白質(zhì)丟失量多余血透v腹膜透析患者活動度較小人體測量人體測量生化及實驗生化及實驗室檢查室檢查綜合評價綜合評價指標指標人體組分人體組分檢查檢查臨床檢查臨床檢查營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估臨床檢查臨床檢查病史采集病史采集體重體重身

11、高身高體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)皮褶厚度皮褶厚度與臂圍與臂圍營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估人體測量人體測量營養(yǎng)評價營養(yǎng)評價人體測量人體測量v體重體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良 個月 個月 理想體重的20%v體質(zhì)指數(shù)（）體質(zhì)指數(shù)（） 體重身高（米）v三頭肌皮褶厚度（）三頭肌皮褶厚度（） 代表體內(nèi)脂肪儲備量v上臂肌圍（上臂肌圍（amc） 上臂中點周徑（cm）3.14*tsf(mm)營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估人體測量人體測量營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測定營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測定吸收代謝相關酶活性吸收代謝相關酶活性頭發(fā)指甲中營養(yǎng)素頭發(fā)指甲中營養(yǎng)素臨床應用較多臨床應用較多的是的是血清蛋白血清蛋白測定測定營養(yǎng)評估營養(yǎng)

12、評估生化及實驗室檢查生化及實驗室檢查v白蛋白白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/l 2834輕度不足；2127中度不足；21重度不足v轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期810天，正常值24g/l 1.52.0輕度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足v前白蛋白前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/l 0.160.2輕度不足；0.10.15中度不足；90%為正常 80%90%表示瘦組織群輕度消耗 60%80%表示瘦組織群中度消耗 60%表示瘦組織群輕度消耗v是衡量機體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標是衡量機體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標 生化及實驗室檢查生化及實驗室檢查肌酐身高指數(shù)（肌酐身高指數(shù)（chichi）v總淋巴細胞計數(shù)（總淋巴細胞計數(shù)（tlc）：是評價細胞免疫功能的簡易方法。 正常值：（2.53.0） 109/l 輕度營養(yǎng)不良：（1.51.8） 109/l 中度營養(yǎng)不良：（0.91.5） 109/l 重度營養(yǎng)不良：0.9 109/lv遲發(fā)性皮膚過敏反應遲發(fā)性皮膚過敏反應v補體水平測定補體水平測定 生化及實驗室檢查生化及實驗室檢查免疫功能免疫功能v生物電阻抗原理測量v8點電極接觸法測量v多頻檢測 v人體部位分析測定 營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估人體組分檢查人體組分檢查營養(yǎng)風險篩查與