血培養(yǎng)的原則和流程之消毒篇

1、血培養(yǎng)的原則和流程血培養(yǎng)的原則和流程principle and procedure for blood cultureclsi proposed guideline m47-poct 2006clsi 血培養(yǎng)的原則和流程：基本內(nèi)容血培養(yǎng)的原則和流程：基本內(nèi)容 范圍 定義 血培養(yǎng)的臨床重要性 標(biāo)本采集和運(yùn)輸 時(shí)間 數(shù)量 采血量 在需氧和厭氧瓶中的分配 皮膚準(zhǔn)備和污染預(yù)防 采集 拒收標(biāo)準(zhǔn) 方法和步驟 檢出率的重要影響因素 方法 真菌 分枝桿菌 特殊話題 結(jié)果報(bào)告 污染 安全問題 質(zhì)量保證 檢查前 檢查過程中 檢查后clsi 血培養(yǎng)的原則和流程：基本內(nèi)容血培養(yǎng)的原則和流程：基本內(nèi)容 標(biāo)本采集和運(yùn)輸

2、時(shí)間 數(shù)量 采血量 在需氧和厭氧瓶中的分配 皮膚準(zhǔn)備和污染預(yù)防 采集樣本采集和運(yùn)輸樣本采集和運(yùn)輸 血培養(yǎng)的時(shí)間 血培養(yǎng)應(yīng)該同時(shí)采集或者間隔很短的時(shí)間 間隔采血適應(yīng)于持續(xù)性菌血癥,特別是感染性心內(nèi)膜炎或亞急性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)至少采集35份血培養(yǎng)樣本采集和運(yùn)輸樣本采集和運(yùn)輸 血培養(yǎng)的數(shù)量 研究表明，當(dāng)每套血培養(yǎng)采血研究表明，當(dāng)每套血培養(yǎng)采血20ml時(shí)時(shí) 一套檢出率：一套檢出率：65% 二套檢出率：二套檢出率：80% 三套檢出率：三套檢出率：90% 目前的指南推薦采集目前的指南推薦采集23套血培養(yǎng)套血培養(yǎng) 單一（來源）的血培養(yǎng)（單一（來源）的血培養(yǎng)（single blood culture）從不被操

3、作）從不被操作，因?yàn)檫@是不合適的數(shù)量，單一的血培養(yǎng)結(jié)果將很難做出臨，因?yàn)檫@是不合適的數(shù)量，單一的血培養(yǎng)結(jié)果將很難做出臨床解釋。床解釋。 血培養(yǎng)在采取血培養(yǎng)后的血培養(yǎng)在采取血培養(yǎng)后的2至至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采取血培養(yǎng)天內(nèi)，不需要重復(fù)采取血培養(yǎng)，因?yàn)椴扇≈委熀蟮?，因?yàn)椴扇≈委熀蟮?至至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消失。失。 兩個(gè)例外： 感染性心內(nèi)膜炎 金葡感染菌血癥但非感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)定義：定義：blood culture set：一套組合的血培養(yǎng)瓶，其接種的是同一：一套組合的血培養(yǎng)瓶，其接種的是同一來源的標(biāo)本（同一穿刺）來源的標(biāo)本（同一穿刺）the combin

4、ation of blood culture bottles or tube into which a single blood specimen is inoculated樣本采集和運(yùn)輸樣本采集和運(yùn)輸 血培養(yǎng)的數(shù)量 研究表明，采用全自動(dòng)的血培養(yǎng)系統(tǒng)每套血研究表明，采用全自動(dòng)的血培養(yǎng)系統(tǒng)每套血培養(yǎng)采血培養(yǎng)采血20ml時(shí)時(shí) 一套檢出率：一套檢出率：65% 二套檢出率：二套檢出率：80% 三套檢出率：三套檢出率：96% 指南要求每次收集指南要求每次收集2-3份標(biāo)本份標(biāo)本.成年病人每次成年病人每次決不能只取一次血決不能只取一次血;血量不足和一次血培養(yǎng)血量不足和一次血培養(yǎng)所得結(jié)果是很難解釋的所得結(jié)果是

5、很難解釋的.樣本采集和運(yùn)輸樣本采集和運(yùn)輸 采血量 對(duì)于成年患者，每套血培養(yǎng)瓶推薦的采血量為20至30ml 對(duì)于嬰幼兒患者，采血量不超過患者總血量的1樣本采集和運(yùn)輸樣本采集和運(yùn)輸 血培養(yǎng)在需氧瓶和厭氧瓶中的分配 對(duì)于常規(guī)的血培養(yǎng)，建議采取包括需氧和厭氧的一套血培養(yǎng)瓶 當(dāng)采血量不能滿足推薦的采血量時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行需氧瓶的培養(yǎng)樣本采集和運(yùn)輸樣本采集和運(yùn)輸 皮膚消毒和污染的預(yù)防 碘町、次氯酸和洗必泰的消毒效果要好于碘伏 碘町和洗必泰的消毒效果大致相當(dāng) 碘酊作用30秒； 碘伏作用1.52分鐘 洗必泰的作用時(shí)間和碘酊一樣，但是由于沒有伴隨的過敏反應(yīng)，所以不必擦去，但不能被用于小于2個(gè)月的嬰兒皮膚消毒樣本采集

6、和運(yùn)輸樣本采集和運(yùn)輸 兒童血培養(yǎng) 不同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童病人，因此建議只采用需氧瓶。厭氧培養(yǎng)只考慮針對(duì)特殊的高危群體 皮膚消毒參照成人的方法，除新生兒以外 兒童的采血量為不超過總血容量的1%樣本采集和運(yùn)輸樣本采集和運(yùn)輸 血培養(yǎng)采集部位 血培養(yǎng)應(yīng)被采集自靜脈而非動(dòng)脈 采自靜脈植入裝置如留置導(dǎo)管或留置口的血培養(yǎng)會(huì)伴有高的采自靜脈植入裝置如留置導(dǎo)管或留置口的血培養(yǎng)會(huì)伴有高的污染率污染率 如果血培養(yǎng)是通過靜脈植入管道采集的，則不必 棄去起始部分的血液，或 使用生理鹽水沖洗管道以去除殘留的肝素或其他抗凝劑 在皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用在皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用7

7、0%異丙基酒精消異丙基酒精消毒并干燥毒并干燥 采血部位皮膚消毒步驟： 先使用70%異丙基酒精消毒并干燥 再進(jìn)行正式消毒步驟 整個(gè)過程嚴(yán)格遵從無菌操作，不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無菌手套有無菌手套 許多研究表明采血和接種是否需要換針頭并無明顯的污染率許多研究表明采血和接種是否需要換針頭并無明顯的污染率差異差異，更換針頭會(huì)增加針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)定義：污染：血培養(yǎng)中生長(zhǎng)的細(xì)菌是在樣本采集或操作過程中被帶入培養(yǎng)的，而非來定義：污染：血培養(yǎng)中生長(zhǎng)的細(xì)菌是在樣本采集或操作過程中被帶入培養(yǎng)的，而非來自病人的血液自病人的血液樣本采集和運(yùn)輸樣本采集和運(yùn)輸 樣本的轉(zhuǎn)運(yùn) 血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即

8、被送往實(shí)驗(yàn)室，任何延誤送任何延誤送入自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)儀的行為將會(huì)延誤或入自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)儀的行為將會(huì)延誤或阻止檢測(cè)細(xì)菌的生長(zhǎng)阻止檢測(cè)細(xì)菌的生長(zhǎng) 血培養(yǎng)瓶保留在室溫不得超過數(shù)小時(shí)血培養(yǎng)瓶保留在室溫不得超過數(shù)小時(shí) 血培養(yǎng)瓶被接種后不得被冷藏或冷凍方法和步驟方法和步驟 特殊話題特殊話題 感染性心內(nèi)膜炎u(yù) 抽取血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)急性心內(nèi)膜炎感染 必須在根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素前30分鐘之內(nèi)抽取血培養(yǎng)亞急性心內(nèi)膜炎感染 需在30分鐘至1小時(shí)之內(nèi)連續(xù)抽取數(shù)套血培養(yǎng)，可以證明細(xì)菌感染的連續(xù)性，并為臨床提供更多的價(jià)值。除非超聲心動(dòng)圖證據(jù)為陰性或可疑 對(duì)于評(píng)估亞急性心內(nèi)膜炎，皮膚消毒尤為重要，因?yàn)槠渲饕牟≡鸀槠つw定

9、植菌如凝固酶陰性的葡萄球菌。也因?yàn)槿绱耍囵B(yǎng)必須取自外周靜脈而非留置的靜脈裝置。取自導(dǎo)管的血培養(yǎng)會(huì)伴有很高的污染風(fēng)險(xiǎn)從而導(dǎo)致錯(cuò)誤的心內(nèi)膜炎的結(jié)論 建議采用正確的皮膚消毒，從不同的外周靜脈部位分別采集血培養(yǎng)，不能從留置的導(dǎo)管采血。u 抽取血培養(yǎng)的數(shù)量最佳的血培養(yǎng)數(shù)量是不確定的，但是只抽單瓶的血培養(yǎng)是不夠的多套的血培養(yǎng)可以幫助區(qū)別血培養(yǎng)假陽(yáng)性（如皮膚污染等）建議：對(duì)于可能的心內(nèi)膜炎患者，起始采集建議：對(duì)于可能的心內(nèi)膜炎患者，起始采集3套血培養(yǎng)，如果在套血培養(yǎng)，如果在24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)仍報(bào)告為陰性，則繼續(xù)采集仍報(bào)告為陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)，全部培養(yǎng)一共為套血培養(yǎng)，全部培養(yǎng)一共為5套。套。方法和步

10、驟方法和步驟 影響血液標(biāo)本中病原菌檢出率的重要因素影響血液標(biāo)本中病原菌檢出率的重要因素 血培養(yǎng)的送檢量 病原菌（細(xì)菌和真菌）在血培養(yǎng)中的檢出率和送檢的血液量直接相關(guān) 其相關(guān)因素是檢出率（yield)和每毫升成人血液中很低的菌落形成單位（cfu）之間的關(guān)系 因此增加送檢血液量可以增加檢出率 兒童的血液中每毫升cfu高于成人，因此送檢血量應(yīng)參照總血容量和年齡 當(dāng)送檢的血量少于推薦量時(shí)，實(shí)驗(yàn)室仍應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)，但必須通知臨床其送檢量低于標(biāo)準(zhǔn)并可能導(dǎo)致敏必須通知臨床其送檢量低于標(biāo)準(zhǔn)并可能導(dǎo)致敏感度下降感度下降 監(jiān)控血培養(yǎng)的送檢量和提供臨床反饋是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)評(píng)監(jiān)控血培養(yǎng)的送檢量和提供臨床反饋是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)評(píng)的一項(xiàng)重

11、要指標(biāo)的一項(xiàng)重要指標(biāo)導(dǎo)管相關(guān)血流感染采集血培養(yǎng)的方法導(dǎo)管相關(guān)血流感染采集血培養(yǎng)的方法 短期的外周導(dǎo)管短期的外周導(dǎo)管,如留置針如留置針 靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng),無菌手續(xù)拔出導(dǎo)管用maki半定量法對(duì)導(dǎo)管片斷進(jìn)行培養(yǎng) 對(duì)非隧道式和隧道式的中心靜脈導(dǎo)管和輸液港對(duì)非隧道式和隧道式的中心靜脈導(dǎo)管和輸液港推薦的培養(yǎng)方法推薦的培養(yǎng)方法 方法1:保留導(dǎo)管的情況,至少做2套血培養(yǎng),經(jīng)外周靜脈穿刺至少一套,另外一套從導(dǎo)管中心或vap隔膜無菌手續(xù)采血,采血時(shí)間應(yīng)接近,并分別標(biāo)記 方法2:確定拔管,獨(dú)立從2處外周靜脈無菌手續(xù)采2份血培養(yǎng),拔管后無菌手續(xù)剪5cm導(dǎo)管片斷送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行makis半定量平皿滾動(dòng)法培養(yǎng)污染問題污染問題 每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有準(zhǔn)則處理和報(bào)告可能的血培養(yǎng)污染 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有標(biāo)本采集準(zhǔn)則將污染最小化 可接受的污染概率在可接受的污染概率在2%以下，即便是最佳的標(biāo)本采集以下，即便是最佳的標(biāo)本采集流程也不能完全避免污染流程也不能完全避免污染 常見