第二節(jié)AS和冠心

1、2021-10-221 第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬動(dòng)脈粥樣硬(a.s)目的要求目的要求 1、了解動(dòng)脈粥樣硬化的病因、了解動(dòng)脈粥樣硬化的病因,發(fā)病發(fā)病機(jī)理，掌握其病變及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、機(jī)理，掌握其病變及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)機(jī)體的影響腦動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)機(jī)體的影響 2、了解主動(dòng)脈、了解主動(dòng)脈 腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈 四肢動(dòng)脈粥四肢動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)機(jī)體的影響樣硬化對(duì)機(jī)體的影響2021-10-222 本病是一種與血脂異常、動(dòng)脈壁結(jié)本病是一種與血脂異常、動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)與功能改變等有關(guān)的全身性疾病，主構(gòu)與功能改變等有關(guān)的全身性疾病，主要累及大中型動(dòng)脈的內(nèi)膜，發(fā)病年齡要累及大中型動(dòng)脈的內(nèi)膜，發(fā)病年齡40歲以上多見。歲以

2、上多見。 特點(diǎn)：脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積特點(diǎn)：脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積 脂點(diǎn)、脂點(diǎn)、脂紋脂紋+粥樣斑塊粥樣斑塊 a壁硬、厚、腔窄壁硬、厚、腔窄2021-10-223一、一、病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 asas （一）高脂血癥（一）高脂血癥 1、血膽固醇升高、血膽固醇升高 發(fā)病率發(fā)病率 2 、甘油三脂升高、甘油三脂升高 發(fā)病率發(fā)病率 3、-脂蛋白升高脂蛋白升高 發(fā)病率發(fā)病率 （二）高血壓（二）高血壓:好發(fā)于動(dòng)脈分叉處、彎曲部，主好發(fā)于動(dòng)脈分叉處、彎曲部，主要是由于受血流沖擊大，內(nèi)膜受損傷致通透性要是由于受血流沖擊大，內(nèi)膜受損傷致通透性增高，促使脂質(zhì)進(jìn)入增高，促使脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈壁動(dòng)脈壁。 （三）內(nèi)分泌因素（三

3、）內(nèi)分泌因素1 1、 雌激素能降低血漿膽固醇水平，所以女雌激素能降低血漿膽固醇水平，所以女性在絕經(jīng)期前動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率低于同齡性在絕經(jīng)期前動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率低于同齡組男性，但在絕經(jīng)期后這種性別差異即告消失。組男性，但在絕經(jīng)期后這種性別差異即告消失。2021-10-224 as 2、甲狀腺素能降低血漿膽固醇和、甲狀腺素能降低血漿膽固醇和ldl水平，所水平，所以甲狀腺功能不足可促進(jìn)以甲狀腺功能不足可促進(jìn)as發(fā)生。發(fā)生。（四）年齡：發(fā)病率隨年齡的增高而升高。（四）年齡：發(fā)病率隨年齡的增高而升高。 （五）吸煙：吸煙者缺血性心臟病的發(fā)病率是不（五）吸煙：吸煙者缺血性心臟病的發(fā)病率是不吸煙者的兩倍吸

4、煙者的兩倍 吸煙吸煙 ： 尼古丁直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞尼古丁直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞 1、co濃度濃度 管壁缺氧管壁缺氧 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 通透性通透性 脂質(zhì)易入脂質(zhì)易入 2、 血漿中纖維蛋白酶原、凝血因子血漿中纖維蛋白酶原、凝血因子 和紅細(xì)胞壓積水平和紅細(xì)胞壓積水平 3、促使血管附壁血栓形成機(jī)化斑塊、促使血管附壁血栓形成機(jī)化斑塊 4、尼古丁蓄積能使去甲腎上腺素釋、尼古丁蓄積能使去甲腎上腺素釋 放增加放增加促血管收縮促血管收縮 2021-10-225 as（六）糖尿病及高胰島素（六）糖尿病及高胰島素血癥血癥 發(fā)病率發(fā)病率增高增高（七（七)遺傳因素遺傳因素 ： 家族性高膽固醇血癥、家族性脂蛋家族性高膽固醇血癥

5、、家族性脂蛋白酶缺乏癥白酶缺乏癥 a.s發(fā)病率高發(fā)病率高發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理：尚：尚未完全清楚，主要的學(xué)說(shuō)有：脂源性學(xué)說(shuō)、未完全清楚，主要的學(xué)說(shuō)有：脂源性學(xué)說(shuō)、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)、平滑肌致突變損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)、平滑肌致突變學(xué)說(shuō)。學(xué)說(shuō)。2021-10-226動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，主要學(xué)說(shuō)有：主要學(xué)說(shuō)有： 1、脂源性學(xué)說(shuō)：、脂源性學(xué)說(shuō)：高脂血癥可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和灶狀脫落，高脂血癥可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和灶狀脫落，導(dǎo)致血管壁通透性升高，血漿脂蛋白得以進(jìn)導(dǎo)致血管壁通透性升高，血漿脂蛋白得以進(jìn)入內(nèi)膜，其后引起巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)和血入內(nèi)膜，其后

6、引起巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)和血管壁管壁smc增生，并形成斑塊。（增生，并形成斑塊。（ldl可被內(nèi)可被內(nèi)皮細(xì)胞及皮細(xì)胞及smc釋放的氧自由基氧化修飾，產(chǎn)釋放的氧自由基氧化修飾，產(chǎn)生氧化生氧化ldl（ox-ldl） 2、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)各種原因（機(jī)械性、各種原因（機(jī)械性、ldl、高半胱氨酸、免、高半胱氨酸、免疫性、毒素、病毒等）引起內(nèi)皮損傷，血漿疫性、毒素、病毒等）引起內(nèi)皮損傷，血漿脂蛋白得以進(jìn)入內(nèi)膜，單核細(xì)胞、血小板粘脂蛋白得以進(jìn)入內(nèi)膜，單核細(xì)胞、血小板粘附增加，并可產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，刺激附增加，并可產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，刺激smc增生及分泌基質(zhì)，形成纖維斑塊。增生及分泌基質(zhì)，形成纖維斑塊。2

7、021-10-227 as 3、 炎癥學(xué)說(shuō)炎癥學(xué)說(shuō)4、 平滑肌致突變學(xué)說(shuō)：中膜平滑肌細(xì)胞增生、平滑肌致突變學(xué)說(shuō)：中膜平滑肌細(xì)胞增生、移行到內(nèi)膜、表型發(fā)生移行到內(nèi)膜、表型發(fā)生轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變。二、二、基本病理變化基本病理變化 分三期分三期 （一）（一）脂紋脂斑脂紋脂斑 1、肉眼、肉眼 ：動(dòng)脈內(nèi)膜面有黃色的斑點(diǎn)或長(zhǎng)短：動(dòng)脈內(nèi)膜面有黃色的斑點(diǎn)或長(zhǎng)短不一的條紋，平坦或微隆起，斑點(diǎn)約針帽大小。不一的條紋，平坦或微隆起，斑點(diǎn)約針帽大小。 2、鏡下：病灶處為大量泡沫、鏡下：病灶處為大量泡沫細(xì)胞聚集細(xì)胞聚集及脂及脂類物質(zhì)和基質(zhì)的沉積，還可見少量的平滑肌細(xì)類物質(zhì)和基質(zhì)的沉積，還可見少量的平滑肌細(xì)胞及各種炎細(xì)胞。胞及各種

8、炎細(xì)胞。 附圖附圖 （二（二) 纖維纖維斑塊斑塊 1、肉眼：內(nèi)膜表面出現(xiàn)散在不規(guī)則的隆起、肉眼：內(nèi)膜表面出現(xiàn)散在不規(guī)則的隆起斑塊斑塊 ，初期為淡黃色或黃色，后期為瓷，初期為淡黃色或黃色，后期為瓷白色白色。 2021-10-228 2、鏡下：、鏡下： 病灶表面為大量膠原纖維、中病灶表面為大量膠原纖維、中膜的平滑肌細(xì)胞、少量彈性纖維及蛋白聚糖形膜的平滑肌細(xì)胞、少量彈性纖維及蛋白聚糖形成的纖維帽，其下為增生的平滑肌細(xì)胞、巨噬成的纖維帽，其下為增生的平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及其來(lái)源的泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)和炎細(xì)胞。細(xì)胞及其來(lái)源的泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)和炎細(xì)胞。附附圖圖 （三）（三）粥樣粥樣斑塊斑塊附圖附圖 1、肉眼：病變

9、內(nèi)膜表面隆起、肉眼：病變內(nèi)膜表面隆起、灰黃色灰黃色。 2、鏡下：在玻璃樣變性的纖維帽深部，有、鏡下：在玻璃樣變性的纖維帽深部，有大量粉紅色的無(wú)定形物質(zhì)，大量粉紅色的無(wú)定形物質(zhì)，2021-10-229 三期大體標(biāo)本的病變比較（三期大體標(biāo)本的病變比較（附圖附圖） 繼發(fā)性變化：繼發(fā)性變化： 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血； 粥樣潰瘍粥樣潰瘍； 附壁血栓附壁血栓； 鈣化鈣化； 動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成。2021-10-2210 as三、三、重要器官的病理變化及后果重要器官的病理變化及后果（一）（一）主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化： 1、部位部位：主動(dòng)脈后壁及分支的開口處。：主動(dòng)脈后壁及分支的開口處。 2、病變病變：病

10、變嚴(yán)重程度依次為腹主動(dòng)脈：病變嚴(yán)重程度依次為腹主動(dòng)脈 胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈，肉眼可胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈，肉眼可見動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)各種不同階段大小不等的纖見動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)各種不同階段大小不等的纖維粥樣斑塊和潰瘍等病變?？捎懈奖谘ㄐ尉S粥樣斑塊和潰瘍等病變?？捎懈奖谘ㄐ纬?，嚴(yán)重者還可形成動(dòng)脈瘤。成，嚴(yán)重者還可形成動(dòng)脈瘤。2021-10-2211（二）腦動(dòng)脈粥樣硬化：（二）腦動(dòng)脈粥樣硬化： 部位部位：腦基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈：腦基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈 病變病變：腦血管彎曲、變硬、管腔狹窄甚至閉：腦血管彎曲、變硬、管腔狹窄甚至閉塞。透過(guò)腦血管壁可見內(nèi)膜下成串的黃色粥樣塞。透過(guò)腦血管壁可見內(nèi)膜下

11、成串的黃色粥樣斑塊，切面見血管厚薄不均。斑塊，切面見血管厚薄不均。 后果后果： 腦腦萎縮萎縮 腦軟化腦軟化 腦出血腦出血2021-10-2212（三）（三）腎動(dòng)脈粥樣硬化：腎動(dòng)脈粥樣硬化： 1、部位：多見于腎動(dòng)脈開口處或主、部位：多見于腎動(dòng)脈開口處或主干近側(cè)端。干近側(cè)端。 2、后果：腎動(dòng)脈高度狹窄、后果：腎動(dòng)脈高度狹窄腎血腎血管性高血壓；管性高血壓； 動(dòng)脈阻塞動(dòng)脈阻塞供血區(qū)域的梗死，供血區(qū)域的梗死，梗死灶機(jī)化后形成較大塊的凹陷瘢梗死灶機(jī)化后形成較大塊的凹陷瘢痕。多個(gè)瘢痕使腎縮小，稱為動(dòng)脈痕。多個(gè)瘢痕使腎縮小，稱為動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。粥樣硬化性固縮腎。 2021-10-2213 as （四）四

12、肢動(dòng)脈粥樣硬化：（四）四肢動(dòng)脈粥樣硬化：下肢常見，較嚴(yán)下肢常見，較嚴(yán)重。較大動(dòng)脈狹窄，供血重。較大動(dòng)脈狹窄，供血肢體缺血肢體缺血活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)“間歇性間歇性跛行跛行”。甚至壞疽。甚至壞疽。（五）（五）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（見本章第二節(jié)）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（見本章第二節(jié)） 2021-10-2214第二節(jié)第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠心冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化： 1、部位部位：左冠狀動(dòng)脈前降支、右冠狀：左冠狀動(dòng)脈前降支、右冠狀動(dòng)脈、左旋支。動(dòng)脈、左旋支。 2、病變病變：冠狀動(dòng)脈增厚變硬、彎曲?。汗跔顒?dòng)脈增厚變硬、彎曲隆起于心外膜下，切面管腔狹窄偏于一側(cè)

13、。起于心外膜下，切面管腔狹窄偏于一側(cè)。呈新月形。呈節(jié)段性呈新月形。呈節(jié)段性分布分布。二、二、冠心病（冠心?。ü跔顒?dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病）2021-10-2215冠心病冠心?。?是指因狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病而引起的心肌缺是指因狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心臟病。引起冠氧（供血不足）所造成的缺血性心臟病。引起冠心病的原因：心病的原因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥性炎癥性冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄。 冠心病絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，因冠心病絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，因此習(xí)慣上分把冠心病視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心此習(xí)慣上分

14、把冠心病視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。臟病。 （一）病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因及發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈供血供血、不足不足心肌耗氧量劇增心肌耗氧量劇增 （二）病變類型（二）病變類型 2021-10-22161.1.心絞痛心絞痛：是由于冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗氧是由于冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗氧量劇增導(dǎo)致的心肌急性、短暫性缺血缺氧所引量劇增導(dǎo)致的心肌急性、短暫性缺血缺氧所引起的臨床綜合征。起的臨床綜合征。 癥狀：陣發(fā)性胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛，癥狀：陣發(fā)性胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛，持續(xù)持續(xù)35分鐘，并向心前區(qū)、左肩、左臂或左分鐘，并向心前區(qū)、左肩、左臂或左手尺側(cè)手尺側(cè)放射放射。 纖維化纖維化 原因

15、：冠狀動(dòng)脈病變血管發(fā)生中、重度狹原因：冠狀動(dòng)脈病變血管發(fā)生中、重度狹窄引起心肌長(zhǎng)期緩慢缺血窄引起心肌長(zhǎng)期緩慢缺血缺氧缺氧。3.： 心肌梗死（心肌梗死（mi）是指由于冠狀動(dòng)脈持續(xù)）是指由于冠狀動(dòng)脈持續(xù)性供血中斷而導(dǎo)致的一定范圍的心肌性供血中斷而導(dǎo)致的一定范圍的心肌缺血性壞缺血性壞死。死。 2021-10-2217 as (1) 根據(jù)梗死的部位、分布特點(diǎn)不同分二根據(jù)梗死的部位、分布特點(diǎn)不同分二種：種： a、心內(nèi)膜下心梗、心內(nèi)膜下心梗梗死僅限于心室梗死僅限于心室壁內(nèi)側(cè)壁內(nèi)側(cè)三分之一的心肌，三分之一的心肌，常表現(xiàn)為多發(fā)性小常表現(xiàn)為多發(fā)性小灶狀壞死，灶狀壞死，不規(guī)則的分布在左心室不規(guī)則的分布在左心室四周

16、四周。 b、透壁性、透壁性心梗心梗梗死自心內(nèi)膜直至梗死自心內(nèi)膜直至心外膜，貫穿整個(gè)心壁，范圍大，心外膜，貫穿整個(gè)心壁，范圍大，部位：部位：左室前壁、室間隔前三分之二，心尖部；左室左室前壁、室間隔前三分之二，心尖部；左室后壁、室間隔后三分之一，右心室；左室側(cè)壁、后壁、室間隔后三分之一，右心室；左室側(cè)壁、左心房、膈面。左心房、膈面。 2021-10-2218 as (2)病理變化：病理變化： 肉眼肉眼：早期無(wú)明顯形態(tài)改變，一般在：早期無(wú)明顯形態(tài)改變，一般在6小時(shí)后即出現(xiàn)典型的貧血性梗死。梗死小時(shí)后即出現(xiàn)典型的貧血性梗死。梗死灶：呈灰白或土黃色，略干燥，無(wú)光澤，灶：呈灰白或土黃色，略干燥，無(wú)光澤，質(zhì)

17、軟，三、四天后，梗死灶則呈淡黃色，質(zhì)軟，三、四天后，梗死灶則呈淡黃色，外形不規(guī)則，地圖狀，常有暗紅色出血外形不規(guī)則，地圖狀，常有暗紅色出血帶圍繞。（帶圍繞。（附圖附圖） 鏡下鏡下：心肌纖維變性壞死，梗死灶外：心肌纖維變性壞死，梗死灶外圍有大量中性細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，梗圍有大量中性細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，梗死灶內(nèi)壞死物逐漸清除干凈，后期由肉死灶內(nèi)壞死物逐漸清除干凈，后期由肉芽組織長(zhǎng)入代替。（芽組織長(zhǎng)入代替。（附圖附圖）2021-10-2219(3)生化改變： 心肌缺血30m內(nèi)心肌細(xì)胞內(nèi)糖原消失；細(xì)胞壞死后，其內(nèi)的got、gpt、ldh、cpk透過(guò)細(xì)胞入血，使相應(yīng)的酶在血中的濃度升高。2021-10-2220 as (4)合并癥及后果合并癥及后果： 1)心源性休克或心衰心源性休克或心衰 2)（急性心包填塞（急性心包填塞死亡）死亡） 3)心律失常心律失常 4)附壁血栓、心外膜炎附壁血栓、心外膜炎 5)2021-10-2221as： 1、試述、試述as形成過(guò)程和基本病理變化。形成過(guò)程和基本病理變化。 2、什么叫心肌梗死？好發(fā)部位，病理、什么叫心肌梗死？好發(fā)部位，病理變化及后果如何？變化及后果如何？ 3、腦動(dòng)脈粥