特種設(shè)備焊接操作人員復(fù)審申請(qǐng)表

1、特種設(shè)備焊接操作人員復(fù)審申請(qǐng)表姓名李三性另S男2寸白底 彩色照片通信地址長(zhǎng)春市*區(qū)*街*號(hào)學(xué)歷高中郵政編碼130*公民身份證號(hào)2201231980*聯(lián)系電話138000*原發(fā)證機(jī)關(guān)長(zhǎng)春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局證書(shū)編號(hào)原證書(shū)編號(hào)發(fā)證日期原證書(shū)發(fā)證日期申請(qǐng)復(fù)審考試項(xiàng)目上次考試時(shí)間申請(qǐng)復(fù)審考試項(xiàng)目上次考試時(shí)間按TSG Z6002-2010特種設(shè)備焊接操作人員考核細(xì)則要求填寫(xiě)原發(fā)證日期是否委托考試機(jī)構(gòu)辦理復(fù)審手續(xù)：是財(cái)否用人單位長(zhǎng)春市*公司單位地址長(zhǎng)春市* 區(qū)* 街* 號(hào)單位聯(lián)系人張三聯(lián)系電話876*工作簡(jiǎn)歷*年*月至*年*月在長(zhǎng)春市*公司從事焊接工作。用人單位 意見(jiàn)申請(qǐng)人安全教育和培訓(xùn)：（日期填寫(xiě)看后面?zhèn)渥?/p>

2、）申請(qǐng)人*年至*年每年的*月到*月由長(zhǎng)春*公司（用人單位名稱(chēng)）進(jìn) 行了安全教育和培訓(xùn)，保證該同志具備了必要的安全作業(yè)知識(shí)、作業(yè)技能和 知識(shí)更新，經(jīng)考核通過(guò)。申請(qǐng)人違規(guī)、違法等不良記錄：本人無(wú)違規(guī)、違法等不良記錄。（用人單位公章） 年月日相關(guān)資料財(cái)特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件及復(fù)印件）；財(cái)身份證復(fù)印件1份；財(cái)照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4張）；財(cái)特種設(shè)備焊接操作人員焊績(jī)記錄表（原件）；財(cái) 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的含有視力、色盲等內(nèi)容的身體健康證明（原件）；財(cái)持證期間安全教育和培訓(xùn)證明；財(cái)持證期間未中斷從事工作證明和沒(méi)有違章作業(yè)等不良記錄證明；財(cái) 經(jīng)有資質(zhì)的考試機(jī)構(gòu)出具的考試合格證明；叼其他；

3、聲明：本人對(duì)所填寫(xiě)的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽名）：日期：注：（1）用人單位（或者培訓(xùn)機(jī)構(gòu)）應(yīng)當(dāng)明確申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)安全教育和培訓(xùn)情況，并且確認(rèn)申請(qǐng)人是否有違規(guī)、違法等不良記錄.（2）如果申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目較多，可以另附頁(yè)。（3）在持證期間從事該工作應(yīng)中斷時(shí)間沒(méi)有超過(guò)1年.（此表要求電子版填寫(xiě)）電話種設(shè)備焊接操作人員焊績(jī)記錄表（持證4年期間的焊接記錄，每年填寫(xiě)一個(gè)產(chǎn)品名稱(chēng)和編號(hào)）用人單位（公章）：長(zhǎng)春市*公司焊工姓名：李三公民身份號(hào)碼：220123198*特種設(shè)備作業(yè)人員證編號(hào)：原證書(shū)編號(hào)1產(chǎn)品名稱(chēng)與編號(hào)焊縫編號(hào)合格項(xiàng)目代號(hào)填表人與施焊日期（持證期間

4、焊接的設(shè)備名 稱(chēng)與編號(hào)，自行填寫(xiě)）原證項(xiàng)目代碼 每項(xiàng)都填寫(xiě)上簽名2013年 月日簽名2014年月日簽名2015年月日簽名2016年 月日違規(guī)、違法記錄：申請(qǐng)人無(wú)違規(guī)，違法等不良記錄。焊接檢驗(yàn)員（簽名）：日期:安全教育和培訓(xùn)證明（供參考樣本）李 三 同志于*年至*年，每年的*月至*月由所在單位名稱(chēng)進(jìn)行了安全教育和培訓(xùn)，內(nèi)容和學(xué)時(shí)等要求符合安全技術(shù)規(guī)范，保證該同志具備了必要的安全作業(yè)知識(shí)、作業(yè)技 能和及時(shí)進(jìn)行知識(shí)更新，經(jīng)考核通過(guò)以上證明屬實(shí)，本單位對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽字）：李三*/年 * 月 *用人單位（公章）*/年 * 月 *持證期間從事該持證項(xiàng)目的證明沒(méi)有違章作業(yè)等不良記錄的證明（供參考樣本）（供參考樣本）李 三同志自*年*月*日至*年*月*日，在我單位未中 斷從事焊接工作，表現(xiàn)良好，無(wú)違章作業(yè)等不良記錄，未造成事故，符 合有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定。特此證明。用人單位（公章）* 年 * 月 * 日填寫(xiě)注意事項(xiàng)注： 一、安全教育和培訓(xùn)要在證件有效期內(nèi)由 用人單位或?qū)I(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)每年進(jìn)行一次。例如：原證有效期為 ，安全教育和培訓(xùn)證明需 覆蓋 2014 年至 2018 年，每年的培訓(xùn)月份按實(shí)際培 訓(xùn)月份填寫(xiě)。二、提供“持證期間從事該持證項(xiàng)目的證明” 的用人