提高介入手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行率

1、運用 PDCA循環(huán)提高介入手術(shù)部位標(biāo)示執(zhí)行率(4.6.8.2)近年來手術(shù)患者的安全安全備受關(guān)注，據(jù)2006 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，錯誤的手術(shù)部位位居嚴(yán)重醫(yī)療事件第二位，占所有報告的13%。建立科學(xué)規(guī)范的手術(shù)部位標(biāo)示管理制度， 為手術(shù)順利安全的開展提供了有效的保障， 2009 年患者安全目標(biāo)提出建立手術(shù)部位標(biāo)示制度，2010 年3 月 17 日國家衛(wèi)生部正式頒布了安全核查制度，手術(shù)標(biāo)示工作是安全核查內(nèi)容之一， 也是三甲評審中重要環(huán)節(jié)之一，是保障患者手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)用于各種手術(shù)，作為保障手術(shù)安全的有效手段。一、 現(xiàn)狀及原因分析手術(shù)部位標(biāo)示工作是保障患者手術(shù)安全的一個重要環(huán)節(jié)，也是容易被介入醫(yī)生忽視的一

2、個環(huán)節(jié)， 我科隨機(jī)選取 2015 年 1 月至 2015 年6 月在介入室接受介入手術(shù)的患者，手術(shù)標(biāo)示執(zhí)行率情況如表所示。 2015 年上半年介入手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行統(tǒng)計表時間檢查人數(shù)應(yīng)當(dāng)標(biāo)識人數(shù)實際標(biāo)識人數(shù)標(biāo)識執(zhí)行率775%885%887%776合計515139%手術(shù)部位未標(biāo)識原因統(tǒng)計見下表。原因發(fā)生次數(shù)發(fā)生百分比累計百分比手術(shù)醫(yī)生不20%重視未嚴(yán)格執(zhí)行10%制度介入室把關(guān)8%不嚴(yán)記號筆易清6%除，標(biāo)識被擦除患者對存在4%風(fēng)險不知曉，不配合其他3%100%針對以上數(shù)據(jù)，進(jìn)行了討論分析，并針對存在的問題進(jìn)了魚骨圖分析，如下：1、原因之一（人）（1）介入醫(yī)生重視度不夠。（2

3、）患者不知曉手術(shù)標(biāo)識意義，不配合標(biāo)記。（3）患者不知曉手術(shù)標(biāo)識意義，自行清除標(biāo)識。（4）手術(shù)醫(yī)生術(shù)前未詢問及查看。（5）下級醫(yī)師未執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑，未標(biāo)識。（6）緊急手術(shù)，未及時標(biāo)識。2、原因之二（料）（1）記號筆顏色易清除。（2）無備用標(biāo)記筆。3、原因之三（法）（1）對存在的風(fēng)險不知曉。（2）未接受圍手術(shù)期管理相關(guān)制度培訓(xùn)。（3）未嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期相關(guān)管理制度。4、原因之四（環(huán)）（1）介入室忙，接收患者時未及時核對。（2） 把關(guān)不嚴(yán)。手術(shù)部位標(biāo)示執(zhí)行率低原因魚骨圖三、 PDCA循環(huán)我科針對介入手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行率低的問題，從2015 年 7 月至 12 月開始進(jìn)行 PDCA質(zhì)量改進(jìn)項目。P-P

4、lan計劃階段2015年 1 月至 2015 年 6 月手術(shù)部位標(biāo)示執(zhí)行率情況平均為 %、我科擬通過圍術(shù)期各個環(huán)節(jié)的督導(dǎo)，提升手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行率， 2015 年 7 月至 2015 年 12 月目標(biāo)設(shè)定為 95%。通過手術(shù)部位未正確標(biāo)示的原因分析的柏拉圖，得知最主要原因是手術(shù)醫(yī)生不重視、未嚴(yán)格執(zhí)行制度、手術(shù)室把關(guān)不嚴(yán)、以及記號筆清除。改進(jìn)計劃針對以下幾個方面進(jìn)行1. 與手術(shù)醫(yī)師溝通，落實執(zhí)行率。2. 與職能科室溝通及相關(guān)科室溝通加強(qiáng)督導(dǎo)。3. 對為表示患者不接入介入室，必須正確標(biāo)示才能通過安全核查。4. 選用不易清除的記號筆。D-Do 執(zhí)行階段1. 加強(qiáng)與職能部門及相關(guān)科室之間的溝通職能部門協(xié)

5、調(diào)督導(dǎo)手術(shù)部位正確標(biāo)識。并告知手術(shù)部位標(biāo)示重要性，科主任加強(qiáng)督查力度，建立獎懲制度，能有效增加手術(shù)部位核對的正確性與有效性。與介入室護(hù)士長進(jìn)行溝通，嚴(yán)格把關(guān)，未做標(biāo)識不得進(jìn)入介入室。2. 組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)組織科內(nèi)員工學(xué)習(xí)手術(shù)部位安全標(biāo)識制度及流程，增強(qiáng)風(fēng)險意識，從思想上認(rèn)識到手術(shù)部位標(biāo)識工作是保障患者手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時進(jìn)行核對手術(shù)部位標(biāo)識，如未做或錯誤需從新標(biāo)識。C-Check 檢查階段2015 年 7 月至 2015 年 12 月對介入手術(shù)患者檢查， 并進(jìn)行改進(jìn)后效果評估。檢查中發(fā)現(xiàn)目前手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行率明顯升高，詳見下表。時間檢查人數(shù)應(yīng)當(dāng)標(biāo)識人數(shù)實際標(biāo)識人數(shù)標(biāo)識執(zhí)行率1010990%666100%111110%111111100%444100%101010100%合計525250%改進(jìn)后手術(shù)標(biāo)識執(zhí)行率情況改進(jìn)前后手術(shù)部位標(biāo)識率對比柱狀圖手術(shù)標(biāo)識執(zhí)行率的變化趨勢圖A -Action效果評價經(jīng)過半