癌痛的規(guī)范化治療修改

1、COMPANYLOGO目目 錄錄疼痛的認(rèn)知疼痛的認(rèn)知1癌痛的評估癌痛的評估2癌痛的治療癌痛的治療3問題及思考問題及思考4COMPANYLOGO請?jiān)诖颂庉斎肽奈谋菊堅(jiān)诖颂庉斎肽奈谋咎弁吹亩x、疼痛的定義、產(chǎn)生機(jī)制、產(chǎn)生機(jī)制、分類分類癌痛癌痛爆發(fā)痛爆發(fā)痛疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGOWHO IASPWHO IASP: :疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。 是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。第五大生命體征。慢性疼痛是一種疾病慢性疼痛是一種疾病 不僅表現(xiàn)為

2、疼痛不僅表現(xiàn)為疼痛,更重要的更重要的是在慢性疼痛中，長期的疼痛刺激可以反過來引起是在慢性疼痛中，長期的疼痛刺激可以反過來引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛疾病的進(jìn)展中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛疾病的進(jìn)展和愈加難以控制和愈加難以控制疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGO疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGO疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGO疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGO疼痛傳導(dǎo)途徑疼痛傳導(dǎo)途徑-調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)選擇性抑制疼痛傳導(dǎo)選擇性抑制疼痛傳導(dǎo)的機(jī)制的機(jī)制,它是腦發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)通過下行通路到達(dá)它是腦發(fā)出的神經(jīng)

3、沖動(dòng)通過下行通路到達(dá)脊髓后角，減弱疼痛傳導(dǎo)通路的活性。脊髓后角，減弱疼痛傳導(dǎo)通路的活性。常見調(diào)節(jié)因子常見調(diào)節(jié)因子:5-羥色胺，去甲腎上腺素、羥色胺，去甲腎上腺素、神經(jīng)加壓素和神經(jīng)加壓素和-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）內(nèi)源性阿片肽內(nèi)源性阿片肽:內(nèi)啡肽、腦啡肽、內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽（與阿片內(nèi)受體結(jié)合，減輕炎癥前強(qiáng)啡肽（與阿片內(nèi)受體結(jié)合，減輕炎癥前神經(jīng)肽釋放，激活下行痛覺調(diào)控系統(tǒng)產(chǎn)生神經(jīng)肽釋放，激活下行痛覺調(diào)控系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果）鎮(zhèn)痛效果）疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGO疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGO疼 痛 的 分 類頭痛、口面痛、頸肩臂痛、頭痛、口面痛、頸肩

4、臂痛、背痛、腰腿痛背痛、腰腿痛 神經(jīng)神經(jīng)病理性疼痛、傷害性病理性疼痛、傷害性疼痛疼痛; ;癌痛癌痛、脊柱源性疼痛、軟、脊柱源性疼痛、軟組織痛、關(guān)節(jié)痛、內(nèi)臟痛組織痛、關(guān)節(jié)痛、內(nèi)臟痛等。等。疼痛描述疼痛描述: :鈍痛、刺痛、酸痛、跳痛、絞痛、脹痛、灼痛、撕裂樣痛、刀鈍痛、刺痛、酸痛、跳痛、絞痛、脹痛、灼痛、撕裂樣痛、刀割樣痛、麻木痛、放射痛、牽涉痛割樣痛、麻木痛、放射痛、牽涉痛 按部位按部位按病理按病理學(xué)特征學(xué)特征按病因按病因按性質(zhì)按性質(zhì)按部位按部位急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛和慢性疼痛,其中其中慢性慢性疼痛又可分為慢性非癌痛和慢疼痛又可分為慢性非癌痛和慢性癌痛性癌痛疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知CO

5、MPANYLOGO小學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的三個(gè)培養(yǎng)方法小學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的三個(gè)培養(yǎng)方法癌癌 痛痛 抗癌治療抗癌治療癌癥相關(guān)性病變癌癥相關(guān)性病變 癌癥病變癌癥病變疼痛是腫瘤最常見的相關(guān)癥狀之一疼痛是腫瘤最常見的相關(guān)癥狀之一, ,約約1/41/4新診斷新診斷惡性腫瘤的患者、惡性腫瘤的患者、1/31/3正在接受治療的患者以及正在接受治療的患者以及3/43/4晚期腫瘤患者合并疼痛晚期腫瘤患者合并疼痛，50%50%的疼痛為中度至的疼痛為中度至重度，其中重度，其中30%30%的為難以忍受疼痛的為難以忍受疼痛。疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGO請?jiān)诖颂庉斎肽臉?biāo)題請?jiān)诖颂庉斎肽臉?biāo)題癌痛病癌痛病

6、理生理理生理學(xué)分類學(xué)分類軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并激活疼痛感受器并激活疼痛感受器;軀體軀體傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛:能能精確定位精確定位,主訴為刀割主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟內(nèi)臟傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛:常常更加彌散更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。和痙攣痛。傷害感受性傷害感受性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起引起;可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。神經(jīng)病理性神經(jīng)病理性疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGO什么是爆發(fā)痛什么是爆發(fā)痛是癌痛患者經(jīng)常面臨的問題是癌

7、痛患者經(jīng)常面臨的問題, ,是指在有是指在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者在持續(xù)痛的在持續(xù)痛的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，疼痛疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間短、不可預(yù)測、發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間短、不可預(yù)測、與原來的慢性疼痛無必然聯(lián)系與原來的慢性疼痛無必然聯(lián)系。 偶發(fā)性疼痛偶發(fā)性疼痛（Incident painIncident pain）: :也也稱為活動(dòng)相關(guān)性疼痛。是爆發(fā)性疼痛的稱為活動(dòng)相關(guān)性疼痛。是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動(dòng)相關(guān)，如一種，主要與某些特殊的活動(dòng)相關(guān)，如進(jìn)食、排泄、翻身、走路等。進(jìn)食、排泄、翻身、走路等。 讓您的工作按計(jì)劃

8、進(jìn)行讓您的工作按計(jì)劃進(jìn)行Breakthrough pain疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGO經(jīng)濟(jì)心理學(xué)經(jīng)濟(jì)心理學(xué)只要選擇合理的藥物并正確地使用只要選擇合理的藥物并正確地使用, ,8080以上以上的的疼痛患者都可以享受無痛的生活。疼痛患者都可以享受無痛的生活。疼痛必須得到治療疼痛必須得到治療, ,而且要規(guī)范化地治療而且要規(guī)范化地治療。疼疼 痛痛 的的 認(rèn)認(rèn) 知知COMPANYLOGO 藥物不良反應(yīng)的有效處理藥物不良反應(yīng)的有效處理3 3 規(guī)范化的藥物治療規(guī)范化的藥物治療2 2 規(guī)范化的評估規(guī)范化的評估1 1請?jiān)谶@里輸入您的標(biāo)題請?jiān)谶@里輸入您的標(biāo)題癌痛的規(guī)范化治療癌痛的規(guī)范化治療CO

9、MPANYLOGO想獲得理想的止痛效果必須清楚認(rèn)識癌痛的想獲得理想的止痛效果必須清楚認(rèn)識癌痛的性質(zhì)及相關(guān)問題性質(zhì)及相關(guān)問題,包括考慮患者對疼痛的感受包括考慮患者對疼痛的感受及表現(xiàn)，判斷疼痛的程度，分析疼痛發(fā)生的及表現(xiàn)，判斷疼痛的程度，分析疼痛發(fā)生的原因和機(jī)制原因和機(jī)制晚期惡性腫瘤患者疼痛都是綜合性的多因晚期惡性腫瘤患者疼痛都是綜合性的多因素所致素所致,更應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)全面評估更應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)全面評估癌痛的評估是癌痛處理極為重要的第一步癌痛的評估是癌痛處理極為重要的第一步癌癌 痛痛 的的 評評 估估COMPANYLOGO相信患者相信患者的主訴的主訴常規(guī)評估常規(guī)評估全面評估全面評估動(dòng)態(tài)評估動(dòng)態(tài)評估量化評估

10、量化評估癌癌 痛痛 的的 評評 估估COMPANYLOGO癌痛規(guī)范化評估是前提癌痛規(guī)范化評估是前提疼痛部位及范圍疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛程度發(fā)作時(shí)間及頻率發(fā)作時(shí)間及頻率發(fā)作相關(guān)因素發(fā)作相關(guān)因素對生活質(zhì)量的影響對生活質(zhì)量的影響疼痛疼痛病史病史 癌癌 痛痛 的的 評評 估估COMPANYLOGO疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度評估評估數(shù)字分級法NRS法視覺模擬法 VAS劃線法Wong-Baker 臉臉評分法評分法根據(jù)主訴疼痛的程度分級法VRS法癌癌 痛痛 的的 評評 估估COMPANYLOGO癌癌 痛痛 的的 評評 估估v數(shù)字分級法數(shù)字分級法(NRS)(NRS)用用0-100-10的數(shù)字代表不同

11、程度的疼痛的數(shù)字代表不同程度的疼痛,0,0為無痛，為無痛，1010為最為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字的數(shù)字最最痛痛無無痛痛3456789102100為無痛為無痛,1-3為輕度痛，為輕度痛，4-6為中度痛，為中度痛，7-10為重度痛為重度痛COMPANYLOGOv根據(jù)主訴疼痛的程度分級法根據(jù)主訴疼痛的程度分級法 (VRS 法法 ) 0 0 級級: :無疼痛。無疼痛。 I I 級級 ( ( 輕度輕度 ) :) :有疼痛但可忍受有疼痛但可忍受, ,生活正常，睡眠生活正常，睡眠無干擾。無干擾。 II II 級級 ( ( 中度中度

12、) ) ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 III III 級級 ( ( 重度重度 ) ) ：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。癌癌 痛痛 的的 評評 估估COMPANYLOGO癌癌 痛痛 的的 評評 估估 視覺模擬法視覺模擬法 (VAS 劃線法劃線法） 無痛無痛劇痛劇痛劃一條長線劃一條長線 ( ( 一般長為一般長為 10cm ) 10cm ) , ,一端代表無痛，另一端一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者

13、在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。的位置估計(jì)患者的疼痛程度。 COMPANYLOGO癌癌 痛痛 的的 評評 估估疼痛強(qiáng)度評分疼痛強(qiáng)度評分 Wong-Bakcr 臉臉 適用于適用于 3 歲及以上人群歲及以上人群 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度,要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。COMPANYLOGO 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療COMPANYLOGOWHO三階梯三階梯 VS.

14、NCCN 指南指南 口服給藥口服給藥 按階梯給藥按階梯給藥 按時(shí)給藥按時(shí)給藥 個(gè)體化個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié) 按階梯給藥按階梯給藥 二階梯弱化二階梯弱化 盡量口服盡量口服 按時(shí)給藥按時(shí)給藥 短效阿片滴定靈活短效阿片滴定靈活 個(gè)體化個(gè)體化 注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié) 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療COMPANYLOGO注意具體細(xì)節(jié)，關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑口服首選癌痛的規(guī)范化治療癌痛的規(guī)范化治療COMPANYLOGO神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)與部分切除術(shù),15硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26靜脈和皮下用藥

15、靜脈和皮下用藥520口服、經(jīng)皮和直腸用藥口服、經(jīng)皮和直腸用藥7580癌痛的規(guī)范化治療癌痛的規(guī)范化治療COMPANYLOGO 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療COMPANYLOGO123 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療COMPANYLOGO 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療COMPANYLOGO 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療COMPANYLOGO 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療COMPANYLOGO美國常用阿片類藥物 嗎啡 羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼請?jiān)谶@里輸入您的標(biāo)題請?jiān)谶@里輸入您的標(biāo)題不推薦用于癌癥的藥物 丙氧氨酚丙

16、氧氨酚 哌替啶哌替啶 混合激動(dòng)混合激動(dòng) - -拮抗劑拮抗劑 部分激動(dòng)劑部分激動(dòng)劑 安慰劑安慰劑 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療COMPANYLOGO 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療阿片類藥物的滴定 概念將已知準(zhǔn)確濃度的試劑溶液將已知準(zhǔn)確濃度的試劑溶液( (標(biāo)準(zhǔn)溶液標(biāo)準(zhǔn)溶液) ), ,由滴定管滴加到欲測物質(zhì)的由滴定管滴加到欲測物質(zhì)的溶液中，直到所加試劑與欲測物質(zhì)按化學(xué)計(jì)量定量反應(yīng)為止，由試溶液中，直到所加試劑與欲測物質(zhì)按化學(xué)計(jì)量定量反應(yīng)為止，由試劑溶液的濃度和測定所消耗的體積求出欲測組分的含量。劑溶液的濃度和測定所消耗的體積求出欲測組分的含量。 標(biāo)準(zhǔn)溶液:阿片類藥

17、物 欲測物質(zhì):癌痛使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的某阿片類藥物在一定的時(shí)間內(nèi)使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的某阿片類藥物在一定的時(shí)間內(nèi),對癌痛患者進(jìn)行嘗試性治對癌痛患者進(jìn)行嘗試性治療，逐步調(diào)整劑量，直至疼痛得到滿意控制。通過計(jì)算實(shí)際過程中消耗療，逐步調(diào)整劑量，直至疼痛得到滿意控制。通過計(jì)算實(shí)際過程中消耗的藥物總劑量求出控制該患者疼痛所需每日阿片藥物的總劑量。的藥物總劑量求出控制該患者疼痛所需每日阿片藥物的總劑量。COMPANYLOGO何時(shí)需要滴定何時(shí)需要滴定v未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療v對弱阿片類藥物療效不滿意對弱阿片類藥物療效不滿意,需要強(qiáng)阿片類藥物治需要強(qiáng)阿片類藥物治療的

18、患者療的患者v已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量v由于之前長期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干由于之前長期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者預(yù)的患者 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療COMPANYLOGO阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療1 1 使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴褂们‘?dāng)?shù)闹雇磩┝?。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量是指在整個(gè)用藥。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量是指在整個(gè)用藥 期間既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的不良反應(yīng)的劑量

19、。期間既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的不良反應(yīng)的劑量。2 2 根據(jù)前根據(jù)前2424小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量3 3 增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。 劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度 疼痛評分疼痛評分710,710, 考慮增量考慮增量 50%100%50%100% 疼痛評分疼痛評分4646， 考慮增量考慮增量 25%50%25%50% 疼痛評分疼痛評分1313， 考慮增量考慮增量 25%25%COMPANYLOGO阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則 癌癌 痛

20、痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療4 4 如如患者出現(xiàn)難治的副作用患者出現(xiàn)難治的副作用, ,且疼痛評分且疼痛評分444分，劑量增加分，劑量增加25%-50% 25%-50% 鹽酸羥考酮總量鹽酸羥考酮總量 100 - 120mg 100 - 120mg 第二步第二步: :爆發(fā)痛處理，爆發(fā)痛處理， 10 -12 mg 10 -12 mg鹽酸羥考酮鹽酸羥考酮 換算換算 鹽酸嗎啡片鹽酸嗎啡片 15-20mg 15-20mg（1515* *8 8次），次）， 第三步：換算第三步：換算 100 - 120 + 100 - 120 +（1515* *8 8）/1.52= = 160 - 200mg /1.52= = 160 - 200mg （80-100mg Q12h80-100mg Q12h） 完成滴定后爆發(fā)痛處理：總量完成滴定后爆發(fā)痛處理：總量10%10%，16 - 20mg16 - 20mg鹽酸羥考酮，鹽酸羥考酮， 換算即為換算即為30-40mg30-40mg即釋嗎啡即釋嗎啡 癌癌 痛痛 的的 規(guī)規(guī) 范范 化化 治治 療療COMPANYL