通科醫(yī)生培訓(xùn)骨質(zhì)疏松2

1、骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)熟悉骨質(zhì)疏松癥的病因及發(fā)病機(jī)制掌握骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療原則一、定義一、定義 骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis op ) 是以低骨量及骨組織微結(jié)構(gòu)退變?yōu)樘卣鞯囊环N全身性骨骼疾病。伴有骨脆性增加，易于發(fā)生骨折。二、分類及病因二、分類及病因1. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 最為常見(jiàn)，占90%。它又分為：i 型：絕經(jīng)后骨松癥（高轉(zhuǎn)化型），發(fā)生婦女絕經(jīng)后5-10年；ii型：老年性骨質(zhì)疏松，發(fā)生于70歲以上老人；特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。2. 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 是由于內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織疾病、腎臟疾病、消化道疾病、廢

2、用和藥物等所導(dǎo)致的。1.1.內(nèi)分泌性疾病內(nèi)分泌性疾病 5.5.慢性疾病慢性疾病2.2.骨髓疾病骨髓疾病 6 6. .先天性先天性3.3.藥物藥物 7 7. .廢用性廢用性4.4.營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)（一）激素調(diào)節(jié)性激素 雌激素和雄激素是骨骼重要的保護(hù)因子。降鈣素 使破骨細(xì)胞活性和數(shù)量下降，抑制骨吸收甲狀旁腺激素(pth) 對(duì)骨形成有雙重調(diào)節(jié)作用，超生理劑量則抑制骨形成，加速骨吸收。維生素d 活性維生素d濃度降低與增齡性腎功能減退后1羥化酶活性降低、日照減少、胃腸吸收功能減退有關(guān)。 活性維生素d減低導(dǎo)致腎鈣排出增加、腸鈣吸收減少、骨礦化受抑、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性下降、骨轉(zhuǎn)換增加、摔倒率高，骨密度和骨強(qiáng)度均下降。

3、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理骨重建的動(dòng)態(tài)平衡成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞骨骼構(gòu)建骨骼構(gòu)建 破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞去除骨骼去除骨骼骨骨 骼骼構(gòu)成骨的物質(zhì)減少構(gòu)成骨的物質(zhì)減少 骨量低下骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨組織微結(jié)構(gòu)破壞 下降下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折 骨質(zhì)疏松的病理 （二）細(xì)胞因子 涉及一系列破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞信息交換，如促骨吸收的因子有白介素-1、-1、腫瘤壞死因子。 （三）營(yíng)養(yǎng)因素 1.鈣 鈣是骨骼的重要組成部分， 按中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)：兒童和老年人每日需攝入1000mg，孕婦和哺乳期婦女需要1200mg，成人需要800mg。兒童期如鈣攝入不足，會(huì)導(dǎo)致低水平的骨峰值（青

4、春期成年），成年后骨折發(fā)生率增加。 2.蛋白質(zhì)骨骼基質(zhì)的主要成分是蛋白質(zhì)和氨基酸。蛋白質(zhì)過(guò)低，骨架形成不足，骨質(zhì)疏松容易發(fā)生； 飲食蛋白質(zhì)過(guò)高，增加腎小管排出尿鈣，可能導(dǎo)致負(fù)鈣平衡。 activegrowthslowlosscontinuinglossrapidlossbone mass102030405060708090age (in years)骨峰值骨峰值閾閾值值 3.維生素 c、k、d、玉米黃素在骨代謝中扮演著重要角色。參與骨有機(jī)質(zhì)的代謝（四）運(yùn)動(dòng)力學(xué)變化決定骨的形態(tài)和構(gòu)筑。適量的運(yùn)動(dòng)，尤其是負(fù)重運(yùn)動(dòng)，可以增加骨峰值和減少骨量丟失（五）生活習(xí)慣 酒精可抑制成骨細(xì)胞活性，減少腸鈣吸收；影

5、響肝功能使維生素d羥化障礙；減低血睪丸酮水平；增加皮質(zhì)醇分泌。 吸煙有拮抗雌激素，削弱雌激素對(duì)骨骼的保護(hù)作用。 過(guò)多飲用咖啡，腎臟鈣重吸收減少，糞鈣丟失過(guò)多。 三、骨質(zhì)疏松發(fā)病率三、骨質(zhì)疏松發(fā)病率現(xiàn)狀：現(xiàn)狀： 已躍居常見(jiàn)病、多發(fā)病的第已躍居常見(jiàn)病、多發(fā)病的第7位，中國(guó)內(nèi)地總位，中國(guó)內(nèi)地總患病率為患病率為12.4%，老年人中患病比例超過(guò)，老年人中患病比例超過(guò)50%以上，以上，其中骨折發(fā)生率接近其中骨折發(fā)生率接近1/3。未來(lái)：未來(lái)： 目前我國(guó)有骨質(zhì)疏松癥病人約目前我國(guó)有骨質(zhì)疏松癥病人約9000萬(wàn)人。到萬(wàn)人。到 2050年將激增至年將激增至2億多人，占人口的億多人，占人口的13.2%。骨質(zhì)疏松性骨折

6、的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué) 世界骨質(zhì)疏松組織（wooo）認(rèn)為：50%的女性、30%的男性在一生中將發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（低能量損傷引起的骨折）。 在美國(guó)每年約有150萬(wàn)人因骨骼疾病而發(fā)生骨折，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致骨折最常見(jiàn)的原因 骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長(zhǎng)而升高，再發(fā)骨折的危險(xiǎn)性增加達(dá)5倍。 絕經(jīng)后婦女：大約40的50歲以上白人女性可能會(huì)發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折、椎體骨折及髖部骨折全球髖骨骨折的發(fā)生狀況的預(yù)測(cè)髖骨骨折總數(shù)1990 = 1.66百萬(wàn)2050 = 6.26百萬(wàn)199020500200400600800北美歐洲拉丁美洲亞洲3250髖骨骨折預(yù)計(jì)數(shù) (x1000)骨質(zhì)疏松性骨折非常常見(jiàn)骨質(zhì)

7、疏松性骨折非常常見(jiàn)到2050年, 全世界6百萬(wàn)髖骨骨折中，超過(guò)一半將發(fā)生在亞洲 cooper c et al. hip fractures in the elderly osteoporosis intl 1992;2;285-289骨質(zhì)疏松性骨折帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨質(zhì)疏松性骨折帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)johnell o. am j med, 1997,103: 20s-25s.全球髖部骨折的治療費(fèi)用預(yù)測(cè)美金(10億)1401201008060402001990 2025 2050 年醫(yī)院總計(jì)四、骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)四、骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)原發(fā)性： 骨痛、脊柱變形和發(fā)生疏松性骨折繼發(fā)性： 1. 癥狀視骨質(zhì)疏

8、松的程度和原發(fā)疾病的性質(zhì)而不同 2. 主要體征和原發(fā)性的類似 3. 原發(fā)病的多種臨床表現(xiàn)1 1、骨痛和肌無(wú)力、骨痛和肌無(wú)力 輕者無(wú)何不適，較重患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。骨痛輕者無(wú)何不適，較重患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常為通常為彌漫性，無(wú)固定部位彌漫性，無(wú)固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)( (點(diǎn)點(diǎn)) )。常于。常于勞累或活動(dòng)后加重，負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。四肢骨折或假勞累或活動(dòng)后加重，負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。四肢骨折或假部骨折時(shí)肢體活動(dòng)明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽(yáng)部骨折時(shí)肢體活動(dòng)明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽(yáng)性體征。性體征。 2 2、身材縮短及畸形、身

9、材縮短及畸形 常常繼發(fā)于椎體壓縮性骨折繼發(fā)于椎體壓縮性骨折，有或無(wú)誘因，患者發(fā)現(xiàn)或被人，有或無(wú)誘因，患者發(fā)現(xiàn)或被人發(fā)現(xiàn)身材變矮，嚴(yán)重者發(fā)現(xiàn)身材變矮，嚴(yán)重者伴駝背伴駝背，但罕有神經(jīng)壓迫癥狀和體征。骨，但罕有神經(jīng)壓迫癥狀和體征。骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎壓縮性骨折常導(dǎo)致胸廓畸形，后者可出現(xiàn)胸質(zhì)疏松癥患者的腰椎壓縮性骨折常導(dǎo)致胸廓畸形，后者可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)結(jié)等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)結(jié)等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量下降，易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。胸廓嚴(yán)重畸形使心排血量下下降，易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。胸廓嚴(yán)重畸形使心排血量下降，心血管功能障礙。降，心血管功能障礙

10、。 3 3、骨、骨 折折 常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā)常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒，彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、股骨甚至鎖骨和胸骨等。發(fā)生，如肋骨、盆骨、股骨甚至鎖骨和胸骨等。 骨折后患者長(zhǎng)期臥床，又加重骨質(zhì)丟失。常因并發(fā)感染骨折后患者長(zhǎng)期臥床，又加重骨質(zhì)丟失。常因并發(fā)感染、心血管病或衰竭而死亡；幸存者伴活動(dòng)受限，生活自理能、心血管病或衰竭而死亡；幸存者伴活動(dòng)受限，生活自理能力明顯下降或喪失。力明顯下降或喪失。骨質(zhì)疏松骨折的好發(fā)部位骨質(zhì)疏松骨折的好發(fā)部位五、骨質(zhì)

11、疏松的診斷五、骨質(zhì)疏松的診斷 原發(fā)性骨質(zhì)疏松： 疏松性骨折或骨密度低下 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松： 疏松性骨折以或骨密度低下+具有明確的引起骨質(zhì)疏松的病因。原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷要點(diǎn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷要點(diǎn) 疏松性骨折骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn) 骨密度測(cè)定骨密度（bmd）是診斷、預(yù)測(cè)、檢測(cè)和評(píng)價(jià)的最佳定量指標(biāo)。但是，bmd只能反映70%的骨強(qiáng)度。 定量超聲測(cè)定法參考價(jià)值 x線攝片法：敏感度、準(zhǔn)確性低，當(dāng)骨量下降30%才可以看出 實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、甲狀旁腺激素等。骨密度知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充骨密度知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充 骨密度測(cè)定方法： 雙能x線吸收法是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，

12、其測(cè)定值作為骨質(zhì)疏松的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。 骨密度測(cè)定的診斷 標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)下頁(yè)表診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)（whowho診斷標(biāo)準(zhǔn)）診斷標(biāo)準(zhǔn)）正常骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松峰值骨量下降1標(biāo)準(zhǔn)差峰值骨量下降-1-2.5標(biāo)準(zhǔn)差峰值骨量下降-2.5標(biāo)準(zhǔn)差峰值骨量下降-2.5標(biāo)準(zhǔn)差一處或多處疏松性骨折六、骨質(zhì)疏松癥的治療六、骨質(zhì)疏松癥的治療 緩解疼痛 延緩骨量丟失 預(yù)防骨折治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：（一） 一般治療鼓勵(lì)患者多食富含鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)、多種維生素的食物，如牛奶、乳制品、魚類、綠葉青菜、豆制品和堅(jiān)果類。參加戶外活動(dòng)，多接觸陽(yáng)光，適當(dāng)體育鍛練，避免跌倒，減少摔跤和外傷的機(jī)會(huì)，老年體弱者用助步器。避免吸

13、煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物。骨折患者應(yīng)積極外科處理同時(shí)應(yīng)注意抗骨質(zhì)疏松治療。防治骨質(zhì)疏松藥物防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素d雙膦酸鹽雌激素降鈣素雷洛昔芬（sermsserms）雄激素pth（氟化物；特樂(lè)定）活性維生素d維生素k鍶鹽中藥等（二）（二） 藥物治療藥物治療 1.鈣劑 正常鈣的攝入有利于骨量的維持，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦絕經(jīng)后和哺乳期婦女、老人每日鈣推薦量為10001200mg，成人800mg。當(dāng)飲食鈣不足(國(guó)人平均攝鈣388.8mg/天)時(shí)，應(yīng)酌量補(bǔ)充。 常用鈣劑有磷酸鈣、碳酸鈣、氯化鈣、氧化鈣、枸櫞酸鈣、氨基酸鰲合鈣、葡萄糖酸鈣、檸檬酸鈣等。

14、鈣劑在膳食鈣攝入量不足時(shí)，作為補(bǔ)充劑使用，用量按照缺多少補(bǔ)多少的原則，鈣劑作為預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施。刺激骨轉(zhuǎn)換，防止成骨細(xì)胞死亡強(qiáng)健骨骼防止跌倒防止跌倒和骨折防止跌倒和骨折2、維生素d維護(hù)肌肉強(qiáng)度骨質(zhì)疏松性骨折患者維生素d的特殊需要 維生素d缺乏接觸陽(yáng)光少膳食攝入不足制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床腎功能下降慢性疾病皮膚合成能力下降需要多長(zhǎng)日照時(shí)間才能產(chǎn)生維生素d？5-10分鐘/次，2-3次/周增加增加1-25 (oh)2-維生素維生素d3的產(chǎn)生的產(chǎn)生增加腸道鈣吸收增加腸道鈣吸收還包括還包括鈣、維生素鈣、維生素d3的飲食以及補(bǔ)充劑攝入的飲食以及補(bǔ)充劑攝入holick mf. am j clin nutr

15、. 2004 dec;80(6)1678s-88s 每天攝入量為 維生素d 400 iu 。 雙羥維生素d3：羅鈣全（1,25(oh)2d3）0.25-0.5g/天?？诜髷?shù)小時(shí)起效，因不需肝臟的羥化，故肝功能不全的病人也可使用。 單羥維生素d3：商品名萌格旺、阿法迪三、法能等（alfacalcidol 1-(oh) d3）0.25-1.0g/天，起效快，作用時(shí)間短，口服后要經(jīng)肝臟25-羥化酶作用，使單羥d3變?yōu)殡p羥d3起作用，腎功能不全者和老年增齡性腎功能減退者適宜。 使用中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)（nams）共識(shí) 足量鈣和維生素d的攝入能預(yù)防骨量丟失和減少骨折的發(fā)生

16、，雖然其作用較膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等弱，但它是抗骨吸收藥中的基本組成部分 多數(shù)骨質(zhì)疏松患者每天需要1200 mg元素鈣，同時(shí)推薦400600 iu/天的維生素dthe role of calcium in peri and postmenopausal women: consensus opinion of the north american menopause socity. menopause. 2001, 8: 84-95 3.雌、孕激素 直接抑制骨吸收,另一方面通過(guò)抑制骨吸收性細(xì)胞因子而抑制骨吸收。 雌激素亦能促進(jìn)鈣的吸收，減少尿鈣的排出。 雌激素能提高1-羥化酶（腎）活性

17、，促進(jìn)血中1,25-(oh) 2d3 的轉(zhuǎn)化。 其它優(yōu)點(diǎn)：防治心血管疾病、防治老年癡呆、緩解更年期癥狀、美容 風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期使用使子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、血栓性疾病、水腫、體重增加、膽石癥發(fā)生率增加，用藥時(shí)間控制在5年內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 4.雙膦酸鹽 有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨吸收。用于治療高轉(zhuǎn)換的原發(fā)性骨質(zhì)疏松和各種骨吸收明顯增加的代謝性骨病（類固醇性骨質(zhì)疏松、多發(fā)性骨髓瘤、甲旁亢、變形性骨炎等）。常用：阿倫膦酸鈉、利噻膦酸鈉、帕米膦酸鈉。 少數(shù)使用者有胃腸道反應(yīng)，如反酸、惡心嘔吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血的報(bào)道，既往有活動(dòng)性胃/十二指腸潰瘍、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和腎功能不全者禁

18、用。 5.降鈣素（calcitonin） 通過(guò)抑制破骨細(xì)胞而減少骨吸收，并有一定促進(jìn)骨形成的作用。其快速緩解骨痛除與強(qiáng)抑骨吸收及增加中樞內(nèi)啡肽水平，提高痛閾也有關(guān)益蓋寧（elcatonin）:為一種鰻魚降鈣素，20u，肌注每周一次；或10u肌注每周二次，12周一個(gè)療程。密鈣息（miacalcic）:為一種蛙魚降鈣素，50u ，肌注每日一次，或100 u肌注隔日一次。注意使用降鈣素制劑前需補(bǔ)充鈣劑和維生素d數(shù)日國(guó)民通常飲食鈣不足，應(yīng)酌量補(bǔ)鈣（全民終身）作為基礎(chǔ)治療。（每天牛乳500ml少或不補(bǔ)鈣） 常用鈣有碳酸鈣、磷酸鈣、氯化鈣、枸櫞酸鈣, 如鈣爾奇d,一片/天（含600mg元素鈣、125iuvd) 抑制骨吸收藥物：雌激素或選擇性e2受體調(diào)節(jié)劑或二膦酸鹽、骨痛癥狀重者： 降鈣素 （+ 低頻電脈沖治療）促進(jìn)骨形成藥物：包括活性維生素d、甲狀旁腺激素、氟化物等。 目前推薦的藥物治療方案目前推薦的藥物治療方案椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折 微創(chuàng)、快速 即刻緩解疼痛 增強(qiáng)脊