冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病血管再通治療

1、 動(dòng)脈粥樣硬化癥：動(dòng)脈粥樣硬化癥：是指大、中型動(dòng)脈內(nèi)膜是指大、中型動(dòng)脈內(nèi)膜下發(fā)生脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊，動(dòng)脈管壁下發(fā)生脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊，動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔狹窄從而引起嚴(yán)增厚變硬、失去彈性和管腔狹窄從而引起嚴(yán)重的缺血性病變。因此重的缺血性病變。因此多見于主動(dòng)脈、冠狀多見于主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈動(dòng)脈、腦動(dòng)脈 、 肢體動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系肢體動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等部位。膜動(dòng)脈等部位。血脂異常：血脂異常：高血壓：高血壓：糖尿病糖尿病 、igtigt：年齡、性別：年齡、性別：其它因素其它因素：肥肥 胖胖 、遺傳、遺傳、a a型性格、腦型性格、腦力勞動(dòng)、飲食習(xí)慣、同型半胱酸、力勞動(dòng)

2、、飲食習(xí)慣、同型半胱酸、胰島素抵抗、胰島素抵抗、 纖維蛋白原、凝血因子、纖維蛋白原、凝血因子、病毒感染病毒感染。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說 血栓形成學(xué)說血栓形成學(xué)說 平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)動(dòng)脈各層相繼出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)動(dòng)脈各層相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)脂質(zhì)點(diǎn)和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變?nèi)愖兓Ｈ愖兓?美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)根據(jù)病變發(fā)展過程將其分美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)根據(jù)病變發(fā)展過程將其分為為6型：型：.脂質(zhì)點(diǎn)：脂質(zhì)點(diǎn)：在動(dòng)脈內(nèi)膜在動(dòng)脈內(nèi)膜表面出現(xiàn)小黃點(diǎn)。表面出現(xiàn)小黃點(diǎn)。.脂紋脂

3、紋：在動(dòng)脈內(nèi)膜表在動(dòng)脈內(nèi)膜表面出現(xiàn)黃色條紋，平面出現(xiàn)黃色條紋，平坦或微隆起。坦或微隆起。. 斑塊前期：斑塊前期：在動(dòng)脈內(nèi)膜在動(dòng)脈內(nèi)膜表面形成明顯隆起的灰黃表面形成明顯隆起的灰黃色、瓷白色的斑塊（脂核）色、瓷白色的斑塊（脂核）.粥樣斑塊粥樣斑塊:形成脂質(zhì)池形成脂質(zhì)池?；尹S隆起斑塊，深層黃灰黃隆起斑塊，深層黃色粥糜樣物。色粥糜樣物。 .纖維粥樣斑塊：纖維粥樣斑塊：脂質(zhì)池和纖維帽脂質(zhì)池和纖維帽.復(fù)合性病變復(fù)合性病變(1) 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血(2) 斑塊破裂斑塊破裂(3) 血栓形成血栓形成(4) (4) 鈣化鈣化(5)(5)動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成(6)(6)血管狹窄血管狹窄 概念：概念：冠狀動(dòng)脈粥樣硬

4、化性心臟病指冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱稱缺血性心臟病缺血性心臟病。 分型分型 ：（一）急性冠脈綜合征（一）急性冠脈綜合征（ acs acs ） 1.1.不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（ua） 2.非非st段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（nstemi） 3.st段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（stemi） 4.冠心病猝死冠心

5、病猝死（二）慢性冠脈?。ǘ┞怨诿}病（cadcad）或慢性缺血綜合征（）或慢性缺血綜合征（ciscis） 1.1.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（ua） 2.2.冠脈正常的心絞痛冠脈正常的心絞痛 3.3.無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血 4.4.缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型勞力性心絞痛）：勞力性心絞痛）：定義：定義：是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀：發(fā)作性胸痛（一

6、）癥狀：發(fā)作性胸痛1.1.部位：胸骨體中上段之后部位：胸骨體中上段之后 可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。指和小指，或至頸、咽或下頜部。2.2.性質(zhì)：為壓迫、發(fā)悶或緊縮感偶伴瀕死的恐懼感發(fā)作時(shí)患性質(zhì)：為壓迫、發(fā)悶或緊縮感偶伴瀕死的恐懼感發(fā)作時(shí)患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。3.3.誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、受冷誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、受冷 吸煙等。疼痛多發(fā)生

7、吸煙等。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。早晨多見。于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。早晨多見。4.4.持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：3535分鐘。分鐘。5.5.緩解方式：一般在停止誘因后即可緩解，舌下含用硝酸甘油可緩解方式：一般在停止誘因后即可緩解，舌下含用硝酸甘油可在幾分鐘內(nèi)緩解。在幾分鐘內(nèi)緩解。 （二）體征：（二）體征：平時(shí)一般無特異體征；心絞痛平時(shí)一般無特異體征；心絞痛發(fā)作時(shí)可見心率增快、血壓升高、表情焦發(fā)作時(shí)可見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗；有時(shí)可聞及奔馬律慮、皮膚冷或出汗；有時(shí)可聞及奔馬律 。（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1. cxr

8、2. ecg（1）靜息）靜息ecg：非特異性：非特異性st-t改變改變（2）心絞痛發(fā)作時(shí)）心絞痛發(fā)作時(shí)ecg：st段移位段移位（3）ecg負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷試驗(yàn)（4）ecg連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 3. 放射性核素檢查放射性核素檢查（1）201t1-心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗(yàn)心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗(yàn)（2）放射性核素心腔造影）放射性核素心腔造影（3）正電子發(fā)射斷層心肌顯像（）正電子發(fā)射斷層心肌顯像（pet） 4. 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影心肌缺血心電圖診斷：心肌缺血心電圖診斷：相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)缺血相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)缺血性性st段壓低段壓低 0.05-0 .1mv。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：符合下心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：符合

9、下列情況之一者為陽性列情況之一者為陽性運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后呈水平型或運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后呈水平型或下垂型（即缺血型）段下垂型（即缺血型）段壓低壓低0.1mv。如原。如原st段壓低段壓低者，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原基礎(chǔ)上再者，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原基礎(chǔ)上再壓低壓低0.1mv，持續(xù)，持續(xù)2分鐘；分鐘；出現(xiàn)室性心動(dòng)過速出現(xiàn)室性心動(dòng)過速運(yùn)動(dòng)中血壓下降；運(yùn)動(dòng)中血壓下降；201t1-心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)：心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)：與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖相比，其診與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖相比，其診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性和特?cái)喙跔顒?dòng)脈疾病的敏感性和特異性更高。異性更高。標(biāo)記標(biāo)記201鉈和鉈和99m锝的灌注示蹤劑锝的灌注示

10、蹤劑是使用最多的同位素。在運(yùn)動(dòng)是使用最多的同位素。在運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)，最好是在病人有心肌高峰時(shí)，最好是在病人有心肌缺血癥狀時(shí)，注射這種同位素。缺血癥狀時(shí)，注射這種同位素。運(yùn)動(dòng)即刻或運(yùn)動(dòng)后馬上攝象，運(yùn)動(dòng)即刻或運(yùn)動(dòng)后馬上攝象，數(shù)小時(shí)后重復(fù)攝象，或在第二數(shù)小時(shí)后重復(fù)攝象，或在第二天再次注射后攝象。天再次注射后攝象。 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影治療治療（一）發(fā)作時(shí)治療（一）發(fā)作時(shí)治療1.休息休息2.藥物：藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯藥物：藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜（二）緩解期治療（二）緩解期治療1.去除誘因去除誘因2. 藥物：藥物： （1 1） （2 2）硝酸酯制劑：硝酸異山梨酯、）硝酸酯制劑：

11、硝酸異山梨酯、5-5-單硝酸異山梨酯、長(zhǎng)單硝酸異山梨酯、長(zhǎng)效硝酸甘油效硝酸甘油（三）介入治療（三）介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（四）外科手術(shù)治療（四）外科手術(shù)治療主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（五）運(yùn)動(dòng)療法（五）運(yùn)動(dòng)療法側(cè)枝循環(huán)建立 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，甚至進(jìn)展為急性心肌梗死。甚至進(jìn)展為急性心肌梗死。 易損斑塊的病理類型：易損斑塊的病理類型：1.易于破裂的易損斑塊：易于破裂的易損斑塊：脂核增大、纖維帽變薄、巨噬細(xì)胞脂核增大、纖維帽變薄、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。浸潤(rùn)

12、。2.已破裂或愈合中的易損斑塊：已破裂或愈合中的易損斑塊：血栓形成和早期機(jī)化以及管血栓形成和早期機(jī)化以及管腔的部分狹窄。腔的部分狹窄。3.易于糜爛的易損斑塊：易于糜爛的易損斑塊：內(nèi)皮功能嚴(yán)重不良、斑塊中平滑肌內(nèi)皮功能嚴(yán)重不良、斑塊中平滑肌細(xì)胞和蛋白聚糖基質(zhì)增多以及斑塊表面血小板聚集。細(xì)胞和蛋白聚糖基質(zhì)增多以及斑塊表面血小板聚集。4.已糜爛的易損斑塊：已糜爛的易損斑塊：3以及非阻塞性斑塊表面的纖維蛋白以及非阻塞性斑塊表面的纖維蛋白性血栓。性血栓。5.斑塊內(nèi)出血的易損斑塊：斑塊內(nèi)出血的易損斑塊：完整的纖維帽、繼發(fā)于血管再生完整的纖維帽、繼發(fā)于血管再生或血管滋養(yǎng)管滲血的斑塊內(nèi)出血?；蜓茏甜B(yǎng)管滲血的

13、斑塊內(nèi)出血。6.伴有鈣化結(jié)節(jié)的易損斑塊：伴有鈣化結(jié)節(jié)的易損斑塊：斑塊內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)突入管腔。斑塊內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)突入管腔。7.嚴(yán)重狹窄的易損斑塊：嚴(yán)重狹窄的易損斑塊：管腔偏心、嚴(yán)重鈣化和包含陳舊性管腔偏心、嚴(yán)重鈣化和包含陳舊性血栓的慢性狹窄斑塊。血栓的慢性狹窄斑塊。易損斑塊及易損患者的診斷技術(shù)易損斑塊及易損患者的診斷技術(shù)頸動(dòng)脈高頻體表超聲頸動(dòng)脈高頻體表超聲血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)冠狀動(dòng)脈血管鏡冠狀動(dòng)脈血管鏡磁共振顯像技術(shù)磁共振顯像技術(shù) ivus顯示的鈣化病變特點(diǎn)為靠近管腔處呈像較亮的鈣化組織，其后聲影被完全遮擋（左圖箭頭所示）；oct可準(zhǔn)確判定鈣化病變的存在及其面積（

14、右圖*所示）。 oct呈現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 左圖為纖維性斑塊，中圖為纖維鈣化（箭頭所示）斑塊，右圖為脂質(zhì)（*所示）斑塊 ivus圖像612點(diǎn)位置存在偏心斑塊，纖維帽似不連續(xù)，但無法確定斑塊是否破裂；oct明確顯示出半月形脂核，并確定纖維帽破裂。 ivus圖像顯示似有組織存在于導(dǎo)管與管腔之間（+），但不能確定是否為血栓影像；oct圖像則可明確區(qū)別出紅色（箭頭）或白色血栓（*）。 ivus是通過導(dǎo)管技術(shù)評(píng)估動(dòng)脈硬化程度的有創(chuàng)檢查方法，ivus導(dǎo)管前端的換能器發(fā)射超聲信號(hào)，并接收組織反射信號(hào)。背向散射信號(hào)通過實(shí)時(shí)處理成為二維圖像（灰度成像），可準(zhǔn)確的測(cè)定血管內(nèi)徑、動(dòng)脈硬化斑塊分布、形態(tài)及大小。 超

15、聲檢測(cè)組織回聲強(qiáng)度常分為低（灰色）、強(qiáng)（高亮度）及中強(qiáng)度回聲。不同回聲分別代表血管鈣化、纖維化，無回聲區(qū)為脂質(zhì)沉積。不同超聲信號(hào)強(qiáng)度反映動(dòng)脈硬化斑塊形態(tài)。斑塊可呈環(huán)狀圍繞血管周長(zhǎng)-向心型，或占據(jù)部分管壁呈偏心型。 急性冠脈綜合征患者，特別是罪犯血管常見動(dòng)脈硬化斑塊潰瘍或破裂。ivus可檢測(cè)到血管局部病變，確定斑塊超聲特征如低回聲、纖維化、鈣化，及是否斑塊潰瘍或正性擴(kuò)張型重塑。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：疼痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似。疼痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似。1.初次發(fā)生心絞痛未到一個(gè)月，較輕負(fù)荷即初次發(fā)生心絞痛未到一個(gè)月，較輕負(fù)荷即可誘發(fā)?？烧T發(fā)。2.2.原為穩(wěn)定型心絞痛，在原為穩(wěn)定型心絞

16、痛，在1 1個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變?cè)黾?、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸酯類藥物療效減弱。化，硝酸酯類藥物療效減弱。3.3.變異型心絞痛：休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)變異型心絞痛：休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，發(fā)作時(shí)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)心絞痛，發(fā)作時(shí)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)stst段抬高。段抬高。治療：治療：（一）一般處理：臥床休息（一）一般處理：臥床休息13天天,24h心電監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)，吸氧，鎮(zhèn)靜，止痛，他汀類藥物。吸氧，鎮(zhèn)靜，止痛，他汀類藥物。（二）緩解疼痛：（二）緩解疼痛： 1. 硝酸酯類：口服，硝酸酯類：口服，5min一次，共三次；再一次，共三次；再用靜點(diǎn)輸注，用靜

17、點(diǎn)輸注，10ug/min開始，開始，35min遞增遞增10ug/min ，至癥狀緩解或出現(xiàn)低血壓。，至癥狀緩解或出現(xiàn)低血壓。 3.鈣通道鈣通道(三三)抗凝、抗血小板治療抗凝、抗血小板治療 急性心肌梗死（急性心肌梗死（mimi） 定義：定義：是心肌缺血性壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌持續(xù)而嚴(yán)重的急性缺血所致的心肌急性壞死?；静∫蚧静∫颍汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化，不穩(wěn)定的粥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，出血和管腔內(nèi)血栓形成，使管樣斑塊破潰，出血和管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞。腔閉塞。誘因：誘因：l 早晨早晨6：0012：00l 過飽或高脂飲食過飽或

18、高脂飲食l 重體力、情緒激動(dòng)、血壓劇升、用力大便重體力、情緒激動(dòng)、血壓劇升、用力大便l 休克、脫水、手術(shù)、出血、嚴(yán)重心律失常休克、脫水、手術(shù)、出血、嚴(yán)重心律失常（二）心肌病變2030分鐘，受供心肌出現(xiàn)少數(shù)壞死。1h，大部分心肌呈凝固性壞死。之后，肌溶灶，肉芽組織形成。1. 段抬高性心梗：段抬高性心梗：通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下。況下。2.非段抬高心梗：非段抬高心梗：通常發(fā)生于富含血小板的通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下。由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下。臨床表現(xiàn)臨床表

19、現(xiàn) （一）先兆（一）先兆 ：多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部：多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、心絞痛等前去癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡不適、心絞痛等前去癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最多見?；托慕g痛最多見。（二）癥狀：（二）癥狀： 1.1.疼痛：疼痛： 多數(shù)病人胸痛程度較重，持續(xù)時(shí)間超過多數(shù)病人胸痛程度較重，持續(xù)時(shí)間超過30min30min，疼痛部位多位于胸骨后，常向左側(cè)肩背部、左，疼痛部位多位于胸骨后，常向左側(cè)肩背部、左上肢放射。部分病人疼痛位于上腹部，常誤診為急腹上肢放射。部分病人疼痛位于上腹部，常誤診為急腹癥。癥。 2.2.全身癥狀：發(fā)熱、心率快、白細(xì)胞增高、血沉

20、快。全身癥狀：發(fā)熱、心率快、白細(xì)胞增高、血沉快。 3.3.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、脹氣、呃逆。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、脹氣、呃逆。 4.4.心律失常：多在心律失常：多在24 h24 h內(nèi)出現(xiàn)室性心律失常、房室傳導(dǎo)內(nèi)出現(xiàn)室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯。 5.5.低血壓、休克：低血壓、休克： 6.6.左心衰：左心衰： 7.7.右心衰：右室梗塞。右心衰：右室梗塞。（三）體征：（三）體征：1.心臟體征心臟體征 ：心臟濁音界可輕度至中度增大；心臟濁音界可輕度至中度增大；心率增快或減慢；心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律

21、；可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律；發(fā)病第發(fā)病第23天少數(shù)病人可出現(xiàn)心包摩擦音；天少數(shù)病人可出現(xiàn)心包摩擦音；心尖區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音；心尖區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音；可有各種心律失常。可有各種心律失常。2.血壓血壓 ： 除極早期血壓可增高，幾乎所有病人都有除極早期血壓可增高，幾乎所有病人都有血壓下降。血壓下降。3.3.其他：其他： 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。的其他體征。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1. 心電圖2.超聲心動(dòng)圖 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：（一）急性期：（一）急性期：1

22、st段抬高和段抬高和t波相連形成單向曲線。波相連形成單向曲線。2r波降低或消失。波降低或消失。3出現(xiàn)異常出現(xiàn)異常q波。波。4在梗塞區(qū)的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)在梗塞區(qū)的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)st段壓低、段壓低、t波直立波直立和和r波增高等對(duì)應(yīng)性或重復(fù)性改變。波增高等對(duì)應(yīng)性或重復(fù)性改變。（二）亞急性期二）亞急性期：1壞死型壞死型q波仍存在。波仍存在。2st段移位消失。段移位消失。3t波倒置加深，呈冠狀波倒置加深，呈冠狀t波。波。慢性期：慢性期： 1壞死型壞死型q波不變或變淺，偶有消失。波不變或變淺，偶有消失。2。st段正常。段正常。3t波倒置轉(zhuǎn)直立或倒置變淺。波倒置轉(zhuǎn)直立或倒置變淺。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 ：二維超聲心

23、動(dòng)圖可見急性心肌梗死二維超聲心動(dòng)圖可見急性心肌梗死患者幾乎都有室壁運(yùn)動(dòng)異常?；颊邘缀醵加惺冶谶\(yùn)動(dòng)異常。 以往沿用多年的以往沿用多年的ami心肌酶測(cè)定，包括：心肌酶測(cè)定，包括：肌酸激酶（肌酸激酶（ck）610 h，12 h，34 d天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ast） 610 h，24 h，36d乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（ldh） 610 h，23d，12w診斷診斷 1.典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) 2.心電圖動(dòng)態(tài)變化心電圖動(dòng)態(tài)變化 3.心肌壞死標(biāo)記物變化心肌壞死標(biāo)記物變化 符合其中兩項(xiàng)符合即可診斷符合其中兩項(xiàng)符合即可診斷ami 治療：治療： 急性冠脈綜合癥干預(yù)策略急性冠脈綜合癥干預(yù)策

24、略 一、段抬高的一、段抬高的acs盡快，充分，持續(xù)開通盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯罪犯”血管血管 溶栓藥物溶栓藥物 急診急診挽救心肌，挽救生命挽救心肌，挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命 二、非段抬高的非段抬高的抗栓不溶栓危險(xiǎn)分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時(shí)，n分層高危病人早期干預(yù)，低危病人保守治療 早期干預(yù)：對(duì)于acs患者只要無明顯血運(yùn)重建禁忌者 應(yīng)早期pci 早期保守：指acs患者早期以藥物保守治療為主，而 pci僅用于經(jīng)強(qiáng)化藥物治療后，仍有心肌 缺血發(fā)作、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“+”、ef 40%者進(jìn) 行pci 目前臨床研究結(jié)果提示在中高危患者傾向于采用早期干預(yù)策略 對(duì)于非st段抬高

25、的低危acs患者早期干預(yù)不一定獲益，有可能增加與有創(chuàng)操作有關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)皮冠脈介入治療（經(jīng)皮冠脈介入治療（pci)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括ptca，stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。pci術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄20%，timi血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床： 短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。 長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以上。 pci pci成功成功/ /并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子（并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子（aha/acc)aha/acc) 解剖因素：危險(xiǎn)分層 低危 中等危險(xiǎn) 高危局限（長(zhǎng)度10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（45)管壁光滑無

26、或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及大分支無血栓管狀狹窄（長(zhǎng)度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（45，90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（3個(gè)月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長(zhǎng)度20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（90)完全閉塞3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變臨床因素： 高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、chf、糖尿病及多支血 管病變 年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降 低風(fēng)險(xiǎn)pci治療的基本機(jī)制治療的基本機(jī)制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等， 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形

27、 態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。球囊成形術(shù)球囊成形術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁 擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓 縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離支架植入術(shù)支架植入術(shù)1986年sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純ptca成為pci首選應(yīng)用范圍 治療因球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难芗毙蚤]塞或嚴(yán)重的血管夾層 預(yù)防再狹窄的作用 冠狀動(dòng)脈橋血管支架 對(duì)于鈣化較重的堅(jiān)硬病變，球囊擴(kuò)張有其局限性。 冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)利用高速旋轉(zhuǎn)的鉆石鑲嵌的旋磨頭選擇性的對(duì)非彈性的、堅(jiān)硬的鈣化病變實(shí)施旋磨，而對(duì)彈性良好的組織

28、無損傷，放入冠狀動(dòng)脈內(nèi)的旋磨頭高速旋轉(zhuǎn)（1020萬轉(zhuǎn)/分）將斑塊粉碎成510微米的顆粒，能通過冠脈的微循環(huán)，進(jìn)入肝臟被巨噬細(xì)胞吞噬降解。旋磨及旋切術(shù)旋磨及旋切術(shù)旋切術(shù)（dca)應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴(kuò)開的病灶和長(zhǎng)段血管病變。其它冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)其它冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形術(shù)相對(duì)ptca及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用較少經(jīng)皮心肌血管成形術(shù)激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 激光以連續(xù)或脈沖方式發(fā)射。連續(xù)發(fā)射可造成組織的明顯熱損傷。

29、脈沖發(fā)射能量多，易消融病變組織，也無明顯的熱損傷。故現(xiàn)多用脈沖波。 激光血管成形術(shù)可能有以下優(yōu)點(diǎn)：治療血管慢性閉塞、彌漫病變、鈣化病變優(yōu)于球囊血管成形術(shù)，而且對(duì)球囊成形術(shù)后出現(xiàn)的急性血管閉合有效。熱效應(yīng)熱拋光或封焊作用，在球囊擴(kuò)張后接著應(yīng)用，可使球囊擴(kuò)張所造成的血管腔面由不規(guī)則變平滑，且封焊剝離的內(nèi)膜，從而減少血小板粘附近和血栓形成。光熱作用可改變血管壁的順應(yīng)性，降低動(dòng)脈壁對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)，減輕球囊擴(kuò)張后所引起的血管壁彈性回縮，有利于血管的持久擴(kuò)張。不同類型冠心病介入治療選擇不同類型冠心病介入治療選擇穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛無癥狀或輕度心絞痛無癥狀或輕度心絞痛類：未控制的糖尿病患者同時(shí)有無

30、癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛級(jí)) ，在12支冠脈上有一處或多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供血，這類患者施行pci成功率高、死亡率和致殘率低(證據(jù)a級(jí))。a類：臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同類，只不過病變的冠狀動(dòng)脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過的糖尿病患者(證據(jù)b級(jí))。級(jí)級(jí)級(jí)心絞痛級(jí)心絞痛類：患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行pci手術(shù)，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者(證據(jù)b級(jí)) a類：用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進(jìn)行手術(shù)治療者(證據(jù)c級(jí))。確診或懷疑冠心病患者高危確診或懷疑冠心病患者高危* *預(yù)

31、后的無創(chuàng)性實(shí)驗(yàn)預(yù)測(cè)預(yù)后的無創(chuàng)性實(shí)驗(yàn)預(yù)測(cè)靜息左室功能嚴(yán)重減退（lvef35%)活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)高危（積分11）運(yùn)動(dòng)左室功能嚴(yán)重減退（運(yùn)動(dòng)lvef35%)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)大面積充盈缺損（特別在前壁）負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)多部位中等充盈缺損巨大、固定的充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)小劑量多巴酚丁胺（10mg/kg.min）或較低心率（120bpm）時(shí)超聲示室壁運(yùn)動(dòng)異常（2個(gè)截段）超聲負(fù)荷實(shí)驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血* 年死亡率3臨床試驗(yàn)結(jié)果提示：對(duì)于大多數(shù)i/ii級(jí)心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對(duì)于有嚴(yán)重癥狀和缺血的病人，則采取ptca和cabg治療

32、acip試驗(yàn)提示，無癥狀心肌缺血和嚴(yán)重cad的高危病人無論是cabg或完全血運(yùn)重建治療后，其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人avert試驗(yàn)提示，在低危病人，血運(yùn)重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（acs）已采取強(qiáng)化抗缺血治療，仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。 無創(chuàng)性試驗(yàn)有高危表現(xiàn)。 左心室收縮功能障礙。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 持續(xù)性心動(dòng)過速。 6個(gè)月內(nèi)曾做過pci。 即往做過cabg。 缺乏以上表現(xiàn)，但無血運(yùn)重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的。早期有創(chuàng)策略：指

33、uap/nstemi患者無論有無明顯缺血證據(jù)，只要無明顯血運(yùn)重建禁忌證者，均于早期常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運(yùn)重建治療。臨床試驗(yàn)：timi iii b試驗(yàn)：vanqwish試驗(yàn)：frsic-ii試驗(yàn)tactics-timi18試驗(yàn)vino試驗(yàn)：早期有創(chuàng)與早期保守治療比較無優(yōu)勢(shì)早期有創(chuàng)治療優(yōu)于早期保守治療入院后更早期內(nèi)即行冠脈造影，以及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運(yùn)重建治療較早期保守治療明顯降低nstmi患者的死亡率或再次心肌梗塞發(fā)生率均支持早期有創(chuàng)治療明均支持早期有創(chuàng)治療明顯優(yōu)于早期保守治療顯優(yōu)于早期保守治療rita-3prague對(duì)于急性透壁性心肌梗死的患者直接對(duì)于急性透壁性心肌梗死的患

34、者直接pcipci替代溶栓治療替代溶栓治療類1. 急性心肌梗死或st段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開始12小時(shí)內(nèi)可實(shí)行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù)，對(duì)于時(shí)間超過12小時(shí)但癥狀仍持續(xù)存在的患者，pci可作為溶栓治療的替代治療，但必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行(證據(jù)a級(jí))。2. 急性心肌梗死患者在急性st段抬高、新出現(xiàn)q波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡75歲，且在休克發(fā)生的18小時(shí)內(nèi)可進(jìn)行血運(yùn)重建，但必須由操作熟練的醫(yī)生施行，并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行。a類：對(duì)有溶栓治療禁忌癥施行血運(yùn)重建方案者(證據(jù)c級(jí))。臨床試驗(yàn)證明：開通梗塞相關(guān)血管（ira)是治療ami的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后直接pci效果優(yōu)于溶栓治療溶栓失敗后補(bǔ)救性pci對(duì)患者仍然有益直接pci時(shí)支架植入優(yōu)于單純ptca治療轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施pci術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療結(jié)論：直接結(jié)論：直接pci應(yīng)成為應(yīng)成為ami治療的首選治療的首選timi心肌灌注分級(jí)系統(tǒng)（timi myocardial