慢病管理技能培訓(xùn)

1、社社區(qū)慢性病管理區(qū)慢性病管理考官培訓(xùn)考官培訓(xùn)第五站第五站 社社區(qū)慢性區(qū)慢性病管理考試說明病管理考試說明1目的：本站旨在考查慢病（高血壓和糖尿?。┠康模罕菊局荚诳疾槁。ǜ哐獕汉吞悄虿。?管理能力。管理能力。2方法：通過提供的臨床病例，制定一份慢病管方法：通過提供的臨床病例，制定一份慢病管 理計劃或?qū)颊哌M行一次隨訪管理理計劃或?qū)颊哌M行一次隨訪管理 。3形式：筆試。形式：筆試。4考官：根據(jù)評分表評分?？脊伲焊鶕?jù)評分表評分。5分值：本站滿分分值：本站滿分20分，將評分標(biāo)準(zhǔn)的百分制轉(zhuǎn)分，將評分標(biāo)準(zhǔn)的百分制轉(zhuǎn) 換為換為20分。分。6時間：考試時間時間：考試時間15分鐘，不設(shè)備考時間。分鐘，不設(shè)備考時

2、間。7場所：相對獨立考室，有室內(nèi)擺放桌椅供場所：相對獨立考室，有室內(nèi)擺放桌椅供 答題用。答題用?？己艘罁?jù)：社考核依據(jù)：社區(qū)高血壓管理的流程區(qū)高血壓管理的流程評估評估-分類分類-處理處理考核依據(jù)：社區(qū)考核依據(jù)：社區(qū)2型糖尿病管理的流程型糖尿病管理的流程評估評估-分類分類-處理處理 患者男，患者男，52歲，今日因歲，今日因“咽痛、咳嗽咽痛、咳嗽2天天”，首次來社區(qū)中，首次來社區(qū)中心就診，既往有高血壓病史心就診，既往有高血壓病史5年，請你根據(jù)患者目前情況，對年，請你根據(jù)患者目前情況，對該患進行處理并制定一份高血壓患者管理計劃。該患進行處理并制定一份高血壓患者管理計劃。本次就診情況：本次就診情況： 患

3、者患者2天前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽，感頭痛、頭暈，無發(fā)天前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽，感頭痛、頭暈，無發(fā)熱及其他不適。熱及其他不適。 既往史：既往史：5年前健康體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，后多次在三級年前健康體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，后多次在三級醫(yī)院就診，測量血壓波動在醫(yī)院就診，測量血壓波動在140-160/90-100 mmHg之間之間, 確診確診為為“高血壓病高血壓病”。平素?zé)o明顯癥狀，間斷服用北京降壓零號，未。平素?zé)o明顯癥狀，間斷服用北京降壓零號，未監(jiān)測血壓。否認(rèn)其他疾病史。吸煙監(jiān)測血壓。否認(rèn)其他疾病史。吸煙20年（年（20支支/日），父親有日），父親有高血壓腦出血病史。高血壓腦出血病史。 查體：體溫查體：體

4、溫36.8，血壓，血壓160/105 mmHg，體形肥胖。咽，體形肥胖。咽部充血，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未部充血，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音；心界正常，心率聞及干、濕羅音；心界正常，心率80次次/分，律齊，分，律齊，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未聞及腹部血管雜音；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。聞及腹部血管雜音；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。 輔助檢查：心電圖：竇性心律，正常心電圖。尿常規(guī)輔助檢查：心電圖：竇性心律，正常心電圖。尿常規(guī) （

5、-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。 例題例題1 測量測量血壓，檢查患者是否存在危急情況：血壓，檢查患者是否存在危急情況： 意識改變，劇烈頭痛或頭暈，惡心、嘔吐，視力模糊、眼意識改變，劇烈頭痛或頭暈，惡心、嘔吐，視力模糊、眼痛，心悸、胸悶，喘憋不能平臥，心前區(qū)疼痛，是否處于痛，心悸、胸悶，喘憋不能平臥，心前區(qū)疼痛，是否處于妊娠期或哺乳期。妊娠期或哺乳期。若若SBP180mmHg 和（或）和（或） DBP 110 mmHg或或有任一危險情況都要在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，有任一危險情況都要在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪評估評估該患者為首診，需測量雙側(cè)上臂血壓，根據(jù)患者血

6、壓情況該患者為首診，需測量雙側(cè)上臂血壓，根據(jù)患者血壓情況和臨床表現(xiàn)，該患無需立即處理或轉(zhuǎn)診的緊急情況；患者和臨床表現(xiàn)，該患無需立即處理或轉(zhuǎn)診的緊急情況；患者為既往確診的高血壓患者，繼續(xù)以下評估為既往確診的高血壓患者，繼續(xù)以下評估l詢問基本信息：詢問基本信息：l姓名，年齡，發(fā)病日期，電話等基楚信息和既往史、家族史等基本健康信息姓名，年齡，發(fā)病日期，電話等基楚信息和既往史、家族史等基本健康信息l詢問近期是否有如下癥狀和體征：詢問近期是否有如下癥狀和體征：l頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止、四肢頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止、四肢發(fā)麻、下

7、肢水腫等。發(fā)麻、下肢水腫等。l詢問是否有新出現(xiàn)的臨床癥狀或原有并發(fā)癥加重詢問是否有新出現(xiàn)的臨床癥狀或原有并發(fā)癥加重l腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病等腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病等 l詢問生活方式詢問生活方式l吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)l詢問上次隨訪到目前進行的其他實驗室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表上詢問上次隨訪到目前進行的其他實驗室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表上l進行一般體格檢查進行一般體格檢查l身高、體重、心率等身高、體重、心率等無危險情況繼續(xù)評估無危險情況繼續(xù)評估該患該患52歲，高血壓病確診歲，高血壓病

8、確診5年，有高血壓家族史，近期無明顯不適，年，有高血壓家族史，近期無明顯不適，有吸煙史有吸煙史20年，遵醫(yī)行為差。查體：血壓年，遵醫(yī)行為差。查體：血壓160/105mmHg，體形肥胖，體形肥胖咽部充血，心率咽部充血，心率80次次/分，律齊，無雜音。心電圖尿常規(guī)、血糖、血分，律齊，無雜音。心電圖尿常規(guī)、血糖、血脂均正常。脂均正常。分分 類類依據(jù)血壓和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況分為以下幾類：依據(jù)血壓和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況分為以下幾類： 血壓控制滿意：血壓控制滿意：收縮壓收縮壓140mmHg 且且 舒張壓舒張壓16.7mmol/L16.7mmol/L（隨機血糖（隨機血糖20mmol/L20mm

9、ol/L） 懷疑酮癥懷疑酮癥酸中毒或空腹血糖（隨機血糖）酸中毒或空腹血糖（隨機血糖）3.9mmol/L3.9mmol/L，懷疑低血糖，懷疑低血糖 SBP180mmHgSBP180mmHg和（或）和（或）DBP 110mmHg DBP 110mmHg 懷疑高血壓危象懷疑高血壓危象評估評估根據(jù)患者血糖、血壓情況和臨床表現(xiàn)，該患無需立即處理根據(jù)患者血糖、血壓情況和臨床表現(xiàn)，該患無需立即處理或轉(zhuǎn)診的緊急情況；患者為既往確診的糖尿病和高血壓患或轉(zhuǎn)診的緊急情況；患者為既往確診的糖尿病和高血壓患者，繼續(xù)以下評估者，繼續(xù)以下評估l詢問居民基本信息：詢問居民基本信息：l姓名，年齡，發(fā)病日期，電話等基楚信息和既往

10、史、家族史等基本健康信息姓名，年齡，發(fā)病日期，電話等基楚信息和既往史、家族史等基本健康信息l詢問居民近期是否有如下癥狀和體征：詢問居民近期是否有如下癥狀和體征：l多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等肢發(fā)涼、皮膚感染等l詢問是否有新出現(xiàn)的臨床癥狀或原有并發(fā)癥加重詢問是否有新出現(xiàn)的臨床癥狀或原有并發(fā)癥加重l腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等 l詢問生活方式詢問生活方式l吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)吸煙、飲酒、體

11、育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)l詢問上次隨訪到目前進行的其他實驗室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表上詢問上次隨訪到目前進行的其他實驗室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表上l進行一般體格檢查進行一般體格檢查l身高、體重、腰圍、心率、足背動脈搏動，計算體質(zhì)指數(shù)等身高、體重、腰圍、心率、足背動脈搏動，計算體質(zhì)指數(shù)等無危險情況繼續(xù)評估無危險情況繼續(xù)評估該患該患66歲，高血壓病確診歲，高血壓病確診20年，糖尿病確診年，糖尿病確診15年，近期無明顯不適，年，近期無明顯不適，有吸煙、飲酒史有吸煙、飲酒史24年，遵醫(yī)行為差，易急躁。查體：血壓年，遵醫(yī)行為差，易急躁。查體：血壓165/96mmHg，體形肥胖，體形肥胖心率心率84次次/

12、分，空腹及餐后血糖均高于正常、尿蛋白陽性，血分，空腹及餐后血糖均高于正常、尿蛋白陽性，血脂異常。脂異常。分分 類類依據(jù)血糖和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況分為以下幾類：依據(jù)血糖和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況分為以下幾類： 血血糖控制滿意：空腹血糖糖控制滿意：空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L 血糖血糖控制不滿意：空腹血糖控制不滿意：空腹血糖 7.0mmol/L 7.0mmol/L 出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng) 有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常根據(jù)評估結(jié)果，該患分類為血根據(jù)評估結(jié)果，該患分類為血 糖控制不滿意，糖控制不滿意，且出現(xiàn)合并癥早期腎功能損

13、害，血脂異常且出現(xiàn)合并癥早期腎功能損害，血脂異常血糖控制滿意，無其他異常血糖控制滿意，無其他異常繼續(xù)原方案治療，告訴患者規(guī)律服藥，繼續(xù)原方案治療，告訴患者規(guī)律服藥，3 3個月內(nèi)至少隨訪一次。個月內(nèi)至少隨訪一次。 血糖控制不滿意，無其他異常血糖控制不滿意，無其他異常詢問是否規(guī)律服藥詢問是否規(guī)律服藥 - - 患者規(guī)律服藥，則調(diào)整劑量或換用另一種藥物，患者規(guī)律服藥，則調(diào)整劑量或換用另一種藥物，2 2周內(nèi)隨訪；周內(nèi)隨訪； 連續(xù)連續(xù)2 2次不滿意則建議患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，次不滿意則建議患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 - - 未規(guī)律服藥，若因副作用大，則換藥；若因經(jīng)常遺忘或擔(dān)心副未規(guī)律服藥

14、，若因副作用大，則換藥；若因經(jīng)常遺忘或擔(dān)心副 作用，則強調(diào)堅持服藥在血壓控制中的重要意義，督促患者按作用，則強調(diào)堅持服藥在血壓控制中的重要意義，督促患者按 醫(yī)囑服藥，并在醫(yī)囑服藥，并在2 2周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪處理處理出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng) 換藥，換藥， 2 2周內(nèi)隨訪；調(diào)整用藥周內(nèi)隨訪；調(diào)整用藥2 2周后血壓仍未達周后血壓仍未達標(biāo)，轉(zhuǎn)診標(biāo)，轉(zhuǎn)診合并癥出現(xiàn)合并癥出現(xiàn) 建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪，周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按上級醫(yī)生的治療意見進行治療和管待轉(zhuǎn)回后按上級醫(yī)生的治療意見進行治療和管理。理。處理處理對所有患者對所有患者若合并其他疾病，按相應(yīng)診療

15、規(guī)范進行管理若合并其他疾病，按相應(yīng)診療規(guī)范進行管理根據(jù)生活方式及患者的個體情況進行針對性健康教育根據(jù)生活方式及患者的個體情況進行針對性健康教育告訴患者如有下列異常立即復(fù)診告訴患者如有下列異常立即復(fù)診意識改變，呼氣有酮臭味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮意識改變，呼氣有酮臭味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等。等。填寫隨訪服務(wù)記錄表填寫隨訪服務(wù)記錄表預(yù)約下次隨訪時間預(yù)約下次隨訪時間首次建檔者填寫個人基本信息表和健康體檢表首次建檔者填寫個人基本信息表和健康體檢表年度體檢者填寫健康體檢表年度體檢者填寫健康體檢表處理處理處理處理該患血糖控制不滿意，且未規(guī)律服藥，應(yīng)強調(diào)堅持服藥在血糖該患血糖控制不滿意，且未規(guī)律服藥，應(yīng)強調(diào)堅持服藥在血糖控制中的的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥；因患者有早期腎控制中的的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥；因患者有早期腎功能受損改變，建議并協(xié)助患者到上級醫(yī)院就診功能受損改變，建議并協(xié)助患者到上級醫(yī)院就診 2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。根據(jù)生活方式進行針對性健康教育（飲食、運動、減重、戒煙根據(jù)生活方式進行針對性健康教育（飲食、運動、減重、戒煙酒、心理調(diào)整等），并與患者共同制定生活方式改善目標(biāo)。酒、心理調(diào)整等），并與患者共同制定生活方式改善目標(biāo)?；颊咄瑫r有高血壓、高脂血癥，應(yīng)按照相應(yīng)疾病規(guī)