醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度

1、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1、醫(yī)院感染管理科必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、 多發(fā)科室、 高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。 每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反饋。3、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測(cè)人數(shù)的10，漏報(bào)率低于10。4、 對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向全院反饋。5、 有條件的醫(yī)院可開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。6、 醫(yī)院感染現(xiàn)患

2、率調(diào)查實(shí)查率96，醫(yī)院感染現(xiàn)患率10；清潔手術(shù)切口感染率1.5。7、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)必須對(duì)消毒、 滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)；滅菌效果合格率必須達(dá)到100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)；監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范；進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)到高水平消毒，符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（1）壓力蒸汽滅菌a、工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、物品、消毒員等。b、化學(xué)監(jiān)測(cè)：常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。c、 B-D 試驗(yàn)：每日一次。d、生物監(jiān)測(cè)

3、：每周一次，有植入物時(shí)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；低溫等離子滅菌每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。（2）紫外線a、日常監(jiān)測(cè)：登記照射時(shí)間、累計(jì)使用時(shí)間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。b、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。c、監(jiān)測(cè)儀器每年校正一次。(3) 消毒劑a、化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周監(jiān)測(cè)。b、生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。(4) 內(nèi)窺鏡a、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、 腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物。b、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等） 、活檢鉗和滅菌物品，

4、每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。(5) 、每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。(6) 、污水、污物a、污水余氯每日2 次監(jiān)測(cè)。b、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。c、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測(cè)。8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、 燒傷病房、 血液病房、 血液透析室、 供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行， 懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定。附件：重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻次表科室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目或物品監(jiān)測(cè)頻率I C U空氣（監(jiān)護(hù)室）

5、 、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次手 術(shù)腹腔鏡、顯微支氣管鏡、關(guān)節(jié)鏡等鏡腔每月一次（抽查）室空氣（ 2 間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次產(chǎn)空氣（隔離產(chǎn)房、產(chǎn)房） 、物體表面、醫(yī)務(wù)人每月一次房員手空氣（包裝間、 無(wú)菌間） 物體表面 （無(wú)菌間）、 每月一次消毒供醫(yī)務(wù)人員手壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測(cè)每周一次應(yīng)中心低溫滅菌器生物監(jiān)測(cè)每日一次無(wú)菌物品抽檢每月一次NICU空氣（監(jiān)護(hù)室 2 間）、物體表面（暖箱內(nèi)壁） 、 每月一次醫(yī)務(wù)人員手空氣（透析間） 、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次血液凈化透析用水、入口液細(xì)菌培養(yǎng)每月一次透析用水、透析液內(nèi)毒素每季一次內(nèi)四（血空氣（監(jiān)護(hù)室） 、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次液病房）B 超介空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次入導(dǎo)管室空氣、物體表面、工作人員手每月一次產(chǎn)科手空氣（ 2 間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次術(shù)室門(mén)診手空氣（手術(shù)間） 、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次術(shù)室外一（燒空氣、物體表面、工作人員手每月一次傷病房）新生兒空氣、物體表面、工