凱時(shí)改善微循環(huán),促成完美PCI科室會(huì)幻燈

1、凱時(shí)靶向改善微循環(huán)，促成完美PCI目 錄國(guó)際介入心臟病學(xué)專(zhuān)家、心血管病研究者和教育家C. Michael Gibson博士發(fā)表：“我的患者得到充分心肌再灌注了嗎？”引發(fā)關(guān)注在過(guò)去的二十年中，再灌注治療的目標(biāo)是恢復(fù)心外在過(guò)去的二十年中，再灌注治療的目標(biāo)是恢復(fù)心外膜血流，然而出現(xiàn)越來(lái)越多未能恢復(fù)膜血流，然而出現(xiàn)越來(lái)越多未能恢復(fù)TIMI3級(jí)血流的現(xiàn)級(jí)血流的現(xiàn)象，我們應(yīng)該把注意轉(zhuǎn)移到下游，以恢復(fù)心肌再灌注，象，我們應(yīng)該把注意轉(zhuǎn)移到下游，以恢復(fù)心肌再灌注，使臨床獲益最大化使臨床獲益最大化在恢復(fù)心肌再灌注中，用于在恢復(fù)心肌再灌注中，用于微循環(huán)微循環(huán)的藥物起到了至關(guān)重要的作用的藥物起到了至關(guān)重要的作用缺血性

2、心臟病位居全球死因首位，冠脈介入治療（PCI）已成為ACS患者再灌注治療的重要手段， C. Michael Gibson博士在Circulation發(fā)表的這篇文章給我們一些啟示：C. Michael Gibson博士博士Circulation. 2003;108:504-507冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是心肌氧供的關(guān)鍵環(huán)節(jié)大冠狀動(dòng)脈大冠狀動(dòng)脈中冠狀動(dòng)脈中冠狀動(dòng)脈微小冠狀動(dòng)脈微小冠狀動(dòng)脈解剖位置心外膜大血管分支心肌間、內(nèi)膜下血管直徑5mm500m500m100m100m主要作用容量血管、傳輸血管維持小冠脈灌注心肌氧供N Engl J Medg 2007, 356: 630-840冠脈血流的阻力主要基于微動(dòng)脈

3、冠脈血流的阻力主要基于微動(dòng)脈，占總冠脈阻力的40%冠脈血流的阻力是通過(guò)冠脈微血管在一個(gè)很大范圍內(nèi)進(jìn)行的，微血管內(nèi)徑的改變會(huì)引起血管阻力的再分配Current Pharmaceutical Design, 2013, 19, 2366-2374冠脈血管阻力分配冠脈血管阻力分配微血管通過(guò)多種機(jī)制調(diào)節(jié)心肌灌注為了給予心肌最佳灌注，不同內(nèi)徑和不同性質(zhì)的微血管對(duì)于機(jī)體內(nèi)在因素、代謝性因素和神經(jīng)體液因素的刺激是相互協(xié)調(diào)和拮抗的調(diào)節(jié)機(jī)制主要包括：肌源性調(diào)控、流體源性擴(kuò)張、剪切力和代謝因素等多種代謝物質(zhì)在微血管的調(diào)控中發(fā)揮作用腺苷 環(huán)前列腺素NOROSH2O2緩激肽目 錄微循環(huán)障礙與冠脈介入治療圍術(shù)期多重風(fēng)險(xiǎn)

4、相關(guān)冠脈微循環(huán)冠脈微循環(huán)與與PCI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)密切相關(guān) 風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)比劑腎病無(wú)復(fù)流現(xiàn)象圍術(shù)期心梗和心肌損傷對(duì)比劑腎病(CIN) PCI圍術(shù)期一大并發(fā)癥對(duì)比劑腎病定義：在無(wú)其他明確原因的情況下，在使用對(duì)比劑后對(duì)比劑腎病定義：在無(wú)其他明確原因的情況下，在使用對(duì)比劑后2-7天，天，血清肌酐升高超過(guò)血清肌酐升高超過(guò)25%，或絕對(duì)升高，或絕對(duì)升高0.5 mg/dl (44 mol/L)16.1%HORIZONS-AMI 亞組研究：亞組研究：STEMI患患者中者中CIN的發(fā)病率高達(dá)的發(fā)病率高達(dá)16.1%European Heart Journal Advance Access publishe

5、d March 6, 2014HORIZONS-AMI 亞組研究：CIN患者的凈臨床不良事件顯著高于非CIN患者HR 2.48(1.97-3.12)P0.0001HR 1.87(1.59-2.20)P0.0001在經(jīng)在經(jīng)PCI 治療的治療的STEMI患者中，患者中，CIN患者患者30天內(nèi)及天內(nèi)及3年隨訪期間的凈臨床不良事年隨訪期間的凈臨床不良事件件(NACE，包括非，包括非CABG 相關(guān)出血和相關(guān)出血和MACE)顯著高于非顯著高于非CIN患者患者European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014HORIZONS-AMI 亞

6、組研究：CIN患者主要不良心血管事件和死亡率也更高在經(jīng)PCI 治療的STEMI患者中，CIN患者30天內(nèi)的主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再梗死、目標(biāo)血管缺血和卒中)和死亡率顯著高于非CIN患者HR 3.10(2.23-4.30)P0.0001HR 8.88(5.29-14.90)P0.0001European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014CIN是NACE、MACE及死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 凈臨床不良事件（NACE）HR 1.53(1.23-1.90)主要不良心血管事件（MACE）HR 1.56(1.23-1.9

7、8)死亡率HR 1.80(1.192.73)非CABG相關(guān)出血HR 2.07(1.57-2.73)CIN獨(dú)立預(yù)測(cè)因子European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014直接腎小管毒性直接腎小管毒性對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)制對(duì)比劑腎?。–IN）可能發(fā)病機(jī)制腎血管收縮，血流減少（主要）腎血管收縮，血流減少（主要）12氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激3對(duì)比劑的腎臟滯留對(duì)比劑的腎臟滯留42009對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)腎臟血流下降腎臟血流下降流VEGFeNOSAktAng-1微循環(huán)微循環(huán)修復(fù)增殖能力降低修復(fù)增殖能力降低微循環(huán)損害加重微循環(huán)損害加重腎腎組織缺

8、組織缺血加重血加重腎臟進(jìn)行性損傷腎臟進(jìn)行性損傷腎血管收縮，VEGF下降，腎臟微血管損傷VEGF在維持腎臟微血管的正常結(jié)構(gòu)和在維持腎臟微血管的正常結(jié)構(gòu)和功能以及改善腎臟血流、減少纖維化功能以及改善腎臟血流、減少纖維化中發(fā)揮重要作用中發(fā)揮重要作用VEGF和其他介質(zhì)降低，造成腎臟微和其他介質(zhì)降低，造成腎臟微血管修復(fù)能力降低，損傷加重，進(jìn)一血管修復(fù)能力降低，損傷加重，進(jìn)一步造成腎臟的損傷步造成腎臟的損傷VEGF:血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子eNOS：內(nèi)皮型一氧化氮：內(nèi)皮型一氧化氮Ang-1：血管生長(zhǎng)素：血管生長(zhǎng)素1Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 300

9、: R783R790, 2011.微血管損傷與組織缺血形成一個(gè)惡性循環(huán)腎臟微血管腎臟微血管內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙血管收縮血管收縮組織組織缺血缺血炎癥炎癥纖維化纖維化微血管損傷微血管損傷血管生成血管生成微血管微血管稀疏稀疏腎組織腎組織缺血缺血 進(jìn)展性腎臟損傷進(jìn)展性腎臟損傷微血管內(nèi)皮功能損傷導(dǎo)致血供減微血管內(nèi)皮功能損傷導(dǎo)致血供減少、組織缺血，啟動(dòng)炎性反應(yīng)和少、組織缺血，啟動(dòng)炎性反應(yīng)和纖維化，進(jìn)一步加重微血管損傷纖維化，進(jìn)一步加重微血管損傷Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 300: R783R790, 2011.冠脈微血管結(jié)構(gòu)和功能障礙亦是導(dǎo)致“無(wú)復(fù)流現(xiàn)

10、象” 的可能機(jī)制末梢末梢血栓血栓內(nèi)皮內(nèi)皮突起突起心肌細(xì)胞腫脹心肌細(xì)胞腫脹內(nèi)皮間隙增大內(nèi)皮間隙增大紅細(xì)胞外滲紅細(xì)胞外滲血小板中性粒血小板中性粒細(xì)胞聚集細(xì)胞聚集縮血管物縮血管物質(zhì)釋放質(zhì)釋放間質(zhì)間質(zhì)水腫水腫栓子栓子中性粒活化中性?；罨尫叛踝杂苫尫叛踝杂苫毖獡p傷缺血損傷再灌注再灌注損傷損傷血栓負(fù)荷血栓負(fù)荷中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)ET-1TXA2血小板數(shù)量和血小板數(shù)量和反應(yīng)性反應(yīng)性J Am Coll Cardiol 2009;54:28192多重發(fā)病機(jī)制：末梢血栓、缺血損傷、多重發(fā)病機(jī)制：末梢血栓、缺血損傷、再灌注損傷和對(duì)微循環(huán)損傷的敏感性再灌注損傷和對(duì)微循環(huán)損傷的敏感性微循環(huán)功能障礙是PCI

11、圍術(shù)期心梗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)心外膜側(cè)枝閉塞心外膜側(cè)枝閉塞血管活性肽血管活性肽栓塞栓塞原發(fā)性斑原發(fā)性斑塊破裂塊破裂醫(yī)源性斑醫(yī)源性斑塊破裂塊破裂N Engl J Med 2011; 364:453-464血栓血栓微栓子微栓子斑塊碎片斑塊碎片血小板活化血小板活化中性粒細(xì)胞活化中性粒細(xì)胞活化微血管功能障礙微血管功能障礙血流減少血流減少心肌損傷心肌損傷心臟標(biāo)記物釋放心臟標(biāo)記物釋放血管收縮血管收縮微循環(huán)功能障礙是微循環(huán)功能障礙是關(guān)鍵環(huán)節(jié)關(guān)鍵環(huán)節(jié):2048/doi/full/10.1056/NEJMra0912134目 錄權(quán)威指南：改善冠脈微循

12、環(huán)，提高心肌再灌注，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)2012歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心血管心血管疾病預(yù)防指南疾病預(yù)防指南2010中國(guó)急性中國(guó)急性ST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死診斷和治療指南梗死診斷和治療指南無(wú)復(fù)流機(jī)制可能與血栓或斑塊碎片造成無(wú)復(fù)流機(jī)制可能與血栓或斑塊碎片造成的的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損傷、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關(guān)及心肌水腫等有關(guān)心肌灌注可以通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)、增大冠脈心肌灌注可以通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)、增大冠脈內(nèi)徑，內(nèi)徑，增加微循環(huán)增加微循環(huán)和提高內(nèi)皮功能得到和提高內(nèi)皮功能得到改善改善01020304

13、藥物藥物預(yù)防預(yù)防水化水化對(duì)比劑對(duì)比劑的選擇的選擇危險(xiǎn)危險(xiǎn)分層分層05血液血液濾過(guò)濾過(guò)CIN的預(yù)防策略的預(yù)防策略對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指南明確推薦：前列地爾有效改善造影后腎臟指標(biāo) 心血管疾病防治指南和共識(shí)2009明確指出：腎血管收縮與對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。腎血管收縮與對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。人們開(kāi)始使用血管擴(kuò)張劑前列腺素進(jìn)行一些人們開(kāi)始使用血管擴(kuò)張劑前列腺素進(jìn)行一些前期研究前期研究使用前列地爾的患者術(shù)使用前列地爾的患者術(shù)后血清肌酐增高的幅度降低后血清肌酐增高的幅度降低國(guó)外專(zhuān)家共識(shí)明確指出：前列地尓能夠積極預(yù)防對(duì)比劑腎病可能有害可能有害陰性結(jié)果陰性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果中

14、性結(jié)果中性結(jié)果有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估膽茶堿/氨茶堿、他汀類(lèi)藥物、維生素C、前列地爾前列地爾等在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上未顯示持續(xù)有效未顯示持續(xù)有效 N乙酰半胱氨酸、非諾多泮/多巴胺、鈣通道阻滯劑、 L精氨酸速尿、甘露醇美國(guó)對(duì)比劑腎病工作組專(zhuān)家共識(shí)美國(guó)對(duì)比劑腎病工作組專(zhuān)家共識(shí)Rev Cardiovasc Med.2006 Fall;7(4):177-97.目 錄前列地爾(凱時(shí))靶向改善冠脈微循環(huán)，具有多重作用機(jī)制1、靶向擴(kuò)張病變血管3、改善紅細(xì)胞變形靶向改善微循環(huán)障礙靶向改善微循環(huán)障礙有效保護(hù)細(xì)胞和臟器有效保護(hù)細(xì)胞和臟器 4、抑制炎性因子5、膜穩(wěn)定

15、與保護(hù)6、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞2、抑制血小板聚集凱時(shí)獨(dú)特的靶向性凱時(shí)獨(dú)特的靶向性-病變血管靶向聚集的機(jī)理病變血管靶向聚集的機(jī)理Y.Mizushima, T.Hamano,et. Distribution of Lipid Microspheres Incorporating Y.Mizushima, T.Hamano,et. Distribution of Lipid Microspheres Incorporating Prostaglandin E1 to Vascular Lesions. Prostaglandins Leukotricnes and Prostaglandin E1 to

16、 Vascular Lesions. Prostaglandins Leukotricnes and Essential Essential Fatty Acids(1990)41.269-272Fatty Acids(1990)41.269-272凱時(shí)有效預(yù)防PCI患者造影劑腎病的發(fā)生使用造影劑后，前列地爾組肌酐水平增加值、肌酐清除率減少率顯著低于對(duì)照組前列地爾組造影劑腎病的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（16%vs26%，p0.05）前列地爾對(duì)冠脈介入治療患者造影劑腎病預(yù)防作用 選擇行冠脈介入治療且可能發(fā)生造影劑腎病的冠心病患者選擇行冠脈介入治療且可能發(fā)生造影劑腎病的冠心病患者120例，隨機(jī)分為前列

17、地爾組例，隨機(jī)分為前列地爾組62例和對(duì)例和對(duì)照組照組58例，觀察兩組用藥前后血清肌酐水平、肌酐清除率的變化以及造影劑腎病發(fā)生情況。例，觀察兩組用藥前后血清肌酐水平、肌酐清除率的變化以及造影劑腎病發(fā)生情況。*p0.05*山東醫(yī)藥，2012,52(5):62-320ng/kg/min被證明是預(yù)防CIN的最佳劑量在接受造影劑血管內(nèi)注射的腎功能不全患者中，PGE1治療組血清肌酐水平顯著低于對(duì)照組20ng/kg/min被證實(shí)是具有最佳腎保護(hù)作用和耐受性的劑量Nephrol Dial Transplant 2000,15:43-49凱時(shí)有效改善AMI患者無(wú)復(fù)流現(xiàn)象前列地爾治療有效改善急性心?；颊哐茉偻ㄐg(shù)

18、后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象前列地爾治療降低住院期間心血管事件發(fā)生率河北醫(yī)學(xué) 2013;3(19):411-13入選行急診入選行急診PCI中發(fā)生無(wú)復(fù)流的急性心肌梗死患者中發(fā)生無(wú)復(fù)流的急性心肌梗死患者80例，隨機(jī)分為兩組，每組例，隨機(jī)分為兩組，每組40例，對(duì)照組給予硝酸例，對(duì)照組給予硝酸甘油，試驗(yàn)組給予前列地爾經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢推注。觀察術(shù)中甘油，試驗(yàn)組給予前列地爾經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢推注。觀察術(shù)中TIMI血流、住院期間及術(shù)后血流、住院期間及術(shù)后30d主要心主要心臟不良事件發(fā)生率、冠脈內(nèi)有創(chuàng)血壓、心率變化臟不良事件發(fā)生率、冠脈內(nèi)有創(chuàng)血壓、心率變化凱時(shí)抑制ACS患者早期炎性因子ACS早期炎癥反應(yīng)明顯，CRP、TNF-a

19、等炎性因子升高Lipo-PGE1早期治療顯著降低ACS患者CRP、 TNF-a等炎癥因子水平前列腺素E1對(duì)急性冠脈綜合征早期部分炎癥因子的影響 觀察在急性冠脈綜合征患者早期使用脂質(zhì)載體前列腺素觀察在急性冠脈綜合征患者早期使用脂質(zhì)載體前列腺素El對(duì)對(duì)CPR、IL-6、TNF-a等炎癥因子的等炎癥因子的影響，研究納入影響，研究納入71例例ACS患者，在入院當(dāng)天和第患者，在入院當(dāng)天和第3天抽血檢查炎癥因子水平，觀察組給予天抽血檢查炎癥因子水平，觀察組給予PGE1治療，對(duì)照組不給，其他基本治療相同治療，對(duì)照組不給，其他基本治療相同CRP（mg/L）TNF-a（pg/mL）*p0.05中華急診醫(yī)學(xué)雜志.

20、 2005,14(5):405-7前列地爾有效抑制術(shù)中炎性因子PGE-1治療有效抑制IL-6 ,IL-8等炎性因子水平PGE-1可能通過(guò)抑制炎性因子而對(duì)心肌有保護(hù)作用IL-6 IL-8在心臟外科手術(shù)中觀察在心臟外科手術(shù)中觀察PGE-1對(duì)術(shù)后炎性因子的影響，結(jié)果顯示患者血漿對(duì)術(shù)后炎性因子的影響，結(jié)果顯示患者血漿IL-6 ,IL-8,IL-10 濃度在濃度在主動(dòng)脈開(kāi)放主動(dòng)脈開(kāi)放60min后均有上升，但對(duì)照組與后均有上升，但對(duì)照組與PGE-1治療組相比，上升更顯著治療組相比，上升更顯著對(duì)照組對(duì)照組PGE1組組Crit Care Med 2000; 7:2201-8前列地爾治療改善血管內(nèi)皮功能 前列地爾通過(guò)升高NO，降低ET-1改善ACS患者血管內(nèi)皮功能*#ET-1（L）NO（mL）*與治療前相比與治療前相比p0.05，# 與對(duì)照組相比與對(duì)