重癥肌無(wú)力護(hù)理查房

1、 重癥肌無(wú)力護(hù)理查房 高富源 疾病相關(guān)知識(shí)定義：重癥肌無(wú)力（mysasthenia gravis,MG）是累及神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscular junction,MG）處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby,choline receptor ,AchR）的，主要由乙酰膽堿受體抗體（antiboby,Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發(fā)病率為8/10萬(wàn)20/10萬(wàn)，患病率約為50/10萬(wàn)。 主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)病史簡(jiǎn)介護(hù)理查體診療計(jì)劃主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及措施健康指導(dǎo) 疾病相關(guān)知識(shí)重癥肌無(wú)力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥不死的

2、癌癥”之稱 疾病相關(guān)知識(shí)MG的發(fā)病特點(diǎn)：的發(fā)病特點(diǎn)： 本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。 臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無(wú)力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過(guò)休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。 疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)臨床上表現(xiàn)：臨床上表現(xiàn)： 眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無(wú)力, 表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。 疾病相關(guān)知識(shí) 延髓型肌無(wú)力則出現(xiàn)語(yǔ)言不利、伸舌不靈、進(jìn)食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無(wú)力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側(cè)重就會(huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。 疾病相關(guān)知識(shí)治療 ：1、抗膽堿酯酶藥物治療 2、胸腺摘

3、除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白 基本資料患者王三，女，,81歲, 已婚 ，退休干部，有醫(yī)保，家庭和睦，社會(huì)關(guān)系良好。病情介紹患者主因“因四肢無(wú)力九年，發(fā)熱一天”于2016-1-1有家屬陪同平車入院。入院時(shí)T:37.7 P:88次/分 R：15次/分 Bp:142/60mmHg 入院診斷：1、重癥肌無(wú)力 2、肺部感染 3、高血壓1級(jí)（極高危）患者于2007年開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，逐漸加重，并累及上肢，出現(xiàn)四肢無(wú)力，以下肢為主，行動(dòng)遲緩，有時(shí)有飲水嗆咳、胸悶，后逐漸出現(xiàn)呼吸困難。 病情介紹目前氣管切開(kāi)并氣管套管留置。九年來(lái)患者肌力逐漸下降，無(wú)法自行站立，需長(zhǎng)

4、期臥床。現(xiàn)患者意識(shí)清，精神萎靡，無(wú)力咳痰，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3:3mm對(duì)光反射靈敏，四肢肌力0級(jí)，。患者跌倒/墜床評(píng)分：14分。壓瘡評(píng)分：6分。自理能力評(píng)估0分重度依賴。 既往史 高血壓病史20余年，有頸椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺結(jié)核”，已治愈。1973年患腎臟病致右腎壞死、腎功能尚可。1995年行“膽囊炎”手術(shù)治療；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱頸梗阻”手術(shù)治療，后一直小便失禁。 2011年有“股骨頸骨折”史，一直有右髖關(guān)節(jié)疼痛，右下肢活動(dòng)不靈活。否認(rèn)糖尿病病史，雙耳長(zhǎng)期失聰，有“頭孢唑啉頭孢唑啉”過(guò)敏史。 護(hù)理查體 入院查體：體溫37.7（腋溫），心率88次/分，

5、呼吸15次/分，血壓142/60mmHg，神志清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，氣管套管留置。虛弱，右髖關(guān)節(jié)骨折，屈曲畸形，四肢肌萎縮明顯。雙上肢及左下肢可見(jiàn)自主活動(dòng)，活動(dòng)少。兩肺呼吸音低，兩肺底聞及少許濕羅音。治療計(jì)劃 1、予以吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、抗感染及對(duì)癥支持治療。2、予以完善血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查指導(dǎo)診療。護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道低效體溫升高皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能溝通有障礙生活自理缺失軀體移動(dòng)障礙營(yíng)養(yǎng)缺乏睡眠型態(tài)紊亂大便形態(tài)紊亂潛在并發(fā)癥焦慮、恐懼 護(hù)理計(jì)劃1、嚴(yán)密觀察生命體征，氧飽和度的變化，觀察有無(wú)氣管切開(kāi)的并發(fā)癥，如：出血、氣胸、皮下氣腫等。妥

6、善固定氣管切開(kāi)套管，防止移位或滑脫，松緊度以能伸進(jìn)固定帶一小指為宜。套管氣囊充氣適當(dāng)，以免影響氣管粘膜血液供應(yīng)。加強(qiáng)心理護(hù)理，預(yù)防意外拔管。備好吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸器及各種搶救物品及時(shí)吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。選用粗細(xì)適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負(fù)壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15秒護(hù)理計(jì)劃2體溫超過(guò)38.5，及時(shí)采取降溫措施，予頭部冰枕，冰袋置于大血管部位，溫水擦浴、酒精擦浴。加強(qiáng)口腔護(hù)理，給予清淡、易消化的高熱量、高維生素、低脂飲食。遵醫(yī)囑予抗感染治療，觀察藥物的療效。護(hù)理計(jì)劃3

7、、予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓。每2小時(shí)給病人翻身一次，注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦破皮膚。保持床單清潔干燥平整無(wú)渣屑，尿墊污染時(shí)及時(shí)更換。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲 。注意合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力4、給病人解釋不能說(shuō)話的原因。注意保護(hù)病人的自尊心。為病人提供安靜的交流環(huán)境。使用身體語(yǔ)言，給病人清楚、簡(jiǎn)單的指導(dǎo)。鼓勵(lì)病人向工要?？衫每ㄆ?、筆、本、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式護(hù)理計(jì)劃5、每日口腔護(hù)理，做好會(huì)陰護(hù)理6、保持四肢處于功能位，臥床期間為患者進(jìn)行肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。循序漸進(jìn)、逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)7、根據(jù)病人需要，給病人

8、和家屬講解飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，取得他們的積極配合。協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難。根據(jù)病人需要提供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食護(hù)理計(jì)劃8、安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，安靜，拉上窗簾，不開(kāi)日光燈，避免大聲喧嘩。病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適，提供舒適的體位9、幫助患者建立規(guī)律的排便時(shí)間，如早晨或餐后排便。遵醫(yī)囑使用一些調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物。給患者提供一個(gè)相對(duì)私密的排便空間護(hù)理計(jì)劃10、協(xié)助患者做雙下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，定期測(cè)雙下肢的皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每班做好交接工作。11、對(duì)病人的恐懼表示理解，耐心向病人解釋疾病的過(guò)程，治療，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，全身肌肉放松、按摩，聽(tīng)

9、輕音樂(lè)等，盡量避免病人接觸搶救或危重病人，發(fā)生情況時(shí)用簾子遮擋。12、向患者詳細(xì)介紹病房及周圍環(huán)境，排除引起患者不適的因素，床尾懸掛安全標(biāo)識(shí)。護(hù)理計(jì)劃13、密切觀察患者的生命體癥、呼吸、氧飽和度，及時(shí)處理呼吸機(jī)的報(bào)警，定時(shí)巡視病人，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。14、給予高熱量、高維生素飲食，服藥后30min再進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)身邊有人陪伴。觀察生命體癥，肌無(wú)力癥狀，認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不能漏服、頓服，服藥后觀察療效及不良反應(yīng)15、給予半臥位，床頭抬高30-45密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，匯報(bào)醫(yī)生，做好記錄 ，定期測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把?健康指導(dǎo)1、用藥指導(dǎo)：本病病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期服藥治療，告知病人及家屬常用藥物的服用方法、不良反應(yīng)與服藥注意事項(xiàng)，避免因服藥不當(dāng)而誘發(fā)肌無(wú)力危象和膽堿能危象。遵醫(yī)囑正確服藥，不能自行停藥或加量。2、活動(dòng)與休息：病人應(yīng)建立健康的生活方式，生活有規(guī)律，保證充分休息與充足睡眠，根據(jù)季節(jié)、氣候增減衣服，盡量少去公共場(chǎng)所，預(yù)防受涼呼吸道感染。3、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、鈣的軟食或半流飲食，避免干硬或粗糙食物，進(jìn)餐時(shí)