顯微外科護理

1、顯微外科手術(shù)成功關(guān)鍵因素w1、術(shù)前設(shè)計及手術(shù)技巧w2.術(shù)前心理輔導w3.術(shù)后管理w4.病人配合一、病房管理w1、室溫要求保持20-25度w2、常用60W照燈局部持續(xù)照射，距離30-40cm之間w3、術(shù)后絕對臥床7-10天，7-10天后可下地活動，但注意保暖w4、病房禁止吸煙需要顯微外科護理w1、斷指再植術(shù)后w2、皮瓣移植術(shù)后w3、手指再造術(shù)后皮瓣定義w皮瓣是帶有自身血液供應、包含皮膚組織的活的組織塊。皮瓣用途w修復創(chuàng)面w功能重建w改善外形皮瓣類型w1.逆行島狀皮瓣w2.游離皮瓣w3帶蒂皮瓣皮瓣類型w1.非軸型皮瓣2.軸型皮瓣3.靜脈皮瓣4.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行島狀皮瓣術(shù)后注意事項w出現(xiàn)靜脈回

2、流障礙，導致皮瓣部分壞死常見出現(xiàn)皮瓣顏色遠端變紫，有張力性水泡w原因有疼痛，血腫壓迫游離皮瓣術(shù)后注意事項w1.靜脈危象w2.動脈危象帶蒂皮瓣術(shù)后注意事項w舒服體位，防止蒂部牽拉w術(shù)后2周后蒂部訓練術(shù)后觀察指標與臨床意義色澤w1、紅潤蒼白蒼白 說明動脈痙攣或栓塞，說明動脈痙攣或栓塞，w2、紅潤、紅潤灰色，小切口滲血為紫色，灰色，小切口滲血為紫色，說明動脈無供血，靜脈通暢。說明動脈無供血，靜脈通暢。w3.紅潤紅潤暗紫色，說明靜脈回流障礙暗紫色，說明靜脈回流障礙指體或皮瓣溫度w1、術(shù)后常規(guī)用皮膚測量儀進行檢測w2.正常比健側(cè)高1-2度或相同w3.如果低4-5度，說明已發(fā)生血管危象毛細血管回充盈現(xiàn)象w

3、正常壓迫指體或皮瓣1-2秒，由蒼白蒼白 變紅變紅潤。潤。w變慢變慢動脈危象動脈危象w變快變快靜脈危象靜脈危象指腹或皮瓣張力w張力持續(xù)變高靜脈危象w張力低動脈危象指端側(cè)方或皮瓣遠端切開放血w1、一定要在非吻合血管一側(cè)或皮瓣遠端w2.無滲血或少量暗紫色滲血動脈危象w3、暗紫色-紅色靜脈危象三、血管危象定義w由于各種原因引起的移植或再植組織由于各種原因引起的移植或再植組織w的動脈、靜脈或動靜脈痙攣或栓塞，而的動脈、靜脈或動靜脈痙攣或栓塞，而w導致組織的供血障礙導致組織的供血障礙分類分類w根據(jù)發(fā)生的部位不同分為：根據(jù)發(fā)生的部位不同分為：w 動脈危象靜脈危象動脈危象靜脈危象w 動靜脈危象動靜脈危象w 組

4、織微循環(huán)障礙組織微循環(huán)障礙w根據(jù)發(fā)生的病理情況不同分為：根據(jù)發(fā)生的病理情況不同分為：w 血管栓塞血管栓塞w 血管痙攣血管痙攣w 廣泛的毛細血管床破壞廣泛的毛細血管床破壞診斷診斷w 顏色顏色皮溫皮溫張力張力 小切口小切口 毛細血管毛細血管w 出血出血 反應反應w 正正 常常棗紅棗紅33-35 適中適中鮮紅、活躍鮮紅、活躍 12秒秒w 動脈危象動脈危象 蒼白蒼白驟降驟降 低低 少或無少或無 慢或消失慢或消失w 靜脈危象靜脈危象 青紫青紫緩降緩降 高高多、暗紫色多、暗紫色 快快w動靜脈危象動靜脈危象 暗暗 低低 低低少、暗紫色少、暗紫色 慢慢 原因分析及處理原因分析及處理 w一、斷（肢）指再植的血液

5、循環(huán)危象一、斷（肢）指再植的血液循環(huán)危象w原因分析及處理原因分析及處理w適應癥選擇不當適應癥選擇不當w 肢（指）體嚴重挫傷肢（指）體嚴重挫傷w 斷（肢）指經(jīng)刺激性液體浸泡斷（肢）指經(jīng)刺激性液體浸泡w 溫缺血時間過長（溫缺血時間過長（24小時）小時）w再植技術(shù)問題再植技術(shù)問題w 清創(chuàng)不徹底清創(chuàng)不徹底w 結(jié)構(gòu)正常：血管本身及周圍結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)正常：血管本身及周圍結(jié)構(gòu)w 動力正常：搏動及噴血良好動力正常：搏動及噴血良好w 骨縮短不足（骨縮短不足（1CM）w 主觀未縮主觀未縮 客觀不能客觀不能w 危害：血管張力下縫合，造成撕裂及危害：血管張力下縫合，造成撕裂及w 血流動力學紊亂，血栓形成。血流動力學紊亂，血

6、栓形成。 w 骨短縮過度骨短縮過度w 危害：血管迂曲、折疊，造成血流動危害：血管迂曲、折疊，造成血流動w 力學紊亂，血栓形成。力學紊亂，血栓形成。w 吻合技術(shù)欠佳吻合技術(shù)欠佳w 是導致血液循環(huán)危象的最主要原因是導致血液循環(huán)危象的最主要原因w 包括術(shù)者的技能、精力，助手的配合、包括術(shù)者的技能、精力，助手的配合、w 器械性能、患者體位，縫線選擇等。器械性能、患者體位，縫線選擇等。w 小血管口徑小血管口徑 縫線號縫線號w 0.5mm-120w 0.51.0mm-110w 1.02.0mm-100w 2.0mm-90w 動脈吻合數(shù)量不足動脈吻合數(shù)量不足w 皮膚縫合欠佳皮膚縫合欠佳w 手術(shù)創(chuàng)傷刺激手術(shù)創(chuàng)

7、傷刺激w全身因素（包括術(shù)中、術(shù)后）全身因素（包括術(shù)中、術(shù)后）w 持續(xù)低血壓狀態(tài)持續(xù)低血壓狀態(tài)w 疼痛刺激疼痛刺激w 不恰當應用升壓或血管收縮藥物不恰當應用升壓或血管收縮藥物w 情緒因素情緒因素w 寒冷刺激（室溫寒冷刺激（室溫25）w 高血凝狀態(tài)高血凝狀態(tài)w 易痙攣體質(zhì)易痙攣體質(zhì)w術(shù)后術(shù)后w 換藥刺激換藥刺激w 包扎過緊包扎過緊w 石膏固定體位不當壓迫石膏固定體位不當壓迫w 換藥不及時血痂壓迫換藥不及時血痂壓迫w 吸煙吸煙w 病人不配合躁動病人不配合躁動w 傷口感染傷口感染w預防預防w 術(shù)前：術(shù)前：嚴格掌握適應癥，充分的術(shù)前嚴格掌握適應癥，充分的術(shù)前w 準備（包括術(shù)者和病人）準備（包括術(shù)者和病人

8、）w 術(shù)中：術(shù)中：精良的再植技術(shù)精良的再植技術(shù)w 徹底清創(chuàng)、正確判斷血管條件徹底清創(chuàng)、正確判斷血管條件w 適當?shù)墓嵌炭s適當?shù)墓嵌炭sw 高質(zhì)量及多數(shù)量的吻合血管高質(zhì)量及多數(shù)量的吻合血管w 嚴格的嚴格的“無創(chuàng)無創(chuàng)”技術(shù)技術(shù)w 全身狀況的管理全身狀況的管理（術(shù)中及術(shù)后）（術(shù)中及術(shù)后）w 穩(wěn)壓、止痛、鎮(zhèn)靜、保溫、抗凝、解痙。穩(wěn)壓、止痛、鎮(zhèn)靜、保溫、抗凝、解痙。 w嚴格術(shù)后管理及嚴密觀察嚴格術(shù)后管理及嚴密觀察w 正確換藥：輕柔、快速、及時、正確換藥：輕柔、快速、及時、w 正確包扎及固定正確包扎及固定w 禁煙禁煙w 敏感抗生素治療敏感抗生素治療w w二、皮瓣及肌皮瓣血液循環(huán)危象二、皮瓣及肌皮瓣血液循環(huán)危象

9、w 原因分析及處理原因分析及處理w 皮瓣設(shè)計失誤：皮瓣設(shè)計失誤：w 解剖變異解剖變異w 切取技術(shù)欠佳：切取技術(shù)欠佳：w 損傷皮支損傷皮支w 損傷血管蒂損傷血管蒂w 皮膚與筋膜層分離皮膚與筋膜層分離w 外膜下注射罌粟堿損傷血管外膜下注射罌粟堿損傷血管w 皮瓣過小皮瓣過小w 吻合技術(shù)欠佳吻合技術(shù)欠佳w 血管蒂扭曲、受壓及蒂部皮膚缺損血管蒂扭曲、受壓及蒂部皮膚缺損w 血管在張力下縫合血管在張力下縫合w 血管在病變部位吻合血管在病變部位吻合w 止血不徹底，血腫壓迫皮瓣止血不徹底，血腫壓迫皮瓣w 術(shù)后石膏壓迫術(shù)后石膏壓迫w 其他全身及術(shù)后情況同斷指再植其他全身及術(shù)后情況同斷指再植 w 預防預防w 術(shù)前：

10、詳細檢查，預測，正確設(shè)計，術(shù)前：詳細檢查，預測，正確設(shè)計， w 寧大勿小，扎實的理論基礎(chǔ)。寧大勿小，扎實的理論基礎(chǔ)。w 術(shù)中：嚴格術(shù)中：嚴格“無創(chuàng)無創(chuàng)”操作，精良的操作，精良的w 切取及吻合技術(shù)。切取及吻合技術(shù)。w 術(shù)后：嚴密觀察，嚴格管理，發(fā)現(xiàn)術(shù)后：嚴密觀察，嚴格管理，發(fā)現(xiàn)w 問題及時處理。問題及時處理。w三、足趾移植血液循環(huán)危象三、足趾移植血液循環(huán)危象w 原因分析及處理原因分析及處理w 手術(shù)創(chuàng)傷刺激手術(shù)創(chuàng)傷刺激w 室溫過低寒冷刺激室溫過低寒冷刺激w 麻醉不滿意疼痛刺激麻醉不滿意疼痛刺激w 吻合技術(shù)欠佳吻合技術(shù)欠佳w 在病變部位吻合在病變部位吻合w 解剖變異解剖變異w 第一跖背動脈為細支型第

11、一跖背動脈為細支型w 第一跖背動脈以細支型進入足趾第一跖背動脈以細支型進入足趾w 第一跖背動脈為第一跖背動脈為型型w 切取技術(shù)欠佳切取技術(shù)欠佳w 皮下隧道狹窄皮下隧道狹窄w 血管蒂在隧道內(nèi)扭曲、折疊血管蒂在隧道內(nèi)扭曲、折疊w 趾側(cè)方皮膚缺損趾側(cè)方皮膚缺損w 外膜下注射罌粟堿損傷血管外膜下注射罌粟堿損傷血管w 動靜脈交叉、壓迫靜脈動靜脈交叉、壓迫靜脈w 血管與肌腱或神經(jīng)交叉壓迫血管血管與肌腱或神經(jīng)交叉壓迫血管w 患手腫脹壓迫患手腫脹壓迫w 體位及石膏壓迫體位及石膏壓迫w 血腫壓迫血腫壓迫w 全身及外部環(huán)境影響因素同斷指再植全身及外部環(huán)境影響因素同斷指再植w 包括：寒冷、疼痛、換藥、吸煙、患包括：

12、寒冷、疼痛、換藥、吸煙、患w 肢活動、血壓低、血容量不足、情緒肢活動、血壓低、血容量不足、情緒w 激動、高血凝狀態(tài)、易痙攣體質(zhì)等等。激動、高血凝狀態(tài)、易痙攣體質(zhì)等等。w預防預防w 術(shù)前：術(shù)前：w 詳細檢查詳細檢查w 精確設(shè)計精確設(shè)計w 周密計劃周密計劃w術(shù)中術(shù)中w 精良的切取技術(shù)，堅持精良的切取技術(shù)，堅持“無創(chuàng)無創(chuàng)”操作操作w 發(fā)現(xiàn)血管變異或損傷及時處理發(fā)現(xiàn)血管變異或損傷及時處理w 高質(zhì)量的血管吻合高質(zhì)量的血管吻合w 徹底切除病變血管徹底切除病變血管w 調(diào)整好各組織間的位置調(diào)整好各組織間的位置w 擴好血管隧道擴好血管隧道w 徹底止血徹底止血w 解決皮膚缺損問題解決皮膚缺損問題w 全身及外部環(huán)境

13、同斷指再植全身及外部環(huán)境同斷指再植w 術(shù)后術(shù)后w 同斷指再植同斷指再植w 謝謝 謝！謝！一、病房管理w1、室溫要求保持20-25度w2、常用60W照燈局部持續(xù)照射，距離30-40cm之間w3、術(shù)后絕對臥床7-10天，7-10天后可下地活動，但注意保暖w4、病房禁止吸煙皮瓣類型w1.非軸型皮瓣2.軸型皮瓣3.靜脈皮瓣4.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行島狀皮瓣術(shù)后注意事項w出現(xiàn)靜脈回流障礙，導致皮瓣部分壞死常見出現(xiàn)皮瓣顏色遠端變紫，有張力性水泡w原因有疼痛，血腫壓迫w 吻合技術(shù)欠佳吻合技術(shù)欠佳w 是導致血液循環(huán)危象的最主要原因是導致血液循環(huán)危象的最主要原因w 包括術(shù)者的技能、精力，助手的配合、包括術(shù)者的技能、精力，助手的配合、w 器械性能、患者體位，縫線選擇等。器械性能、患者體位，縫線選擇等。w 小血管口徑小血管口徑 縫線號縫線號w 0.5mm-120w 0.51.0mm-110w 1.02.0mm-100w 2.0mm-90w嚴格術(shù)后管理及嚴密觀察嚴格術(shù)后管理及嚴密觀察w 正確換藥：輕柔、快速、及時、正確換藥：輕柔、快速、及時、w 正確包扎及固定正確包扎及固定w