病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)(經(jīng)典實用)

1、病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)一一、p-plan-現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀分析病歷書寫及時性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；部分入院記錄的?？茩z查描述過于簡略，手術(shù)談話告知缺少替代醫(yī)療方案 。科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實不到位。超扣問題較為突出；優(yōu)秀病歷過于簡單，缺乏內(nèi)涵質(zhì)量。人詢問病史不仔細(xì)x環(huán)境工作量大c人手不夠c機(jī)器方法科室病歷模板不統(tǒng)一，結(jié)構(gòu)化程度不高x科室質(zhì)控不嚴(yán)格x審批、簽字有遺漏x電腦不夠用c電腦老化n病程復(fù)制問題嚴(yán)重x對疾病認(rèn)識不夠c對病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)不熟悉x辦理住院登記處信息填寫不詳細(xì)三級醫(yī)師查房落實不到位n科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)水平較低n醫(yī)師責(zé)任心不夠n病歷質(zhì)量管理持續(xù)

2、改進(jìn)病歷質(zhì)量管控體系優(yōu)秀病歷質(zhì)量評比電子病歷實時監(jiān)控病區(qū)質(zhì)控考核院級病歷質(zhì)控檢查結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行電子病歷書寫時限監(jiān)控并制定相應(yīng)的管理規(guī)范及獎懲機(jī)制，提高病歷書寫的及時率。院級病歷質(zhì)控檢查重點(diǎn)關(guān)注超扣問題。加強(qiáng)病區(qū)對病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、五、d-do-實施計劃實施計劃完善模版、加強(qiáng)時限監(jiān)控組織培訓(xùn)、召開會議、修訂制度院級病歷質(zhì)控檢查優(yōu)秀病歷質(zhì)控依據(jù)中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法的具體要求，將全院“手術(shù)、特殊檢查及特殊治療”相關(guān)的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模塊培訓(xùn)時間培訓(xùn)時間培訓(xùn)項目培訓(xùn)項目主講人主講人培訓(xùn)課件培訓(xùn)課件2013.2.25新版病案

3、首頁解讀王興海會議時間會議時間議題議題紀(jì)要課件2013.01.222013.02.25制度名稱制度名稱文件號文件號文件文件寧波明州醫(yī)院臺賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務(wù)字醫(yī)務(wù)字2013014 病歷質(zhì)量獎懲制度醫(yī)務(wù)字醫(yī)務(wù)字2013033 科室出院病歷自查率對照表科室出院病歷自查率對照表病區(qū)出院量（人病區(qū)出院量（人次次）出院病歷出院病歷自查率自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%20015%由科室自查提由科室自查提出整改意見出整改意見每份自查病歷均需評分，落實到各位醫(yī)師月份月份運(yùn)行病歷運(yùn)行病歷歸檔病歷歸檔病歷

4、2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月每月每月5 5日前日前由各科住院總由各科住院總推薦推薦1-41-4份上份上月優(yōu)秀病歷月優(yōu)秀病歷d:d:醫(yī)務(wù)部專職病歷醫(yī)務(wù)部專職病歷質(zhì)控人員每月質(zhì)控人員每月1212日日前完成復(fù)評工作前完成復(fù)評工作a:a:醫(yī)務(wù)部通知限醫(yī)務(wù)部通知限期整改問題期整改問題電子病歷及時率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進(jìn)效果良好。病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。歸檔病歷甲級率明顯提升，問題集中度下降，改進(jìn)效果良好。96.0%96.5%97.0%97.5%98.0%98.5%99.0%及時率2012

5、年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月98.22%98.30%98.32%98.91%98.02%98.55%法定時限法定時限病歷模板統(tǒng)一病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一科室科室住院總醫(yī)師姓名住院總醫(yī)師姓名20122012年年9 9月月20122012年年101020122012年年1111月月20122012年年1212月月20132013年年1 1月月20132013年年2 2月月icu徐冉vip周聰兒科傅潮瑯呼吸內(nèi)科陳海龍內(nèi)分泌科楊雪神經(jīng)內(nèi)科鄧斌消化內(nèi)科李賢圣心內(nèi)科 黃振榮產(chǎn)科文海霞瘡瘍科鄔香偉耳鼻喉科 楊青松婦科徐佳玲骨科二熊新為骨科三何濤骨科一查衛(wèi)斌普外科王興海神經(jīng)外科周家強(qiáng)眼科賈瑜腫瘤科朱柯斌心胸外科李悠武月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)871116877154160甲級率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙級（份）666213病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級（份）324624病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)院級病歷質(zhì)控檢查落實整改意見反饋重點(diǎn)檢查全面抽查核心：抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問題，落