急性心肌梗死的PCI治療(經(jīng)典實用)

1、急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死的pci治療pci(percutaneous coronary intervetion)經(jīng)皮冠狀動脈介入急性心肌梗死的pci治療冠脈解剖急性心肌梗死的pci治療乳頭肌動脈急性心肌梗死的pci治療左主干閉塞急性心肌梗死的pci治療前降支閉塞急性心肌梗死的pci治療回旋支閉塞急性心肌梗死的pci治療右冠脈閉塞急性心肌梗死的pci治療造影、切片、肉眼所見急性心肌梗死的pci治療ptca治療急性心肌梗死的pci治療支架治療急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死再灌注治療前處理:第1步:首先給患者嚼服300毫克阿司匹林,不是先含服消心痛或靜點硝酸甘油.第2步止痛:嗎啡靜

2、脈注射-心源性休克時除外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在國外已禁用杜冷丁(此藥有可能增加死亡率)u不管介入治療與否,目前(2007年acc/aha指南)強調(diào)雙重抗血小板治療,即阿司匹林和氯比格雷同時口服.急性心肌梗死的pci治療再灌注治療: 1. pci治療-目前直接pci是ami最好的治療. 2.溶栓治療. 3.急診搭橋治療. 美國2007acc/aha急性心肌梗死治療指南把急診pci列入為i類適應(yīng)證(證據(jù)水平為a級)-意思就是公認的源自多個隨機臨床度驗的適應(yīng)證.急性心肌梗死的pci治療pci和溶栓治療適應(yīng)癥o急診pci適應(yīng)癥:(2007年acc/aha的治療指南)1.st段抬高

3、(相鄰2導(dǎo)聯(lián))或伴新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者2.癥狀發(fā)作12小時內(nèi)(尤其指嚴重充血性心衰或肺水腫者),最好6小時內(nèi).3. 癥狀發(fā)生12-24小時,有充血性心衰,血液動力學(xué)及心電活動不穩(wěn)定,有持續(xù)缺血證據(jù)4.就診到球囊擴張時間小于90分鐘5.不適合靜脈溶栓者.(pci心源性休克死亡率降至50%,而溶栓后死亡率為80-90%)o溶栓適應(yīng)癥:1.早期就診(癥狀開始后3小時)2.創(chuàng)傷性策略不宜選擇 1導(dǎo)管室已占用或沒有導(dǎo)管檢查檢查條件 2找血通路有困難 3不能找到能熟練做pci的醫(yī)院 4做創(chuàng)傷性治療會延誤時間(運送病人時間長,門氣囊時間超過90分鐘3.就診到溶栓時間應(yīng)小于30分鐘 急性心肌梗死的pci治療p

4、ci較溶栓治療有下列優(yōu)點:o 1.梗死相關(guān)血管開通率明顯增加,開通率大于等于95%,溶栓治療開通率為50-80%. 2.減少心肌缺血復(fù)發(fā),開通血管殘余狹窄小,pci后timi3級血流達90%以上,而溶栓治療最多50-55%,故溶栓治療后15-30%缺血復(fù)發(fā). 3.幾乎不發(fā)生腦出血,溶栓后0.3-1%顱內(nèi)出血. 4.聯(lián)合終點事件減少(死亡再梗需要血流重建或致殘性出血) timi (thromboysis in myocardial infarction)心肌梗死溶栓治療 急性心肌梗死的pci治療pci較溶栓優(yōu)越的原因o 1.溶栓治療是基于血栓性冠狀動脈阻塞,但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能

5、并沒有扮演主要的角色. 2.動力學(xué)的阻塞包括斑塊破裂,壁內(nèi)出血,撕裂和痙攣,占30%,故此部分用溶栓治療是無效的. 急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死pci治療方法：1.直接(direct)pci:最常用的急診pci.2.易化(facilitated)pci：先給溶栓藥然后行pci,80年代證實產(chǎn)生一系列不良后果.1死亡率增加-使該項研究提前終止。（其死亡率的增加可能與院前溶栓所致的再灌注心律失常有關(guān)。）2增加出血并發(fā)癥.（在急診室先給溶栓藥物或半量溶栓藥物后，馬上行介入治療的臨床療效優(yōu)于直接p c i已有報道，(pact試驗)尚需要進一步研究證實。）3.補救性(rescue)pci：溶栓治

6、療失敗后ami12小時內(nèi)及高危病人行補救性pci.臨床價值已cleveland臨床研究中得以證實，補救性pci組中死亡與嚴重心力衰竭的發(fā)生率從保守組的17下降到6，說明補救性pci的臨床療效優(yōu)于再次的溶栓或保守治療急性心肌梗死的pci治療5.轉(zhuǎn)運pci：在ami發(fā)病的312 小時之間行轉(zhuǎn)運pci，轉(zhuǎn)運時間應(yīng)小于9o分鐘，多數(shù)報道顯示轉(zhuǎn)運pci的臨床療效仍優(yōu)于溶栓冶療的療效(死亡率和中風(fēng)的發(fā)生率降低，心肌梗死面積減少)，但在ami發(fā)病3小時內(nèi)，不主張行轉(zhuǎn)運pci，因溶栓治療再通率高，其臨床療效與直接pci治療相當。6.延遲(delayed)pci:即使溶栓治療成功后(1周后-3個月內(nèi)),患者仍應(yīng)

7、例行冠狀動脈造影,以便進行長期治療.(2008年esc建議)相當于災(zāi)后重建冠狀動脈內(nèi)溶栓治療: 目前被目前被pcipci治療替代治療替代. .因冠狀動脈內(nèi)插管會耽誤時間因冠狀動脈內(nèi)插管會耽誤時間. .只保只保留于罕見的場合留于罕見的場合, ,比如冠狀動脈造影時發(fā)生冠狀動脈內(nèi)血栓比如冠狀動脈造影時發(fā)生冠狀動脈內(nèi)血栓. . 但神經(jīng)內(nèi)科介入治療仍采用頸動脈內(nèi)或椎動脈內(nèi)打藥的方但神經(jīng)內(nèi)科介入治療仍采用頸動脈內(nèi)或椎動脈內(nèi)打藥的方法法. .急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死的pci治療術(shù)前準備: 1.腹股溝區(qū)備皮,泛影普胺試敏,泛影普胺過敏的用原劑碘海醇,優(yōu)維顯試敏. 2.口服阿司匹林300毫克和首劑氯

8、吡格雷300毫克(根據(jù)體重可以口服到600毫克),以后每天口服75毫克. 3.術(shù)前檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、血離子、凝血四項、輸血三項、床頭心臟彩超. 4.根據(jù)病情準備除顫器,臨時起搏器等.急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死的補救性pci治療 患者:郎立民 男 61歲,平素身體健康.2005年8月9日晚22:00入院.o主訴:持續(xù)胸骨后壓榨性悶痛2小時.o查體:無明顯陽性體癥, 心電圖:v1-v5st段弓背向上抬高,診斷急性廣泛前壁心肌梗死o 治療:入院后立即予尿激酶150萬溶栓治療,但2小時后胸痛未完全緩解,v1-v5心電圖st段回落不足50%,考慮溶栓不成功,但生命體征穩(wěn)定.向家屬交待,家

9、屬積極要求介入治療.急性心肌梗死的pci治療右冠脈造影急性心肌梗死的pci治療左前降支中段閉塞急性心肌梗死的pci治療左前降支右側(cè)、足位急性心肌梗死的pci治療導(dǎo)絲穿過閉塞處急性心肌梗死的pci治療球囊擴張急性心肌梗死的pci治療球囊擴張后血流恢復(fù)急性心肌梗死的pci治療支架到達病變處急性心肌梗死的pci治療支架擴張完畢急性心肌梗死的pci治療手術(shù)結(jié)束急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死的補救性pci治療：o該患 :劉飆 男 38歲.2008年7月2日12時左右入院o主訴:胸骨后壓榨性疼痛1.5小時o查體:心率:54次/分,血壓:140/80mmhgo心電圖:iiiiiavf,v6-9st段抬

10、高,診斷急性下 后壁心肌梗死o治療:入院后立即予尿激酶150萬單位溶栓治療,但2小時后病人仍胸痛,st段無明顯回落,考慮溶栓無效.家屬不同意介入治療.約發(fā)病后8小時左右,病人神志恍惚,血壓90/60mmhg,心率:48次/分左右,家屬堅決要求介入治療急性心肌梗死的pci治療右冠脈近段完全閉塞急性心肌梗死的pci治療左側(cè)冠脈無異常急性心肌梗死的pci治療導(dǎo)絲穿過病變后部分血流恢復(fù)急性心肌梗死的pci治療球囊到達病變處急性心肌梗死的pci治療球囊擴張急性心肌梗死的pci治療球囊反復(fù)擴張急性心肌梗死的pci治療球囊擴張結(jié)果不滿意急性心肌梗死的pci治療球囊反復(fù)擴張急性心肌梗死的pci治療支架到達病變

11、急性心肌梗死的pci治療支架擴張急性心肌梗死的pci治療局部斑塊移位急性心肌梗死的pci治療球囊擴張急性心肌梗死的pci治療局部改善急性心肌梗死的pci治療置入另一個支架急性心肌梗死的pci治療支架擴張急性心肌梗死的pci治療兩支架重疊處加壓擴張急性心肌梗死的pci治療血流恢復(fù)滿意急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死的延遲pci治療o李巨鋒 男 68歲o診斷:廣泛前前壁心肌梗死o急診入院后尿激酶100萬單位溶栓治療過.出院后堅持口服阿司匹林,氯吡格雷,美托洛爾,辛伐他汀等藥物.o發(fā)病1個月后行冠狀動脈介入(pci)治療.急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死的pci治療急性心肌梗死的pc