山西建筑業(yè)企業(yè)動態(tài)考核申請表.doc

1、附件：山西省燃氣供氣許可證申請表申報企業(yè)：（公章）填表日期：年月日初審部門審查意見(此欄由審查部門填寫)指標序號審查指標審查認定值類別企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正、副本（企業(yè)名稱預(yù)先核1準通知書）2 站點營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書3 消防部門驗收意見綜4避雷設(shè)施檢測報告合指5供氣協(xié)議或供氣合同標6供應(yīng)設(shè)施、器具消防器材合格證和檢測報告7經(jīng)營場所證明8企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度9企業(yè)應(yīng)急預(yù)案高級專業(yè)技術(shù)1 0中級人職稱人員初級員指1 1企業(yè)管理人員持證上崗人數(shù)標1 2企業(yè)一線操作人員持證上崗人數(shù)1 3勞動合同和繳納勞動保險證明安全1 4發(fā)生安全事故，瞞報安全事故記錄復(fù)印件與原件核對一致是否核對人簽字（此欄

2、內(nèi)應(yīng)填寫明確意見）負責(zé)人簽字：初審部門蓋章：年月日2企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的山西省燃氣經(jīng)營許可證申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。（公章）企業(yè)法定代表人：（簽名）年月日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱填寫已取得燃氣經(jīng)營許可證的企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址填寫營業(yè)執(zhí)照注冊地址郵編營業(yè)執(zhí)照注冊號填寫營業(yè)執(zhí)照的注冊號成立時間注冊資本金填寫營業(yè)執(zhí)照注冊資金固定資產(chǎn)（萬元）（萬元）

3、站（點）名稱填寫設(shè)定站點的名稱站（點）地址填寫站點的登記地址聯(lián)系電話傳真法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)經(jīng)理3技術(shù)負責(zé)人經(jīng)營負責(zé)人職務(wù)職稱安全負責(zé)人經(jīng)營區(qū)域高級燃氣專業(yè)技術(shù)職稱人員數(shù)中級量初級企業(yè)管理持證上人員數(shù)量崗人數(shù)企業(yè)一線操持證上作人員數(shù)量崗人數(shù)備注：1、經(jīng)營區(qū)域填寫燃氣主管部門批準的經(jīng)營區(qū)域。2、企業(yè)管理人員和企業(yè)一線操作人員數(shù)量為企業(yè)實際在編人員數(shù)量，持證上崗人數(shù)為經(jīng)省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳統(tǒng)一組織培訓(xùn)并頒發(fā)山西省城鎮(zhèn)燃氣管理人員崗位證書或燃氣行業(yè)職業(yè)技能崗位證書的持證人員數(shù)量。3、本表所有數(shù)據(jù)不得有空項，如無數(shù)據(jù)填寫，應(yīng)在數(shù)據(jù)項填空處用“無”表示。4二、企業(yè)簡介。注：本簡介可復(fù)制加頁。5三、企業(yè)組

4、織機構(gòu)框圖6四、企業(yè)經(jīng)理簡歷姓名性別出生年月 / 職務(wù)職稱最高學(xué)歷相片何時何校何專業(yè)畢業(yè) / / 燃氣管理資歷年電話移動電話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月工年月至年月作年月至年月簡年月至年月歷獎勵情況處罰情況獎懲情況本人簽字：年月日7五、企業(yè)技術(shù)負責(zé)人簡歷姓名性別出生年月 / 職務(wù)職稱最高學(xué)歷相片何時何校何專業(yè)畢業(yè) / / 燃氣管理資歷年電話移動電話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月工年月至年月作年月至年月簡年月至年月歷獎勵情況處罰情況獎懲情況本人簽字：年月日8六、企業(yè)經(jīng)營負責(zé)人簡歷姓名性別出生年月 / 職務(wù)職稱最高學(xué)歷相片何時何校何專業(yè)畢業(yè) / / 燃氣管理資歷年電話移動電話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月工年月至年月作年月至年月簡年月至年月歷獎勵情況處罰情況獎懲情況本人簽字：年月日9七、企業(yè)安全負責(zé)人簡歷姓名性別出生年月 / 職務(wù)職稱最高學(xué)歷相片何時何校何專業(yè)畢業(yè) / / 燃氣管理資歷年電話移動電話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月工年月至年月作年月至年月簡年月至年月歷獎勵情況處罰情況獎懲情況本人簽字：年月日10八、企業(yè)有職稱專業(yè)技術(shù)人員序號姓名身份證號學(xué)歷職稱職稱專業(yè)11九、企業(yè)管理人員序號姓名性別身份證號職務(wù)專