黑龍江省肺結核患者健康管理服務規(guī)范-社區(qū)衛(wèi)生服務中心

1、肺結核患者健康管理服務國家基本公共衛(wèi)生服務項目國家基本公共衛(wèi)生服務項目內容基層醫(yī)療機構工作職責基層醫(yī)療機構工作職責23 服務規(guī)范服務規(guī)范4基層醫(yī)療機構工作依據基層醫(yī)療機構工作依據基層醫(yī)療機構工作內容基層醫(yī)療機構工作內容結核病防治服務體系結核病防治服務體系- -現行模式現行模式以結核病防治以結核病防治機構為診療主機構為診療主體體依托醫(yī)療機構依托醫(yī)療機構報告報告/轉診轉診社區(qū)衛(wèi)生服務社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心（站）、鄉(xiāng)村輔助可疑鄉(xiāng)村輔助可疑者推薦和治療者推薦和治療管理管理開展工作依據開展工作依據-1-120082008年，原衛(wèi)生部疾控年，原衛(wèi)生部疾控局、醫(yī)政司、中國疾控局、醫(yī)政司、中國疾控中心制

2、定下發(fā)的中心制定下發(fā)的中國中國結核病防治規(guī)劃實施工結核病防治規(guī)劃實施工作指南作指南中明確了社區(qū)中明確了社區(qū)/ /鄉(xiāng)村醫(yī)生工作內容和鄉(xiāng)村醫(yī)生工作內容和職責。職責。開展工作依據開展工作依據-2-220082008年省衛(wèi)生廳下發(fā)了年省衛(wèi)生廳下發(fā)了關關于在社區(qū)開展精神病防治和于在社區(qū)開展精神病防治和結核病控制工作的通知結核病控制工作的通知（黑衛(wèi)婦社發(fā)（黑衛(wèi)婦社發(fā)20082008340340號）號）對社區(qū)開展結核病控制工作對社區(qū)開展結核病控制工作內容和各級職責（地方衛(wèi)生內容和各級職責（地方衛(wèi)生行政部門、結防機構和社區(qū)）行政部門、結防機構和社區(qū)）進行了明確規(guī)定。進行了明確規(guī)定。開展工作依據開展工作依據-3

3、-320102010年，中國疾年，中國疾控中心編寫了供控中心編寫了供社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生使用的使用的基層醫(yī)基層醫(yī)生結核病防治手生結核病防治手冊冊開展工作依據開展工作依據-4-4基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診、協(xié)助追蹤肺結核患者轉診、協(xié)助追蹤肺結核患者對本地患者進行治療管理對本地患者進行治療管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）- -職責職責 1. 1.推薦肺結核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級結核病防推薦肺結核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級結核病防治機構就診；治機構就診； 2.2.開展對肺結核或疑似肺結核患者的追蹤，并做開展對肺結核或疑似肺結核患者的追蹤，并做好相關記錄；

4、好相關記錄； 3.3.對肺結核患者進行治療管理；對肺結核患者進行治療管理； 4.4.及時向縣（區(qū)）級結防機構報告外出及失訪肺及時向縣（區(qū)）級結防機構報告外出及失訪肺結核患者的信息；結核患者的信息；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）- -職責職責 5.5.對社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）結核病治療管對社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）結核病治療管理工作進行定期督導和檢查；理工作進行定期督導和檢查； 6.6.負責本單位疾病監(jiān)測信息管理系統(tǒng)的結核病報告負責本單位疾病監(jiān)測信息管理系統(tǒng)的結核病報告的督促與檢查；的督促與檢查； 7.7.負責社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）人員的培訓；負責社區(qū)衛(wèi)生服

5、務站（村衛(wèi)生室）人員的培訓； 8.8.開展健康教育工作。開展健康教育工作。社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）- -職責職責1.1.推薦肺結核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級結核病防治推薦肺結核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級結核病防治就診；就診；2.2.協(xié)助開展肺結核或疑似肺結核患者的追蹤，做好協(xié)助開展肺結核或疑似肺結核患者的追蹤，做好相關記錄；相關記錄；3.3.對肺結核患者進行治理管理；對肺結核患者進行治理管理；4.4.督促患者按時復查、取藥，按期留送合格的痰標督促患者按時復查、取藥，按期留送合格的痰標本；本；社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）- -職責職責5.5.對實施督導

6、治療的患者家庭成員或志愿者進行培對實施督導治療的患者家庭成員或志愿者進行培訓和技術指導；訓和技術指導；6.6.及時向縣（區(qū)）級結核病防治機構報告外出及失及時向縣（區(qū)）級結核病防治機構報告外出及失訪肺結核患者的信息；訪肺結核患者的信息；7.7.向患者和公眾宣傳結核病防治知識。向患者和公眾宣傳結核病防治知識。推薦肺結核可疑癥狀者推薦肺結核可疑癥狀者- -工作內容工作內容社區(qū)社區(qū)( (鄉(xiāng)、村鄉(xiāng)、村) )醫(yī)生在日常工作中發(fā)現在本轄區(qū)居住醫(yī)生在日常工作中發(fā)現在本轄區(qū)居住的肺結核可疑癥狀者后，應轉診的肺結核可疑癥狀者后，應轉診/ /推薦患者到轄區(qū)推薦患者到轄區(qū)結核病防治機構就診，向患者講解國家結核病的相結

7、核病防治機構就診，向患者講解國家結核病的相關免費政策，并填寫轉診記錄。向結防機構告知患關免費政策，并填寫轉診記錄。向結防機構告知患者轉診情況。者轉診情況。黑龍江省社區(qū)肺結核可疑癥狀者推薦黑龍江省社區(qū)肺結核可疑癥狀者推薦及疑似肺結核患者轉診登記本及疑似肺結核患者轉診登記本開展追蹤開展追蹤- -工作內容工作內容結防機構通知社區(qū)結防機構通知社區(qū)/ /鄉(xiāng)村需要追蹤且居住在本轄區(qū)的肺結鄉(xiāng)村需要追蹤且居住在本轄區(qū)的肺結核患者或疑似患者核患者或疑似患者社區(qū)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）追蹤：在收到結核病防治機構的追蹤通社區(qū)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）追蹤：在收到結核病防治機構的追蹤通知單后，及時電話聯(lián)系患者所在社區(qū)服務站（村）的醫(yī)生，知單后

8、，及時電話聯(lián)系患者所在社區(qū)服務站（村）的醫(yī)生，要求其開展追蹤。若患者還未到結防機構就診，中心（鄉(xiāng)要求其開展追蹤。若患者還未到結防機構就診，中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)生主動到患者家中，勸導其結防機構就診。同時電鎮(zhèn)）醫(yī)生主動到患者家中，勸導其結防機構就診。同時電話通知或填寫話通知或填寫“患者追訪通知單患者追訪通知單”第二聯(lián)，向結防機構進第二聯(lián)，向結防機構進行反饋，并在工作日志上記錄。行反饋，并在工作日志上記錄。開展追蹤開展追蹤- -工作內容工作內容社區(qū)衛(wèi)生服務站（村）醫(yī)生追蹤：在接到中心（鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務站（村）醫(yī)生追蹤：在接到中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的追蹤通知后，及時與患者聯(lián)系，勸導其到結鎮(zhèn)）的追蹤通知后，及時與患者聯(lián)系

9、，勸導其到結防機構就診。同時電話通知或填寫防機構就診。同時電話通知或填寫“患者追訪通知患者追訪通知單單”第二聯(lián)，向社區(qū)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）進行反饋。第二聯(lián)，向社區(qū)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）進行反饋。治療管理治療管理- -工作內容工作內容結核病被認為是結核病被認為是“病因明確，防有措施，病因明確，防有措施，治有辦法治有辦法”的疾病，但是結核病控制依然的疾病，但是結核病控制依然是全球性的難題，其重要原因之一就是結是全球性的難題，其重要原因之一就是結核病管理難度大。核病管理難度大。因此，因此，WHOWHO在控制結核病的方針和策略中，在控制結核病的方針和策略中，將患者管理列為國家結核病防治規(guī)劃的最將患者管理列為國家結核病防

10、治規(guī)劃的最重要組成部分重要組成部分為什么要對結核病患者進行管理為什么要對結核病患者進行管理結核病是傳染病，引起社會傳播。人們生活的多結核病是傳染病，引起社會傳播。人們生活的多樣性和社會聯(lián)系的廣泛性，決定了結核病的治療樣性和社會聯(lián)系的廣泛性，決定了結核病的治療和預防，不單純局限于患者個體，應作為社會整和預防，不單純局限于患者個體，應作為社會整體的問題。體的問題。結核病的治療療程長，致使病人治療中依從性低，結核病的治療療程長，致使病人治療中依從性低，如不實施管理必然導致治療失敗。因此，必須施如不實施管理必然導致治療失敗。因此，必須施加管理、干預措施，才能提高治療成功率。加管理、干預措施，才能提高治

11、療成功率。為什么要對結核病患者進行管理為什么要對結核病患者進行管理病人的治療、生活和心理，受社會多方面的影響，病人的治療、生活和心理，受社會多方面的影響，如經濟、對疾病的認識、衛(wèi)生保健體制以及病人如經濟、對疾病的認識、衛(wèi)生保健體制以及病人自身的負面影響因素等。通過管理對上述因素進自身的負面影響因素等。通過管理對上述因素進行協(xié)調及指導，減輕干擾或去除障礙，使之堅持行協(xié)調及指導，減輕干擾或去除障礙，使之堅持治療直到治愈。治療直到治愈?；颊吖芾硪c：包括門診管理、病例報告登記、患者管理要點：包括門診管理、病例報告登記、病例轉診和歸口管理及治療管理等，病例轉診和歸口管理及治療管理等，其核心是治其核心是

12、治療管理。療管理。有效的治療管理是：有效的治療管理是：治療成敗的關鍵治療成敗的關鍵控制疫情的關鍵控制疫情的關鍵提高結核病控制質量的主要工作提高結核病控制質量的主要工作預防控制耐多藥結核病的根本措施預防控制耐多藥結核病的根本措施體現體現“以病人為本以病人為本”的根本目的的根本目的治療管理分工治療管理分工- -縣（區(qū)）結防機構縣（區(qū)）結防機構 1 1. . 執(zhí)行統(tǒng)一的化療方案執(zhí)行統(tǒng)一的化療方案，為肺結核患者提供免費抗結核藥品。為肺結核患者提供免費抗結核藥品。2. 2. 向患者做好有關治療的健康教育，使每一位患者了解治向患者做好有關治療的健康教育，使每一位患者了解治療及管理的注意事項。療及管理的注意

13、事項。3. 3. 發(fā)放結核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議。發(fā)放結核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議。4. 4. 向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生所（社區(qū)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)護人員告知（電話、衛(wèi)生服務站）醫(yī)護人員告知（電話、網絡網絡或書面）患者診或書面）患者診斷信息并指導其開展對患者的治療管理。斷信息并指導其開展對患者的治療管理。5. 5. 定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生所定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務站）的醫(yī)護人員和結核患者進行督導。（社區(qū)衛(wèi)生服務站）的醫(yī)護人員和結核患者進行督導。6. 6. 對治療效果進行

14、考核、分析和評價。對治療效果進行考核、分析和評價。 治療管理分工治療管理分工- -鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/ /社區(qū)中心社區(qū)中心 1. 1.接到縣（區(qū)）結防機構確診的肺結核患者治療管接到縣（區(qū)）結防機構確診的肺結核患者治療管理信息后，應立即對患者進行訪視，并落實治療理信息后，應立即對患者進行訪視，并落實治療管理。同時要在管理。同時要在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結核患者管理登記鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結核患者管理登記本本上進行登記。上進行登記。 2. 2.每位患者全療程至少訪視每位患者全療程至少訪視4 4次，了解患者治療情次，了解患者治療情況，督導村醫(yī)生實施直接面視下的化療。并將訪況，督導村醫(yī)生實施直接面視下的化療。并將訪視結果記錄

15、在視結果記錄在“肺結核患者治療記錄卡肺結核患者治療記錄卡”上。上。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結核患者管理登記本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結核患者管理登記本編號編號姓名姓名性性別別年齡年齡（歲）（歲）現住現住址址診診斷斷分分型型治治療療分分類類登登記記分分類類本本次次始始治治日日期期化療化療方案方案治治療療前前痰痰涂涂片片治療后的治療后的X X月末痰涂月末痰涂片片治療治療轉歸轉歸結果結果備注備注2 25 56 6或或8 8治療管理分工治療管理分工- -村醫(yī)務室村醫(yī)務室/ /社區(qū)服務站社區(qū)服務站 1.1.每次督導服藥后按要求填寫每次督導服藥后按要求填寫“肺結核患者治療記錄卡肺結核患者治療記錄卡”。 2.2.患者如未按時服藥，應及

16、時采取補救措施，防止患者中斷患者如未按時服藥，應及時采取補救措施，防止患者中斷服藥。服藥。 3.3.一旦發(fā)現患者出現不良反應或中斷用藥等情況，及時報告一旦發(fā)現患者出現不良反應或中斷用藥等情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應措施。上級主管醫(yī)師并采取相應措施。 4.4.督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本。督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本。 5.5.患者完成全程治療后，患者完成全程治療后，將將“肺結核患者治療記錄卡肺結核患者治療記錄卡”送至送至縣（區(qū)）結防機構歸檔保存?？h（區(qū)）結防機構歸檔保存。6.6.在村醫(yī)生實施督導化療有困難的地區(qū)，應選擇具備一定文在村醫(yī)生實施督導化療有困難的地區(qū)，應選擇具備一定文

17、化水平的志愿者或家庭成員進行培訓，以代替醫(yī)務人員實化水平的志愿者或家庭成員進行培訓，以代替醫(yī)務人員實施督導化療。施督導化療。治療管理方式治療管理方式1. 1. 全程督導化療全程督導化療 指在患者治療全過程中，患者每次用藥均在督導人員直接面指在患者治療全過程中，患者每次用藥均在督導人員直接面視下進行。涂陽患者和含有空洞、粟粒的新涂陰患者應采用視下進行。涂陽患者和含有空洞、粟粒的新涂陰患者應采用全程督導化療。全程督導化療。2. 2. 強化期督導強化期督導 指患者在治療強化期內由督導人員直接面視下的治療，繼續(xù)指患者在治療強化期內由督導人員直接面視下的治療，繼續(xù)期采用全程管理。非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y核

18、以及結核性胸期采用全程管理。非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y核以及結核性胸膜炎患者應采用強化期督導管理治療。膜炎患者應采用強化期督導管理治療。3. 3. 全程管理全程管理 在患者治療全程中，通過對患者加強宣教，定期門診取藥，在患者治療全程中，通過對患者加強宣教，定期門診取藥，家庭訪視，復核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽家庭訪視，復核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢），誤期（未復診或未取藥）追回等綜合性管理方法，以檢），誤期（未復診或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥。保證患者規(guī)律用藥。督導治療管理人員分類督導治療管理人員分類 1.1.醫(yī)務人員：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村

19、衛(wèi)生室醫(yī)務人員：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）承擔預防保健工作任務的醫(yī)務人員可進（社區(qū)衛(wèi)生服務站）承擔預防保健工作任務的醫(yī)務人員可進行患者督導治療管理。行患者督導治療管理。2.2.家庭成員：患者的配偶、父母、子女及與患者一起生活的其家庭成員：患者的配偶、父母、子女及與患者一起生活的其他家庭人員，年齡在他家庭人員，年齡在1515歲以上，具備歲以上，具備一定一定文化程度，經過村文化程度，經過村級醫(yī)生培訓后，能夠督促管理患者服藥、復查和填寫相關記級醫(yī)生培訓后，能夠督促管理患者服藥、復查和填寫相關記錄。錄。3. 3. 志愿者：除醫(yī)務人員和家庭成員以外的，志愿承擔對患者進志愿

20、者：除醫(yī)務人員和家庭成員以外的，志愿承擔對患者進行治療管理的人員，如教師、學生、結核病治愈者及社會上行治療管理的人員，如教師、學生、結核病治愈者及社會上的其他人員等。年齡在的其他人員等。年齡在1818歲以上，具備歲以上，具備一定一定文化程度，經過文化程度，經過醫(yī)生培訓后，能夠督促管理患者服藥、復查和填寫相關記錄。醫(yī)生培訓后，能夠督促管理患者服藥、復查和填寫相關記錄。督導治療管理人員選擇督導治療管理人員選擇 患者的治療管理原則上由醫(yī)務人員進行督導?；颊叩闹委煿芾碓瓌t上由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地離村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）如果患者居住地離村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）的距離超過的距離超過1.5

21、1.5公里或者村級醫(yī)生無法承擔督導任公里或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導。務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導。接受接受MDR-TBMDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務人員進行治療方案的患者必須由醫(yī)務人員進行督導。督導。督導治療管理人員的職責督導治療管理人員的職責1.1.應根據患者實際情況確定服藥地點和時間，面視患者服藥。應根據患者實際情況確定服藥地點和時間，面視患者服藥。2.2.患者如未按時服藥，應及時采取補救措施?；颊呷缥窗磿r服藥，應及時采取補救措施。3.3.每次督導服藥后按要求填寫每次督導服藥后按要求填寫“肺結核患者治療記錄卡肺結核患者治療記錄卡”。

22、4.4.一旦發(fā)現患者出現不良反應或中斷用藥等情況，及時報告上一旦發(fā)現患者出現不良反應或中斷用藥等情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應措施。級主管醫(yī)師并采取相應措施。5.5.督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本。督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本。6.6.患者完成全程治療后，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）應將患者完成全程治療后，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）應將“肺結核患者治療記錄卡肺結核患者治療記錄卡” 上交至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上交至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/ /社區(qū)衛(wèi)生服社區(qū)衛(wèi)生服務中心，轉送至縣（區(qū)）結防機構歸檔保存。務中心，轉送至縣（區(qū)）結防機構歸檔保存。1. 1. 化療前宣傳教育化療前宣傳教育 門診醫(yī)生門診醫(yī)生向患者及家

23、庭成員詳細說明結核向患者及家庭成員詳細說明結核病治療期間的各項要求，使患者能夠主動配病治療期間的各項要求，使患者能夠主動配合治療。合治療。每個患者宣教時限不少于每個患者宣教時限不少于1010分鐘分鐘。2. 2. 發(fā)放聯(lián)系卡發(fā)放聯(lián)系卡 為每位確診的肺結核患者免費發(fā)放為每位確診的肺結核患者免費發(fā)放“聯(lián)系聯(lián)系卡卡”，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系 。治療管理步驟治療管理步驟治療管理步驟治療管理步驟3. 3. 簽定治療協(xié)議簽定治療協(xié)議縣結防機構要與患者簽定一份治療協(xié)議縣結防機構要與患者簽定一份治療協(xié)議縣（區(qū)）結核病控制免費治療協(xié)議縣（區(qū)）結核病控制免費治療協(xié)議 為了確保接受免費治療的肺

24、結核患者能規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程，特制定如下協(xié)議：為了確保接受免費治療的肺結核患者能規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程，特制定如下協(xié)議： X XX X（單位）的義務：（單位）的義務：（1 1）免費提供國家規(guī)定的抗結核藥物，化療方案為：）免費提供國家規(guī)定的抗結核藥物，化療方案為：初治方案初治方案 復治涂陽方案復治涂陽方案 （2 2）如果使用鏈霉素，則提供強化期配套的一次性注射器和注射用水。）如果使用鏈霉素，則提供強化期配套的一次性注射器和注射用水。 （3 3）經治醫(yī)生應向患者講清病情、服藥方法、藥物不良反應及應對方法。）經治醫(yī)生應向患者講清病情、服藥方法、藥物不良反應及應對方法。 接受免費治療的肺結核患

25、者的義務：接受免費治療的肺結核患者的義務：（1 1） 按照醫(yī)生規(guī)定的日期到按照醫(yī)生規(guī)定的日期到X XX X（單位）取藥。；（單位）取藥。； （2 2） 按照醫(yī)生規(guī)定的日期到按照醫(yī)生規(guī)定的日期到X XX X（單位）送痰標本進行復查。（單位）送痰標本進行復查。（3 3） 接受指定的督導員進行督導服藥。接受指定的督導員進行督導服藥。（4 4） 未經未經X XX X（單位）醫(yī)生同意，不得自行中斷治療和改變用藥方法。（單位）醫(yī)生同意，不得自行中斷治療和改變用藥方法。 如果接受免費治療的肺結核患者不履行上述如果接受免費治療的肺結核患者不履行上述4 4條義務，條義務，X XX X（單位）有權停止提供免費的抗

26、結核藥物和相應的配（單位）有權停止提供免費的抗結核藥物和相應的配套注射器和注射用水。套注射器和注射用水。 藥物不良反應的處理費用及其他藥物不良反應的處理費用及其他 治療費用不屬于本協(xié)議的免費范圍。治療費用不屬于本協(xié)議的免費范圍。 （此協(xié)議由（此協(xié)議由X XX X（單位）保管（單位）保管4.4.落實督導治療落實督導治療縣級結防醫(yī)生確定患者化療方案后，填寫縣級結防醫(yī)生確定患者化療方案后，填寫 “肺結核患者治療管理通知肺結核患者治療管理通知單單”，并由患者帶回，交給村醫(yī)生保存。，并由患者帶回，交給村醫(yī)生保存。村醫(yī)接到村醫(yī)接到該該通知單后，馬上落實督導治療通知單后，馬上落實督導治療，確定病人督導用藥地

27、點和時間。，確定病人督導用藥地點和時間。如病人行走方便，一般由病人到村衛(wèi)生室接受治療。如病人行走不便，由如病人行走方便，一般由病人到村衛(wèi)生室接受治療。如病人行走不便，由村醫(yī)生送藥至病人家里。服藥時間由村醫(yī)與病人商定。村醫(yī)生送藥至病人家里。服藥時間由村醫(yī)與病人商定。如確實無法執(zhí)行村醫(yī)督導服藥，則根據要求選定如確實無法執(zhí)行村醫(yī)督導服藥，則根據要求選定家庭成員或志愿者家庭成員或志愿者進行培進行培訓，訓，督導督導患者服藥?；颊叻?。縣（區(qū)）結防機構縣（區(qū)）結防機構可通過電話、信件或傳真可通過電話、信件或傳真將肺結核患者通知和落實治療將肺結核患者通知和落實治療管理的管理的情況情況告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆防癆

28、醫(yī)生醫(yī)生，鄉(xiāng)，鄉(xiāng)結防醫(yī)生須在結防醫(yī)生須在3 3天內訪視村衛(wèi)生室（社天內訪視村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生和患者，了解患者治療管理落實情況。區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生和患者，了解患者治療管理落實情況。治療管理步驟治療管理步驟治療管理步驟5. 5. 督導服藥人員培訓督導服藥人員培訓 督導服藥人員必須經過培訓后方可參與患者服藥督導工督導服藥人員必須經過培訓后方可參與患者服藥督導工作。醫(yī)務人員的培訓納入常規(guī)的業(yè)務技術培訓，家庭督作。醫(yī)務人員的培訓納入常規(guī)的業(yè)務技術培訓，家庭督導員和志愿者由村醫(yī)生導員和志愿者由村醫(yī)生( (社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生) )進行培訓進行培訓（1 1）培訓方法）培訓方法 由

29、村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生務站醫(yī)生）向家庭督導員或志愿者由村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生務站醫(yī)生）向家庭督導員或志愿者講述培訓內容。培訓結束后，讓督導員回答培訓的主要講述培訓內容。培訓結束后，讓督導員回答培訓的主要內容。對不能正確回答的相關內容要重復培訓。內容。對不能正確回答的相關內容要重復培訓。（2 2）培訓內容）培訓內容 結核病防治基本知識。了解防止結核病傳染的方法，治療結核病防治基本知識。了解防止結核病傳染的方法，治療療程等知識。療程等知識?；颊咚盟幬锏拿Q、每次用藥量和方法?；颊咚盟幬锏拿Q、每次用藥量和方法。做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每

30、日或隔日服藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應順延服藥時間，隔日服服藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應順延服藥時間，隔日服藥者請在藥者請在2424小時內補上。小時內補上。了解藥物常見不良反應，如有不良反應及時督促患者找醫(yī)生了解藥物常見不良反應，如有不良反應及時督促患者找醫(yī)生處理。處理。 在患者服藥期間，原則上在治療滿在患者服藥期間，原則上在治療滿2 2個月、個月、5 5個月、個月、6 6個月個月 （復治（復治8 8個月）個月）時，督促患者帶晨痰和夜間痰到結防機構復時，督促患者帶晨痰和夜間痰到結防機構復查，具體時間詳見治療記錄卡。查，具體時間詳見治療記錄卡。 做好患者每次服藥記錄。做好患者每次服藥記錄。治

31、療管理步驟治療管理步驟 6. 6.患者藥品保管患者藥品保管 患者將抗結核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生患者將抗結核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）保存。服務站醫(yī)生）保存。 對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)（社對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）每兩周每兩周向負責督導治療管理向負責督導治療管理的人員發(fā)放一次藥品的人員發(fā)放一次藥品。治療管理步驟治療管理步驟 7.7.督導服藥的實施每位患者填寫一份督導服藥的實施每位患者填寫一份“肺結核患者治療記錄肺結核患者治療記錄卡，該卡由督導員保存，按照預定的時間和地點，由村醫(yī)或卡，該卡由督導員保存，按照預

32、定的時間和地點，由村醫(yī)或督導員督導員面視病人每次的服藥，做到送藥到手，看服到口。服面視病人每次的服藥，做到送藥到手，看服到口。服藥后藥后由督導員由督導員填寫病人治療記錄卡填寫病人治療記錄卡，患者取藥時攜帶治療記，患者取藥時攜帶治療記錄卡。錄卡。 治療結束時，由患者帶到縣結防機構，交給責任醫(yī)生，與病治療結束時，由患者帶到縣結防機構，交給責任醫(yī)生，與病案一并保存。案一并保存。治療管理步驟治療管理步驟35治療記錄卡填寫說明： 每次領取藥品后，由縣級醫(yī)生在確定治療日期的格內劃每次領取藥品后，由縣級醫(yī)生在確定治療日期的格內劃“”，如，如2 2月月5 5日領取藥品，如方案規(guī)定為隔日服藥，領取日領取藥品，如

33、方案規(guī)定為隔日服藥，領取了了2 2個月的藥品，則在第個月的藥品，則在第1 1月序的月序的6 6日起，隔日劃日起，隔日劃“”，直，直至第至第3 3月序的第月序的第4 4日。每次服藥后在日。每次服藥后在的外面加圈。的外面加圈。 若若2 2月月1818日未服藥，而在日未服藥，而在2 2月月1919日補服了一次，則應在日補服了一次，則應在1919日的空日的空格內只劃上，提示格內只劃上，提示1818日患者漏服藥日患者漏服藥1 1次，次，1919日彌補上，日彌補上，2020日起照常服藥。如方案規(guī)定為每日服藥，領取了日起照常服藥。如方案規(guī)定為每日服藥，領取了2 2個月的藥個月的藥品，則在第品，則在第1 1月

34、序的月序的6 6日起，每日劃日起，每日劃“”，直至第，直至第3 3月序的月序的第第4 4日。日。 每次服藥后在每次服藥后在的外面加圈。的外面加圈。8.8.隨訪查痰隨訪查痰 村級醫(yī)應根據患者的實際情況提前提醒患者復診及查痰，村級醫(yī)應根據患者的實際情況提前提醒患者復診及查痰，初治病人在治療滿初治病人在治療滿2 2、5 5和和6 6月時月時，復治病人在治療滿復治病人在治療滿2 2、5 5和和8 8個月時督促病人送痰復查個月時督促病人送痰復查。 留痰注意事項：從家里帶夜間痰和清晨痰來檢查，痰液留痰注意事項：從家里帶夜間痰和清晨痰來檢查，痰液應為從肺深部咳出的粘性或膿性的痰，或干酪痰、血痰應為從肺深部咳

35、出的粘性或膿性的痰，或干酪痰、血痰, ,不要留口水痰，痰量應為不要留口水痰，痰量應為3-53-5毫升毫升 運送痰液的注意事項：密閉痰盒并應塑料袋多層包裹，運送痰液的注意事項：密閉痰盒并應塑料袋多層包裹，運時盡量避免顛簸運時盡量避免顛簸治療管理步驟治療管理步驟9.9.督導與訪視督導與訪視 縣級醫(yī)生對患者的訪視應結合對鄉(xiāng)、村的督導一起進行，每次縣級醫(yī)生對患者的訪視應結合對鄉(xiāng)、村的督導一起進行，每次督導時隨機抽取幾個患者進行訪視。督導時隨機抽取幾個患者進行訪視。 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級醫(yī)生對每例涂陽肺結核患者全程至少訪視鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級醫(yī)生對每例涂陽肺結核患者全程至少訪視4 4次，其中次，其中強化期強化期2 2次，同

36、時對村衛(wèi)生室和村醫(yī)生進行督導。次，同時對村衛(wèi)生室和村醫(yī)生進行督導。 對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）醫(yī)生）至少至少每兩周訪視一次患者每兩周訪視一次患者。治療管理步驟治療管理步驟服務規(guī)范服務規(guī)范-背景背景20152015年年6 6月，國家衛(wèi)計委、財政部和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下月，國家衛(wèi)計委、財政部和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了發(fā)了關于做好關于做好20152015年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知通知文件中，文件中，新增加新增加了了“結核病患者健康管理服務結核病患者健康管理服務，開開展可疑者推

37、介轉診，對患者進行隨訪管理，監(jiān)督其規(guī)范服展可疑者推介轉診，對患者進行隨訪管理，監(jiān)督其規(guī)范服藥藥?！苯涃M補助標準由每年人均經費補助標準由每年人均3535元提高至元提高至4040元。元。工作任務目標工作任務目標： ( (十十) )以縣以縣( (區(qū)、市區(qū)、市) )為單位，報告發(fā)現的結核病患者為單位，報告發(fā)現的結核病患者( (包括包括耐多藥患者耐多藥患者) )管理率達到管理率達到90%90%以上以上。40服務規(guī)范服務規(guī)范-文件文件20152015年年1010月，國家月，國家衛(wèi)計委制訂下發(fā)了衛(wèi)計委制訂下發(fā)了肺結核患者健康肺結核患者健康管理服務規(guī)范管理服務規(guī)范服務規(guī)范服務規(guī)范- -服務對象服務對象轄區(qū)內確

38、診的肺結核患者（包括耐多藥患轄區(qū)內確診的肺結核患者（包括耐多藥患者）者）服務規(guī)范服務規(guī)范- -服務內容服務內容-1-1篩查及推介轉診篩查及推介轉診對轄區(qū)內前來就診的居民或患者，如發(fā)現有慢性對轄區(qū)內前來就診的居民或患者，如發(fā)現有慢性咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2 2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者，在鑒胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上，填寫別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單雙向轉診單”。推薦其。推薦其到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。1 1周內周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促

39、其及進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。時就醫(yī)。服務規(guī)范服務規(guī)范- -服務內容服務內容-2-2第一次入戶隨訪第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者的通知單后，接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者的通知單后，要在要在7272小時內小時內訪視患者，具體內容如下：訪視患者，具體內容如下：（1 1）確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，）確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。行培訓

40、。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結核患肺結核患者治療記錄卡者治療記錄卡”或或“耐多藥肺結核患者服藥卡耐多藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。取藥和復診。（2 2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。做好防護工作，防止傳染。（3 3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。（4 4）告訴患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發(fā)）告訴患者出現

41、病情加重、嚴重不良反應、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。癥等異常情況時，要及時就診。 若若7272小時小時內內2 2次訪視均未見到患者，則將訪視結次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告。果向上級專業(yè)機構報告。服務規(guī)范服務規(guī)范- -服務內容服務內容-3-3督導服藥和隨訪管理督導服藥和隨訪管理 1.1.督導服藥督導服藥（1 1）醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者）醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥。進行直接面視下督導服藥。（2 2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。下進行。 2. 2.隨訪評估隨訪

42、評估 對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少少每月記錄每月記錄1 1次次對患者的隨訪評估結果；對對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在患者的強化期或注射期內機構要在患者的強化期或注射期內每每1010天天隨訪隨訪1 1次，繼續(xù)期或非注射期內次，繼續(xù)期或非注射期內每每1 1個月個月隨隨訪訪1 1次。次。 （1 1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診， 2 2周內周內主動隨訪轉診情況。主動隨訪轉診情況。 （2 2）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包）對無

43、需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上次括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。用藥史和生活方式。 3. 3.分類干預分類干預 （1 1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。服藥，并預約下一次隨訪時間。 （2 2）患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若）患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強是不良反應引

44、起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數超過化健康教育。若患者漏服藥次數超過1 1周及以上，要及時周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告。向上級專業(yè)機構進行報告。 （3 3）對出現藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立）對出現藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉診，即轉診，2 2周內周內隨訪。隨訪。 （4 4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。服務規(guī)范服務規(guī)范- -服務內容服務內容-4-4結案評估結案評估當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，包括：記錄患者停

45、止治療的時間及原因；對其全包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡肺結核患者治療記錄卡”或或“耐多藥肺結核患耐多藥肺結核患者服藥卡者服藥卡”。同時將患者轉診至結核病定點醫(yī)療。同時將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估，機構進行治療轉歸評估，2 2周內周內進行電話隨訪，看進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果。是否前去就診及確診結果。服務規(guī)范服務規(guī)范- -服務流程服務流程 肺結核患者篩查與推介轉診流程 服務規(guī)范服務規(guī)范- -服務流程服務流程肺結核患者第一次入戶隨訪流程服務規(guī)范服務規(guī)范-

46、 -服務流程服務流程肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程服務規(guī)范服務規(guī)范- -服務要求服務要求 （一）在農村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結核患者的健康管理（一）在農村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結核患者的健康管理服務。服務。 （二）肺結核患者健康管理醫(yī)務人員需接受上級專業(yè)機構的（二）肺結核患者健康管理醫(yī)務人員需接受上級專業(yè)機構的培訓和技術指導。培訓和技術指導。 （三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構的要求，在患（三）患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構的要求，在患者服完藥后在者服完藥后在“肺結核患者治療記錄卡肺結核患者治療記錄卡”/ /“耐多藥肺結核患耐多藥肺結核患者服藥卡者服

47、藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯笾杏涗浄幥闆r?；颊咄瓿莎煶毯? ,要將要將“肺結肺結核患者治療記錄卡核患者治療記錄卡”/ /“耐多藥肺結核患者服藥卡耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級專交上級專業(yè)機構留存。業(yè)機構留存。 （四）提供服務后及時將相關信息記入（四）提供服務后及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服肺結核患者隨訪服務記錄表務記錄表”，每月每月記入記入1 1次，存入患者的健康檔案次，存入患者的健康檔案, ,并將該信并將該信息與上級專業(yè)機構共享。息與上級專業(yè)機構共享。 （五）管理期間如發(fā)現患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向（五）管理期間如發(fā)現患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。上

48、級專業(yè)機構報告。服務規(guī)范服務規(guī)范- -考核指標考核指標（一）肺結核患者管理率（一）肺結核患者管理率= =已管理的肺結核患者人數已管理的肺結核患者人數/ /轄區(qū)轄區(qū)同期內經上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構同期內經上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數管理的肺結核患者人數100%100%。（二）肺結核患者規(guī)則服藥率（二）肺結核患者規(guī)則服藥率= =按照要求規(guī)則服藥的肺結按照要求規(guī)則服藥的肺結核患者人數核患者人數/ /同期轄區(qū)內已完成治療的肺結核患者人數同期轄區(qū)內已完成治療的肺結核患者人數100%100%。規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服規(guī)則服藥：在

49、整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數占應服藥次數的藥次數占應服藥次數的90%90%以上。以上。肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表（上半部分）（上半部分）姓名：編號- 隨訪時間 年月日 隨訪方式 1 門診 2 家庭 患者類型 1 初治 2 復治 痰菌情況 1 陽性 2 陰性 3 未查痰 耐藥情況 1 耐藥 2 非耐藥 3 未檢測 / 癥狀及體征： 0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰 2 低熱盜汗 3 咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5 惡心納差 6 頭痛失眠 7 視物模糊 8 皮膚瘙癢、皮疹 9 耳鳴、聽力下降 其他： 化療方案 用法 1 每日 2 間歇 用 藥 藥品劑型 1

50、 固定劑量復合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 督導人員選擇 1 醫(yī)生 2 家屬 3 自服藥 4 其他 單獨的居室 1 有 2 無 家庭居住環(huán)境評估 通風情況 1 良好 2 一般 3 差 填表說明填表說明（上半部分）（上半部分）1 1本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的患者的“肺結核患者治療記錄卡肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看、耐多藥患者查看“耐多耐多藥肺結核患者服藥卡藥肺結核患者服藥卡”。2 2編號：填寫居民健康檔案的后編號：填寫居民健康檔案的后8 8位編碼。前面位編碼。前面3 3位數字，表位數字，表示

51、村（居）民委員會等，具體劃分為：示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099001-099表示居委會，表示居委會，101-199101-199表示村委會，表示村委會，901-999901-999表示其他組織；后面表示其他組織；后面5 5位數字，位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。3.3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺肺結核患者治療記錄卡結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患耐多藥肺結核患者服藥卡者服藥卡”中獲得。中獲得。4. 4

52、. 督導人員選擇：根據患者的情況，與其協(xié)商確定督導人員督導人員選擇：根據患者的情況，與其協(xié)商確定督導人員5. 5. 家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表（下半部分）（下半部分）吸煙 / 支/天 生活方式評估 飲酒 / 兩/天 取藥地點、時間 地點: 時間: 年月日 服藥記錄卡的填寫 1 掌握 2 未掌握 服藥方法及藥品存放 1 掌握 2 未掌握 肺結核治療療程 1 掌握 2 未掌握 不規(guī)律服藥危害 1 掌握 2 未掌握 服藥后不良反應及處理 1 掌握 2 未掌握 治療期間

53、復診查痰 1 掌握 2 未掌握 外出期間如何堅持服藥 1 掌握 2 未掌握 生活習慣及注意事項 1 掌握 2 未掌握 健 康 教 育及培訓 密切接觸者檢查 1 掌握 2 未掌握 下次隨訪時間 年 月 日 評估醫(yī)生簽名 填表說明填表說明（下半部分）（下半部分） 6. 6. 生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0 0”，吸煙者寫出，吸煙者寫出每天的吸煙量每天的吸煙量“* * *支天

54、支天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量標吸煙量“* * *支天支天” 飲酒情況：飲酒情況：“從不飲酒者從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項不必填寫其他有關飲酒情況項目。目?！叭诊嬀屏咳诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙茟酆舷喈斢诎拙啤皟蓛伞?。白酒。白酒1 1兩折合葡萄酒兩折合葡萄酒4 4兩、黃酒半斤、啤酒兩、黃酒半斤、啤酒1 1瓶、果酒瓶、果酒4 4兩。兩。 7 7健康教育及培訓的主要內容健康教育及培訓的主要內容 （1 1）肺結核治療療程）肺結核治療療程 只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數肺結只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數肺結核是可以徹

55、底治愈的。服用抗結核藥物核是可以徹底治愈的。服用抗結核藥物1 1個月以后，傳染性一個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為般就會消失。一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為6 6個個月，復治肺結核患者為月，復治肺結核患者為8 8個月，耐多藥肺結核患者個月，耐多藥肺結核患者2424個月。個月。 （2 2）不規(guī)律服藥危害）不規(guī)律服藥危害 如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導致如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導致初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結核病。治療療程明顯初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大

56、降低，甚至終生不愈。治療費用也會大延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結核病。核病。 （3 3）服藥方法及藥品存放）服藥方法及藥品存放 抗結核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一抗結核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天時間一次服用。應放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。宜放在冰箱的冷藏室。 （4 4）服藥后不良反應及處理）服藥后不良反應及處理 常見的不良反應有：胃腸道不舒

57、服、惡心、皮膚搔癢、關節(jié)痛、手腳常見的不良反應有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現上述任何情況時，應及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。上述任何情況時，應及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現尿液變紅、紅色眼淚現象為正常現象，不必擔心。服用利福平后出現尿液變紅、紅色眼淚現象為正?，F象，不必擔心。為及時發(fā)現并干預不良反應，每月應到定點醫(yī)療機構進行血常規(guī)、肝為及時發(fā)現并干預不良反應，每月應到定點醫(yī)療機構進行血常規(guī)、肝腎功能復查。腎功能復查。

58、 （5 5）治療期間復診查痰）治療期間復診查痰 查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調整治療方案。初治肺結核患者應在治療滿調整治療方案。初治肺結核患者應在治療滿2 2、5 5、6 6月時、復治肺結月時、復治肺結核患者在治療滿核患者在治療滿2 2、5 5、8 8月時、耐多藥肺結核患者注射期每個月、非月時、耐多藥肺結核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸注射期每兩個月均需復查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸2-32-3次，用力從肺部深處咳出痰液次，用力從肺部深處咳出

59、痰液, ,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復查的肺結核患者應收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。緊痰盒蓋。復查的肺結核患者應收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第用清水漱口后，留存咳出的第2 2口、第口、第3 3口痰液。如果患者在留痰前吃口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應先用清水漱口，再留存咳出的第過東西，則應先用清水漱口，再留存咳出的第2 2口、第口、第3 3口痰液；裝有口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應先將

60、義齒取出。唾液或口水為不合格標義齒的患者在留取痰標本前應先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。本。 （6 6）外出期間如何堅持服藥？）外出期間如何堅持服藥？ 如果患者需要短時間的外出，應告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)如果患者需要短時間的外出，應告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。應及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。 （7 7）生活習慣及注意事項）生活習慣及注意事項 患者應注意保持良好的衛(wèi)生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在患者應注意保持良好的衛(wèi)生習慣。避