難治性痤瘡案析酸寒法

1、許師解疑】難治性痤瘡案析酸寒法臨床中不怕遇到純寒或純熱的疾病，因?yàn)椴C(jī)單純，辨 治簡(jiǎn)單。難倒醫(yī)生的往往是表里、寒熱、虛實(shí)雜錯(cuò)的一類(lèi)疾 病。在陽(yáng)明病中，就有這么一類(lèi)以火證為主，卻有明顯的虛 寒水飲的疾病。幸運(yùn)的是經(jīng)典經(jīng)方團(tuán)隊(duì)有許家棟院長(zhǎng)研究還 原的酸寒法。作者 | 劉暢審校 | 林樹(shù)元初診： 2017 年 10 月 22 日主訴面部痤瘡 5 年余現(xiàn)病史無(wú)明 顯誘因下出現(xiàn)面部痤瘡滿(mǎn)布，以丘疹、膿皰為主，色紅，皮 膚油亮，痤瘡癢、痛，伴有脫皮，背部可見(jiàn)散在紅色痤瘡。 過(guò)去運(yùn)動(dòng)量大時(shí)痤瘡發(fā)作相對(duì)較輕。既往史自訴小麥過(guò)敏， 體檢 B 超示乳腺增生結(jié)節(jié)?？滔屡吕洌聼?，汗偏多，汗后 身涼，空調(diào)房中手足冰涼

2、， 晨起噴嚏鼻涕， 鼻癢， 時(shí)覺(jué)耳癢， 晨起咽有痰，刷牙出血，脫發(fā)嚴(yán)重。 口干，稍口臭，飲水偏多，飲溫水，胃納可，食量偏大，夜 間腸鳴頻，飯餐后腹脹，矢氣頻，大便日一行，質(zhì)黏成形， 偶有大便質(zhì)爛，小便淡黃，不灼熱，無(wú)尿頻尿急，無(wú)夜尿。 入睡稍難，夢(mèng)多。 白帶多，帶偏黃，稍有瘙癢。 經(jīng)期周 期經(jīng)量正常， 第 1-2 天小腹稍脹， 小腹怕冷， 余無(wú)明顯不適。 查體脈：浮細(xì)。舌：紅，尖面紅點(diǎn)，苔黃膩水滑。下瞼淡紅 邊紅鮮，上腹軟，下腹壓痛，血絡(luò)，輕度甲錯(cuò)，下肢按痛， 無(wú)襪痕，手潮手汗多 ?；A(chǔ)病機(jī)表束，表寒，中風(fēng)，傷營(yíng) 太陰傷血， 里虛， 里寒， 水飲陽(yáng)明里熱， 里結(jié)，外熱，外結(jié)， 外燥輕癥，水熱病

3、情反饋曾用小品香豉湯、陰旦解肌湯、漏 蘆湯、深師三黃石膏湯等方，丘疹型痤瘡較前稍少，面部皮 膚色紅較前減輕，下頜可見(jiàn)新生丘疹型痤瘡，怕熱、口干緩 解，飲水不多，仍稍怕冷，腹怕涼，大便日 2 行，質(zhì)偏稀， 余癥同前?；颊呙娌筐畀忞m稍有緩解，但下頜可見(jiàn)新生丘疹 型痤瘡，療效未達(dá)到患者預(yù)期，病機(jī)沒(méi)有得到全面照顧。遂 于 11 月 5 日向謙川中醫(yī)首席學(xué)術(shù)官許家棟院長(zhǎng)請(qǐng)教此案。 許師解疑基礎(chǔ)病機(jī)表束， 表寒， 中風(fēng)，傷營(yíng)太陰傷血， 里虛， 里寒，水飲陽(yáng)明外熱，外結(jié)，外燥輕這種噴嚏流涕，是表上 廢水多了。還有腹怕涼，大便日兩行，是太陰里虛里寒 。 表上有風(fēng)寒不解，營(yíng)血不能濡養(yǎng)，陽(yáng)明的結(jié)熱；里邊有陽(yáng)明 火

4、證， 有里虛里寒水飲， 水飲在表論治 。這是四證的火證。 辛寒不利于里的寒和虛，應(yīng)以酸寒法為主。舌苔膩？舌紅苔黃膩有水熱夾雜。里邊有虛、寒、傷血， 所以現(xiàn)在不適合用麻黃去發(fā)散了，要用豆豉去發(fā)散。用麻黃 發(fā)剛開(kāi)始會(huì)有效，越發(fā)越不舒服，津血又不能去濡養(yǎng)了。 因?yàn)榛颊哂袀麪I(yíng)，要把患者在表的津血濡養(yǎng)起來(lái)。津液濡養(yǎng) 的話(huà)，是不是陽(yáng)熱就少 ? 如果用麻黃發(fā)越， 把多余的發(fā)出去， 暫時(shí)會(huì)舒服，但是越發(fā)表的津液越少，越不能制約陽(yáng)，皮膚 痤瘡會(huì)反復(fù)發(fā)作 。這個(gè)患者是枳實(shí)梔子豉湯證。這三味藥除結(jié)的力度已經(jīng)夠了嗎？ 足夠。當(dāng)不能用麻黃發(fā) 的火證，就要想到火證中的辛寒法和酸寒法為主，如果用咸 寒必須有里結(jié)或者里燥，人

5、家正好是大便稀的，不適合。這 里邊豆豉和酸漿水反而能讓大便實(shí)起來(lái)，對(duì)她里、外都是一 種解。服枳實(shí)梔子豉湯 1 個(gè)月 12 月 20 日反饋刻下面部皮膚 色紅較前明顯減輕，面部丘疹型痤瘡較前明顯減少，痤瘡稍 有疼痛，瘙癢減輕，下頜可見(jiàn)散在丘疹型痤瘡，稍癢。面部 皮膚較前干。大便每日 1-2 行，成形。舌已無(wú)黃膩苔。舌頭 舌已無(wú)黃膩苔。 面部皮色紅較前明顯減輕，痤瘡較前明顯減少 后續(xù)處理守方續(xù)進(jìn)。后患者由深圳返回成都工作生活，線(xiàn)上 復(fù)診服藥月余， 面部及下頜痤瘡明顯緩解， 僅兩頰遺留痘印 面部?jī)H留兩頰痘印下頜痤瘡明顯緩解 解惑 常見(jiàn)問(wèn)題解答患者以火證為主，為何會(huì)怕冷而手足冰涼？為 何大便質(zhì)??？當(dāng)火

6、熱傷津血，傷到營(yíng)衛(wèi)的時(shí)候，人體會(huì)出現(xiàn) 寒熱虛實(shí)的夾雜。雖有火證但里邊有虛的層面，可以表現(xiàn)為 雖有火熱但手冰涼；有津血不能制約出現(xiàn)的微飲，可以表現(xiàn) 為大便稀。當(dāng)火熱、里虛、水飲夾雜時(shí)，就需要選酸寒法為 主的方子。本案能不能用苦寒攻下法？這個(gè)問(wèn)題我們結(jié)合枳實(shí)梔子豉 湯的條文來(lái)理解。 傷寒論 393 條：“大病差后，勞復(fù)者， 枳實(shí)梔子豉湯主之?！贝蟛『髣趶?fù)，代表正氣不足邪氣初襲，不能用苦寒的藥和 攻下的藥，但可以用枳實(shí)梔子豉湯，因?yàn)檫@個(gè)方補(bǔ)中有瀉， 清中有溫，清里又解表，可以防止邪氣進(jìn)入，正氣存內(nèi)邪不 可干。本案患者存在里虛、里寒的層面，表現(xiàn)為飲溫、腹 涼、便爛、手足涼，此時(shí)用苦寒法會(huì)更傷胃氣， 讓邪氣入里。 這種水飲能不能用滲利小便的方法對(duì)治？本案是火證中的 水證（火熱傷津血 ,津血不能制約出現(xiàn)的水飲） ，如果用茯苓 白術(shù)滲利，里之津液就會(huì)更少，更不能制化下焦?jié)崴疂釟狻?枳實(shí)梔子豉湯第一有枳實(shí)，是氣藥中的水藥，第二有七升酸 漿水，可以輕微解外，可以清熱，亦可利小便。枳實(shí)治水的相關(guān)證據(jù) 1金匱要略水氣病第32 :心下堅(jiān)， 大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之。這里枳實(shí)用到 七枚去對(duì)治水飲重癥。 2 . 名醫(yī)別錄枳實(shí): “主除胸脅淡癖， 逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿(mǎn)止溏泄，明目?！?此案能不能用辛寒法解外？ 辛寒多治火證之燥，酸寒多治 火證之水。皮膚病辨治，首先以