護(hù)理文件書寫

1、銀川市第二人民醫(yī)院銀川市第二人民醫(yī)院 中醫(yī)科中醫(yī)科1、護(hù)理文件書寫要求。、護(hù)理文件書寫要求。2、體溫單繪制規(guī)范。、體溫單繪制規(guī)范。3、醫(yī)囑單書寫規(guī)范。、醫(yī)囑單書寫規(guī)范。4、危重患者護(hù)理記錄單書寫規(guī)范。、危重患者護(hù)理記錄單書寫規(guī)范。5、病室交班報告書寫要求。、病室交班報告書寫要求。書寫要求：書寫要求：1、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。完整。2、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，一頁中應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。一頁中應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述、護(hù)理文件書寫

2、應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。4、實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的、實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽名確認(rèn)。名確認(rèn)。5、修改修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。若之后修改的用紅墨水筆在雙橫線上面，簽全名。若之后修改的用紅墨水筆在雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原方書寫，不得采用刮、粘、涂

3、等方法掩蓋或去除原來的字跡。來的字跡。6、護(hù)士長經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文件書寫質(zhì)量，、護(hù)士長經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問題。及時糾正書寫中存在的問題。7、護(hù)理部定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫及法律要、護(hù)理部定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期對運行中的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，求的培訓(xùn)，并定期對運行中的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文件書寫規(guī)范、完整。保證護(hù)理文件書寫規(guī)范、完整。1、眉欄應(yīng)使用同色藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。、眉欄應(yīng)使用同色藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。2、4240之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時請用紅簽字筆書寫。手術(shù)

4、等）時請用紅簽字筆書寫。3、繪制體溫、脈搏曲線是用紅、藍(lán)色溫脈儀筆。、繪制體溫、脈搏曲線是用紅、藍(lán)色溫脈儀筆。4、呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，、呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，全部使用墨藍(lán)色簽字筆填寫。全部使用墨藍(lán)色簽字筆填寫。5、血壓、體重、身高不在眉欄中注明單位，數(shù)據(jù)、血壓、體重、身高不在眉欄中注明單位，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。6、請假前后體溫不相連。、請假前后體溫不相連。醫(yī)囑醫(yī)囑：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 1、長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應(yīng)保

5、持眉欄及項目添、長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應(yīng)保持眉欄及項目添寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行護(hù)士簽名，尤其是臨寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行護(hù)士簽名，尤其是臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行時間。時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行時間。2、各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行打勾簽字后，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定、各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行打勾簽字后，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定保存。保存。3、護(hù)士使用計算機錄入醫(yī)囑時，應(yīng)準(zhǔn)確及時錄入、護(hù)士使用計算機錄入醫(yī)囑時，應(yīng)準(zhǔn)確及時錄入下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師名姓名。下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師名姓名。內(nèi)容內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名

6、、執(zhí)行囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。其中，有醫(yī)師填寫醫(yī)時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。其中，有醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。內(nèi)容內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號號（或病案號)日起和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、日起和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，有醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；其中，有醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。由

7、執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)?shù)椒昼?。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注使用紅色墨水標(biāo)注“取消取消”字樣并簽名。一字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭遺囑。因搶救般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭遺囑。因搶救極?；颊咝枰逻_(dá)口頭遺囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)極?；颊咝枰逻_(dá)口頭遺囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即

8、刻據(jù)實補誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑處理按現(xiàn)臨床使用處理程序繼記醫(yī)囑。醫(yī)囑處理按現(xiàn)臨床使用處理程序繼續(xù)執(zhí)行。續(xù)執(zhí)行。1、記錄對象：病危、特級護(hù)理及部分病種患者。、記錄對象：病危、特級護(hù)理及部分病種患者。2、記錄頻次：記錄患者、記錄頻次：記錄患者24 小時的病情變化，記錄小時的病情變化，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記時間應(yīng)具體到分鐘。原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。錄。3、日間、夜間均應(yīng)書寫記錄，每天一份。、日間、夜間均應(yīng)書寫記錄，每天一份。4、簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應(yīng)、簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應(yīng)一個簽名，不能打點。一個簽名，不

9、能打點。5、每日應(yīng)有日間小結(jié)和、每日應(yīng)有日間小結(jié)和24小時總結(jié)。小時總結(jié)。6、有記出入量醫(yī)囑的應(yīng)將計算后的出入量寫在相、有記出入量醫(yī)囑的應(yīng)將計算后的出入量寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。應(yīng)欄目內(nèi)。眉欄項目眉欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。床號、住院病歷號、入院日期、診斷。填寫內(nèi)容填寫內(nèi)容：意識意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。體溫體溫。單位為。單位為，直接在，直接在“體溫體溫”欄內(nèi)填入欄內(nèi)填入測得數(shù)值，

10、不需要填寫數(shù)據(jù)單位。測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏脈搏。單位為次。單位為次/分，直接在分，直接在“脈搏脈搏”欄內(nèi)填欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。呼吸呼吸。單位為次。單位為次/分，直接在分，直接在“呼吸呼吸”欄內(nèi)填欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓血壓。單位為毫米汞柱（。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在），直接在“血壓血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。據(jù)單位。血氧飽和度血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。根據(jù)實際填寫數(shù)值。吸氧吸氧。單位為升。單位為升/分（分（L/min），可根

11、據(jù)實際），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。出入量出入量。入量。單位為毫升（。入量。單位為毫升（ml），入量項），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。營養(yǎng)液等。出量出量。單位為毫升（。單位為毫升（ml），出量項目包括：），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。色、性狀。皮膚

12、情況皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。管路護(hù)理管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況，如靜脈置管、。根據(jù)患者置管情況，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。導(dǎo)尿管、引流管等。記錄對象記錄對象：無危重患者護(hù)理記錄的其他患者。：無危重患者護(hù)理記錄的其他患者。記錄頻次：原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。記錄頻次：原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。1、自、自上午八時上午八時至至下午六時下午六時用用藍(lán)黑墨水藍(lán)黑墨水筆記錄，筆記錄，下下午七時午七時至至次日七時次日七時用用紅色墨水紅色墨水筆記錄。筆記錄。2、詳細(xì)準(zhǔn)確記錄詳細(xì)準(zhǔn)

13、確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、病情皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、病情變化。變化。3、詳細(xì)記錄出入量詳細(xì)記錄出入量：每餐食物記錄在入量的項目：每餐食物記錄在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實用量。用量。4、輸液及輸血輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄實量，肌肉注射量不必：準(zhǔn)確記錄實量，肌肉注射量不必記錄。記錄。5、出量出量：包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、：包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液，除記錄外還要觀察其顏色、抽出液體、各種引流液，除記錄

14、外還要觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。6、病情欄內(nèi)應(yīng)、病情欄內(nèi)應(yīng)隨時記錄病情變化隨時記錄病情變化。以及治療、護(hù)。以及治療、護(hù)理后的反應(yīng)。理后的反應(yīng)。7、小夜班（、小夜班（7pm)小結(jié)小結(jié)12 小時的入量、出量。夜班小時的入量、出量。夜班次日晨交班前（次日晨交班前（7am)將將24小時出入量用紅筆進(jìn)行總小時出入量用紅筆進(jìn)行總結(jié)，并記錄在體溫單上。統(tǒng)計時間不足結(jié)，并記錄在體溫單上。統(tǒng)計時間不足24小時的，小時的，按實際時間數(shù)計算，如按實際時間數(shù)計算，如“10小時總?cè)肓啃r總?cè)肓縳xml”,可在可在體溫單上不顯示，次日按體溫單上不顯示，次日按24小時常規(guī)記錄。小時常規(guī)記錄。8

15、、每項已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行（即患者、每項已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行（即患者獲得服務(wù)）時間。獲得服務(wù)）時間。9、因搶救急危重患者未能及時書寫護(hù)理記錄的，、因搶救急危重患者未能及時書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，在病情欄小時內(nèi)據(jù)實補記，在病情欄內(nèi)定格書寫，書寫前注明內(nèi)定格書寫，書寫前注明“搶救記錄搶救記錄”記錄時間寫記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。補記的實際時間，具體到分鐘。1、眉欄填寫、眉欄填寫:眉欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱、眉欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱、日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出

16、院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。2、病室交班報告書寫順序及寫法：、病室交班報告書寫順序及寫法：(1)出院、轉(zhuǎn)出患者姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)出患者姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。出的時間。(2)死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。時間。(3)出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。間病情欄內(nèi)。(4)空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者空一行

17、，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡性別、年齡 、入院原因、診斷及時間。、入院原因、診斷及時間。(5)空一行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、空一行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。手術(shù)名稱。 （6）空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。式、手術(shù)名稱。 （7）空一行，病危或病種患者姓名、床號、診斷，空一行，病?；虿》N患者姓名、床號、診斷，病重注明病重注明“病重病重”，病危注明，病危注明“病危病危”。病?；?。病危患者均需要書寫，如果當(dāng)日病危患者較多，只選擇者均需要書寫，如果當(dāng)日病?；颊咻^多，只選擇3名病情最重的書寫名病情最

18、重的書寫. 3、危重患者主要書寫內(nèi)容：、危重患者主要書寫內(nèi)容：(1)書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間（每日時間（每日2pm夜間夜間6am）。）。 （2）患者意識、生命體征、皮膚完整性、患者特患者意識、生命體征、皮膚完整性、患者特殊主述，異常檢驗、治療及給藥、護(hù)理措施、傷殊主述，異常檢驗、治療及給藥、護(hù)理措施、傷口情況、引流情況、睡眠病情變化等?？谇闆r、引流情況、睡眠病情變化等。4、病室報告書寫注意點：、病室報告書寫注意點：（1） 報告應(yīng)按照書寫順序及要求寫。報告應(yīng)按照書寫順序及要求寫。（2）報告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時報告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應(yīng)注明是否終止或仍滲血，滲血較多，夜間應(yīng)注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。是新鮮還是陳舊性血液等。（3）當(dāng)內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時，眉欄處應(yīng)填寫當(dāng)內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時，眉欄處應(yīng)填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數(shù)，其病室名稱，日期（年、月、日）及頁數(shù)，其他項目不必再填寫?；颊卟∏槿缭诘谝豁撐此椖坎槐卦偬顚?。患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。寫完，