冠心病合并糖尿病的降糖藥物治療

1、糖尿病糖尿病合并合并冠心病冠心病Balkau B & Eschwge E. Diabetes, Obesity and Metabolism 1999;1 :S23S31.Whitehall Study(10,086 men)Helsinki Study(655 men)無(wú)糖尿病者無(wú)糖尿病者 糖尿病患者糖尿病患者死于冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)度死于冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)度Paris Study(6,908 men)43.532.521.510.50DM - diabetes mellitusMI- myocardial infarction7年心肌梗死亡發(fā)生率年心肌梗死亡發(fā)生率3.5%18.8%20.2%45

2、.0%P 0.001P 0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM 339: 229-234, 1998n = 1304 n = 69 n = 890 n = 169 將糖尿病視 為 CHD 等危癥. 心血管疾病是人類死亡的最大殺手，據(jù)天心血管疾病是人類死亡的最大殺手，據(jù)天津市不完全統(tǒng)計(jì)津市不完全統(tǒng)計(jì), 近幾年來(lái)每近幾年來(lái)每100例死亡患者中例死亡患者中大約有大約有40余人死于心血管病。而心血管病的重余人死于心血管病。而心血管病的重要危險(xiǎn)因素目前已確認(rèn)應(yīng)首選糖尿病。因此提要危險(xiǎn)因素目前已確認(rèn)應(yīng)首選糖尿病。因此提出出 “將糖尿病視為心血管病等危病將糖尿病視為心血管病等危病”的新觀

3、點(diǎn)，的新觀點(diǎn)，糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑戰(zhàn)。糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑戰(zhàn)。在世界范圍內(nèi)在世界范圍內(nèi), 人群大約人群大約50%的死亡是由大血管疾病導(dǎo)致的，而的死亡是由大血管疾病導(dǎo)致的，而2型糖尿病是大血管疾病進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且，與非糖尿病人群相型糖尿病是大血管疾病進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且，與非糖尿病人群相比，比，2型糖尿病似乎還與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。型糖尿病似乎還與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。糖尿病糖尿病是一種心血管疾病是一種心血管疾病A.H.A. 的科學(xué)論斷的科學(xué)論斷(Circulation 1999; 100: 1134-1146) 與非糖尿病患者比較與非糖尿病患者比較,

4、2型糖尿病患者多支血型糖尿病患者多支血管疾病的患者率較高管疾病的患者率較高,病變血管支端的數(shù)目也明顯病變血管支端的數(shù)目也明顯大于前者大于前者. 進(jìn)而言之進(jìn)而言之,沒(méi)有心肌梗死沒(méi)有心肌梗死(MI)的糖尿病患者死的糖尿病患者死亡率的風(fēng)險(xiǎn)與亡率的風(fēng)險(xiǎn)與MI病史的非糖尿病患者相當(dāng)。目前病史的非糖尿病患者相當(dāng)。目前認(rèn)為糖尿病應(yīng)該與已經(jīng)確診的認(rèn)為糖尿病應(yīng)該與已經(jīng)確診的CVD高危因素并列高危因素并列考慮考慮 在糖尿病患者中心血管疾?。ㄔ谔悄虿』颊咧行难芗膊。–VD）似乎在很早期就出現(xiàn)，在糖尿?。┧坪踉诤茉缙诰统霈F(xiàn)，在糖尿病診斷之前就已經(jīng)在診斷之前就已經(jīng)在50%的患者中發(fā)現(xiàn)大血管疾病的癥狀。另外患者的患者中

5、發(fā)現(xiàn)大血管疾病的癥狀。另外患者CVD的的糖尿病患者的預(yù)后要明顯差于那些非糖尿病患者。糖尿病患者的預(yù)后要明顯差于那些非糖尿病患者。胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT 4 7 年 “診斷糖尿病診斷糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000顯性糖尿病顯性糖尿病糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管2型糖尿病型糖尿病IGT糖代謝受糖代謝受損損正常血糖代謝正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素敏感性 胰島素分泌胰島素分泌 大血管大血管疾病疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-100% 40% 70%

6、 150% 10% 100% 100%Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156l75%的2型糖尿病患者死于 CVDl胰島素抵抗是CVD獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子l胰島素抵抗 與眾多 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān) 代謝綜合征l胰島素抵抗可能在2型糖尿病發(fā)生20-30年前就存在,約 50% 新診斷為糖尿病的患者存在 CVD的癥狀1Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 2Bonora E,

7、et al. Diabetes 2000; 49 (Suppl 1):A21. 3Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:16431649. 4Beck-Nielsen H & the EGIR. Drugs 1999; 58 (Suppl 1):710. 5Laakso M. Int J Clin Pract Suppl 2001; 121:812.視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病, , 青青光眼或白內(nèi)障光眼或白內(nèi)障腎病腎病神經(jīng)病變神經(jīng)病變微血管病變微血管病變大血管病變大血管病變腦血管疾病腦血管疾病冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病外周血管疾病外周血管疾病World Health Org

8、anization/International Diabetes Federation, 1999. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S5S20.2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病,B細(xì)胞功細(xì)胞功能最終會(huì)走向衰竭。在能最終會(huì)走向衰竭。在2型糖尿病，雖然一型糖尿病，雖然一些控制血糖的治療可使些控制血糖的治療可使B細(xì)胞潛能得到發(fā)細(xì)胞潛能得到發(fā)揮，但揮，但B細(xì)胞的功能仍在進(jìn)行性減退。細(xì)胞的功能仍在進(jìn)行性減退。UKPDS（英國(guó)前瞻性糖尿病研究）顯示，接受（英國(guó)前瞻性糖尿病研究）顯示，接受飲食治療以及接受磺脲類或雙胍類藥物強(qiáng)化治療的飲食治療以及接受磺脲類

9、或雙胍類藥物強(qiáng)化治療的 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，B細(xì)胞功能在逐漸減退細(xì)胞功能在逐漸減退 ，血糖控制越，血糖控制越來(lái)越差。因此，疾病的進(jìn)展要求醫(yī)生正確調(diào)整治療方來(lái)越差。因此，疾病的進(jìn)展要求醫(yī)生正確調(diào)整治療方案案 ，當(dāng)，當(dāng)B細(xì)胞功能減退至藥物不能有效刺激其分泌正細(xì)胞功能減退至藥物不能有效刺激其分泌正常量的胰島素時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用胰島素治療，以保證其常量的胰島素時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用胰島素治療，以保證其糖代謝狀態(tài)正常，對(duì)冠心病患者更是如此。糖代謝狀態(tài)正常，對(duì)冠心病患者更是如此。根據(jù)根據(jù)2型糖尿病病理生理特點(diǎn)，要合理選擇用藥，型糖尿病病理生理特點(diǎn)，要合理選擇用藥，目前應(yīng)用較多的治療糖尿病的藥物（口服降糖藥）

10、共有目前應(yīng)用較多的治療糖尿病的藥物（口服降糖藥）共有五大類。五大類。一一 磺酰脲類（磺酰脲類（SU）二二 雙胍類（雙胍類（MET）三三 a-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑四四 非磺脲類促胰島素分泌劑非磺脲類促胰島素分泌劑五五 噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（TZD）磺脲類磺脲類氯茴苯酸氯茴苯酸增加胰島素分泌增加胰島素分泌二甲雙胍二甲雙胍 抑制過(guò)度產(chǎn)生葡萄糖抑制過(guò)度產(chǎn)生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖阿卡波糖 延緩碳水化合物的延緩碳水化合物的消化和吸收消化和吸收主要作用是刺激主要作用是刺激B細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對(duì)不足狀態(tài)。它還有胰外作用，可提高胰島素素相對(duì)不足狀態(tài)。它還

11、有胰外作用，可提高胰島素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（D860），第二），第二代的格列苯脲（優(yōu)降糖），格列比嗪（美吡達(dá)），代的格列苯脲（優(yōu)降糖），格列比嗪（美吡達(dá)），格列齊特（達(dá)美康），格列喹酮（糖適平），第三格列齊特（達(dá)美康），格列喹酮（糖適平），第三代的格列美脲（亞莫利）等。代的格列美脲（亞莫利）等。主要作用是抑制肝輸出葡萄糖主要作用是抑制肝輸出葡萄糖,也可提高胰島也可提高胰島素敏感性。同時(shí)抑制腸葡萄糖吸收，他不刺激素敏感性。同時(shí)抑制腸葡萄糖吸收，他不刺激B細(xì)胞分泌胰島素。常用的有苯乙雙胍（降糖靈）細(xì)胞分泌胰島素。常用的有苯乙雙胍（降糖靈）和二甲雙胍（格華

12、止，迪化糖錠）等。和二甲雙胍（格華止，迪化糖錠）等。 主要作用不是刺激胰島素分泌，也不是增主要作用不是刺激胰島素分泌，也不是增加胰島素的敏感性，而是抑制小腸加胰島素的敏感性，而是抑制小腸a-糖苷酶的活糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定性，延緩葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定程度上可提高胰島素敏感性。估計(jì)與降低血糖作程度上可提高胰島素敏感性。估計(jì)與降低血糖作用有關(guān)。常用的有：阿卡波糖（拜唐蘋），伏格用有關(guān)。常用的有：阿卡波糖（拜唐蘋），伏格列波糖（倍欣）等。列波糖（倍欣）等。1、適于2 型糖尿病2、可與諾和龍、磺脲類、雙胍類、 文迪雅合用3、適應(yīng)于餐后高血糖4、與胰島素聯(lián)合使

13、用觀察時(shí)間（年）觀察時(shí)間（年）對(duì)象為40歲以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care, 22, 920,1999累積生存率0.000.501.001.502.002.506.16.16.97.07.77.811.17.811.07.8空腹血糖空腹血糖 (mmol/l )2-小時(shí)血糖小時(shí)血糖(mmol/l)Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-21.空腹血糖和餐后空腹血糖和餐后2 2小時(shí)血糖與死亡危險(xiǎn)性的關(guān)系小時(shí)血糖與死亡危險(xiǎn)性的關(guān)系經(jīng)過(guò)年齡、研究中心和性別調(diào)整危險(xiǎn)比值危險(xiǎn)比值DECODE

14、: 降低餐后血糖的益處降低餐后血糖的益處降低餐后降低餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖2mmol/l可有效預(yù)防無(wú)可有效預(yù)防無(wú)癥狀患者的早期死亡：癥狀患者的早期死亡：- 在餐后在餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖11.1mmol/l的患者中，的患者中，28.8%的死亡可以得到預(yù)防的死亡可以得到預(yù)防 在餐后在餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖7.8mmol/l的患者中，的患者中，20.5%的死亡可以得到預(yù)防的死亡可以得到預(yù)防 又稱苯酸衍生物（快速胰島素促泌劑）主要又稱苯酸衍生物（快速胰島素促泌劑）主要作用是刺激餐后胰島素分泌，不刺激餐前胰島素作用是刺激餐后胰島素分泌，不刺激餐前胰島素分泌，對(duì)肝糖輸出沒(méi)有影響，能有效模擬自然，分泌，對(duì)

15、肝糖輸出沒(méi)有影響，能有效模擬自然，恢復(fù)生理性胰島素分泌。早期（第一）相胰島素恢復(fù)生理性胰島素分泌。早期（第一）相胰島素釋放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用釋放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力）。的有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力）。是有效和理想的胰島素增敏劑是有效和理想的胰島素增敏劑 ，是一類特，是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥。與傳統(tǒng)藥物定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥。與傳統(tǒng)藥物相比，其優(yōu)勢(shì)在于它能夠全面糾正代謝綜合癥的相比，其優(yōu)勢(shì)在于它能夠全面糾正代謝綜合癥的各種異常狀態(tài)，有效控制各種異常狀態(tài)，有效控制2型糖尿病及其心血管型糖尿病

16、及其心血管并發(fā)癥。常用的有馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅）及并發(fā)癥。常用的有馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅）及吡格列酮（艾汀）。吡格列酮（艾汀）。噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 噻唑烷二酮類藥物是一類特定作用于胰島素抵抗的噻唑烷二酮類藥物是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥物?？固悄虿∷幬铩?2型糖尿病主要是由胰島素抵抗和胰島型糖尿病主要是由胰島素抵抗和胰島素素細(xì)胞功能受損所致，其合并癥心腦血管疾病是該病細(xì)胞功能受損所致，其合并癥心腦血管疾病是該病致死的主要原因。因此，在致死的主要原因。因此，在2型糖尿病及其并發(fā)癥患者型糖尿病及其并發(fā)癥患者中，降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，是針對(duì)糖尿中，降低胰島素抵抗，提高胰

17、島素敏感性，是針對(duì)糖尿病病“病因病因”的治療，同時(shí)也是預(yù)防和延緩并發(fā)癥進(jìn)程的的治療，同時(shí)也是預(yù)防和延緩并發(fā)癥進(jìn)程的關(guān)鍵。關(guān)鍵。糖尿病合并冠心病應(yīng)用口服降糖藥（以上糖尿病合并冠心病應(yīng)用口服降糖藥（以上五大類）效果不佳時(shí)，可考慮胰島素治療。目五大類）效果不佳時(shí)，可考慮胰島素治療。目前已注意到早期使用胰島素治療前已注意到早期使用胰島素治療 2 型糖尿病的型糖尿病的重要性。重要性。胰島素治療易于個(gè)體化，可選擇的胰島素有胰島素治療易于個(gè)體化，可選擇的胰島素有三種類型，短效胰島素，中效胰島素和長(zhǎng)效胰島三種類型，短效胰島素，中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素。每種胰島素開(kāi)始降低血糖的時(shí)間不同，藥效素。每種胰島素開(kāi)始降低

18、血糖的時(shí)間不同，藥效持續(xù)的時(shí)間不同，因此，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)每天檢測(cè)持續(xù)的時(shí)間不同，因此，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)每天檢測(cè)血糖的依從程度，對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，以及血糖的依從程度，對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，以及每天血糖的穩(wěn)定性，來(lái)確定選擇哪一種胰島素。每天血糖的穩(wěn)定性，來(lái)確定選擇哪一種胰島素。對(duì)對(duì)2型糖尿病患者的胰島素治療有兩種方法，型糖尿病患者的胰島素治療有兩種方法，一是替代治療，即停止口服藥物治療，開(kāi)始使用人一是替代治療，即停止口服藥物治療，開(kāi)始使用人胰島素，有三種治療方案：胰島素，有三種治療方案：方案一方案一 預(yù)混胰島素，每日注射兩次預(yù)混胰島素，每日注射兩次方案二方案二 NPH（中效胰島素）（中效胰島素）,每

19、日一次或兩次每日一次或兩次方案三方案三 基礎(chǔ)基礎(chǔ)-餐前加強(qiáng)療法，每日注射四次餐前加強(qiáng)療法，每日注射四次2型糖尿病患者的另一種胰島素治療是補(bǔ)充型糖尿病患者的另一種胰島素治療是補(bǔ)充治療治療 ，即繼續(xù)口服降糖藥物治療，即繼續(xù)口服降糖藥物治療 ，加用人胰島，加用人胰島素。從早餐前或睡前素。從早餐前或睡前0.10。2單位單位/公斤體重中效公斤體重中效胰島素或預(yù)混胰島素開(kāi)始。胰島素或預(yù)混胰島素開(kāi)始。在糖尿病合并冠心病患者使用降在糖尿病合并冠心病患者使用降糖藥的治療過(guò)程中，還應(yīng)考慮到綜合糖藥的治療過(guò)程中，還應(yīng)考慮到綜合治療，強(qiáng)化治療，聯(lián)合治療和個(gè)體化治療，強(qiáng)化治療，聯(lián)合治療和個(gè)體化治療的問(wèn)題，以期達(dá)到最佳的降糖效治療的問(wèn)題，以期達(dá)到最佳的降糖效果。果。2型糖尿病中