類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)治療-(精)

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)康復(fù)炎的中醫(yī)康復(fù) 治療治療 秦安縣醫(yī)院中醫(yī)科秦安縣醫(yī)院中醫(yī)科 魏建功魏建功概述概述 定義：慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的一種定義：慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性的自身免疫性疾病全身性的自身免疫性疾病 病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交病程：一旦發(fā)病，遷延終身，緩解、進(jìn)展交替替 預(yù)后：致殘率高，死亡率低。預(yù)后：致殘率高，死亡率低。病因病因 目前：尚不清楚，可能由于溶血性鏈球菌或其他細(xì)目前：尚不清楚，可能由于溶血性鏈球菌或其他細(xì)菌代謝產(chǎn)物、慢病毒或支原體的持續(xù)性感染，菌代謝產(chǎn)物、慢病毒或支原體的持續(xù)性感染，改變改變了自身了自身IgG分子結(jié)構(gòu)分子結(jié)構(gòu)，也可能

2、是在感染過程中，中，也可能是在感染過程中，中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌后釋放出溶酶體酶，使性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌后釋放出溶酶體酶，使IgG分子分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，刺激機(jī)體產(chǎn)生各類抗結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，刺激機(jī)體產(chǎn)生各類抗IgG的的自身抗自身抗體體，其中以，其中以IgM類為主，稱類為主，稱類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子，反復(fù)產(chǎn)生，反復(fù)產(chǎn)生的自身抗體與變性的自身抗體與變性IgG結(jié)合成結(jié)合成免疫復(fù)合物（免疫復(fù)合物（IC），沉積于關(guān)節(jié)滑膜，引起關(guān)節(jié)炎。屬沉積于關(guān)節(jié)滑膜，引起關(guān)節(jié)炎。屬慢性免疫復(fù)合物慢性免疫復(fù)合物病病。病理病理1、滑膜炎、滑膜炎2、血管炎、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：多發(fā)于多發(fā)于35

3、-50歲（占?xì)q（占80%），），60歲以上者多于歲以上者多于30歲以下者。歲以下者。性別：女性是男性的三倍。性別：女性是男性的三倍。起?。浩鸩。壕徛[匿起病最常見緩慢而隱匿起病最常見急性起?。〝?shù)日內(nèi)起病）少見急性起?。〝?shù)日內(nèi)起?。┥僖娗膀?qū)癥狀：前驅(qū)癥狀：乏力乏力全身不適全身不適低熱低熱體重下降體重下降食欲下降食欲下降偶有肌肉酸痛偶有肌肉酸痛一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)晨僵、關(guān)節(jié)晨僵2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛3、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腫脹4、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)畸形5、特殊關(guān)節(jié)受累、特殊關(guān)節(jié)受累6、關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)功能障礙（一）關(guān)節(jié)晨僵：（一）關(guān)節(jié)晨僵：占占95%以上。以上。表現(xiàn)：表現(xiàn)：病變關(guān)

4、節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺，僵硬的感覺，至少持續(xù)至少持續(xù)1小時。小時。緩解：緩解：經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。意義：意義：晨僵時間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作晨僵時間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨為疾病活動指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如僵，但不如RA明顯（常明顯（常1小時）。小時）。（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早的癥狀，疼痛常伴壓是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。痛。最見部位：最見部位：腕、腕、MCP、PIP其次：其次：是足趾、踝、膝、肘、是足趾、踝、

5、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。肩等關(guān)節(jié)。髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。也可受累。特點(diǎn)：特點(diǎn)：呈對稱性、持續(xù)性，呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重。時輕時重。（三）關(guān)節(jié)腫脹：（三）關(guān)節(jié)腫脹：原因：原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起。起，病程長者可因滑膜肥厚引起。常見部位：常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對稱性。指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對稱性。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。（四）關(guān)節(jié)畸形（四）關(guān)節(jié)畸形 晚期表現(xiàn)，原因：晚期表現(xiàn)，原因：1、滑膜炎的絨毛破壞作用、滑膜炎的絨毛破壞作用2、關(guān)節(jié)

6、周圍的肌腱、韌帶受損、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣常見關(guān)節(jié)畸形：常見關(guān)節(jié)畸形：(1)(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位掌指關(guān)節(jié)半脫位 尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜 最常見最常見(3)天鵝頸樣畸形天鵝頸樣畸形 常見常見(4)扣眼畸形扣眼畸形(2)“爪形手爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形指間關(guān)節(jié)屈曲畸形 跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形以上這些特征性手與足的畸形稱之為以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)類風(fēng)濕手濕手”或或“類風(fēng)濕足類風(fēng)濕足”。如果如果早期積極

7、合理的治療早期積極合理的治療，可以顯著減，可以顯著減少嚴(yán)重畸形的發(fā)生。少嚴(yán)重畸形的發(fā)生。 （五）（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)1、頸椎、頸椎常見：頸頸的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)常見：頸頸的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié) 有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉(zhuǎn)。有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉(zhuǎn)。罕見：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。罕見：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。2、肩、髖關(guān)節(jié)、肩、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，周圍軟組織豐富，表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限。表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。 3、顳頜關(guān)節(jié)：、顳頜關(guān)節(jié)：占占1/4患者?；颊?。 表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼

8、痛，嚴(yán)重時張口困難。表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴(yán)重時張口困難。（六）關(guān)節(jié)功能障礙（六）關(guān)節(jié)功能障礙1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆）滑膜炎癥狀：可逆（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)小結(jié)小結(jié)（1）主要累及有滑膜的關(guān)節(jié)）主要累及有滑膜的關(guān)節(jié) 中軸骨關(guān)節(jié)（頸椎除外）沒有滑膜，不受累。中軸骨關(guān)節(jié)（頸椎除外）沒有滑膜，不受累。小關(guān)節(jié)，多發(fā)性，對稱性。小關(guān)節(jié)，多發(fā)性，對稱性。最常受累：手三區(qū)（最常受累：手三區(qū)（PIP、MCP、腕）、腕） （2）慢性病程）慢性病程 ，反復(fù)發(fā)作；，反復(fù)發(fā)作；（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個體差異；）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸

9、有明顯的個體差異；（4）治療不當(dāng)，病情加重，但加重的程度和速度）治療不當(dāng)，病情加重，但加重的程度和速度 有明顯的個體差異。有明顯的個體差異。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 5、腎、腎2、類風(fēng)濕血管炎、類風(fēng)濕血管炎 6、神經(jīng)、神經(jīng) 3、肺、心臟、肺、心臟 7、血液、血液 4、胃腸道、胃腸道 8、繼發(fā)干燥綜合、繼發(fā)干燥綜合征征實實驗驗室室和和其其1、血象血象2、血沉、血沉、C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白3、自身抗體、自身抗體4、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體5、關(guān)節(jié)滑液檢查、關(guān)節(jié)滑液檢查6、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)X線檢查線檢查一、血象一、血象輕至中度貧血輕至中度貧血活動期患者血小板增高活動期患者

10、血小板增高白細(xì)胞計數(shù)及分類多正常白細(xì)胞計數(shù)及分類多正常二、血沉（二、血沉（ESR）三、三、C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP） ESR和和CRP均能反映滑膜炎癥活動性均能反映滑膜炎癥活動性無診斷特異性無診斷特異性注：注：CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一四、自身抗體四、自身抗體（一）類風(fēng)濕因子（一）類風(fēng)濕因子（RF） 是一種自身抗體是一種自身抗體可分為可分為IgM型型RF、IgG型型RF和和IgA型型RF常規(guī)臨床測得的是常規(guī)臨床測得的是IgM型型RF活動期陽性率達(dá)活動期陽性率達(dá)70%數(shù)量數(shù)量(滴度滴度)與與RA活動性和嚴(yán)重性成正比?；顒有院蛧?yán)重性成正比。 RF特異性較差，

11、對特異性較差，對RA診斷有局限性，診斷有局限性，RF陽性者必陽性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。須結(jié)合臨床才能診斷本病。五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體1、免疫復(fù)合物、免疫復(fù)合物占占70%，尤其是活動期和，尤其是活動期和RF陽性的患者。陽性的患者。2、補(bǔ)體、補(bǔ)體升高：急性期和活動期升高：急性期和活動期降低：降低：少數(shù)有血管炎的患者少數(shù)有血管炎的患者六、關(guān)節(jié)滑液六、關(guān)節(jié)滑液正常關(guān)節(jié)滑液正常關(guān)節(jié)滑液3.5ml。關(guān)節(jié)炎癥時：關(guān)節(jié)炎癥時：（1）滑液量增加）滑液量增加（2）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)200075000106/L，以中性為主。，以中性為主。 （3）粘稠度降低

12、）粘稠度降低 （4）含糖量低于血糖含糖量低于血糖七、關(guān)節(jié)七、關(guān)節(jié)X線檢查線檢查手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最線片應(yīng)用最多。多。意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變的演變?nèi)秉c(diǎn)：缺點(diǎn)：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。的病變。X線片分期線片分期 I期：關(guān)節(jié)端的期：關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松II期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄狹窄 III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞破壞性改變性改變 IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞期：晚期出

13、現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性后的纖維性和骨性強(qiáng)直強(qiáng)直。 手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄 掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜診斷診斷 本病診斷缺少特異性方法，因此主要依靠臨床經(jīng)驗。本病診斷缺少特異性方法，因此主要依靠臨床經(jīng)驗。目前多參照美國風(fēng)濕病學(xué)會目前多參照美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其7條中具備條中具備4條且其中首條且其中首4項持項持續(xù)續(xù)6星期以上即可診斷為本病。星期以上即可診斷為本病。 根據(jù)此項標(biāo)準(zhǔn)所作診斷常為典型晚期病例。因此對根據(jù)此項標(biāo)準(zhǔn)所作診斷常為典型晚期病例。因此對無其他原因所

14、致多關(guān)節(jié)滑膜炎無其他原因所致多關(guān)節(jié)滑膜炎(以小關(guān)節(jié)為主以小關(guān)節(jié)為主)，如，如時間持續(xù)超過時間持續(xù)超過6星期者，應(yīng)注意識別，以期及早診星期者，應(yīng)注意識別，以期及早診斷。斷。 1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出RA分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn):(1) 晨僵至少持續(xù)晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程小時（每天），病程6周；周；(2) 3個或個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，病程個以上的關(guān)節(jié)腫，病程6周；周； (3) 手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程6周；周；(4) 對稱性關(guān)節(jié)腫，病程對稱性關(guān)節(jié)腫，病程6周；周；(5) 皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)

15、節(jié)）；(6) 手手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié) 間隙狹窄）；間隙狹窄）；(7) 血清類風(fēng)濕因子含量升高。血清類風(fēng)濕因子含量升高。美國風(fēng)濕病協(xié)會的病殘評估標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病協(xié)會的病殘評估標(biāo)準(zhǔn) 級級：功能完好，各種活動無困難：功能完好，各種活動無困難 級級：雖有單個或多個關(guān)節(jié)不適或功能受限，但仍：雖有單個或多個關(guān)節(jié)不適或功能受限，但仍能完成日常生活活動能完成日常生活活動 級級：功能受限，部分或不能完成正常工作或僅能：功能受限，部分或不能完成正常工作或僅能完成部分生活活動完成部分生活活動 級級：大部分或完全功能喪失，需臥床或僅限于依：大部分或完全功能喪失，需臥床或僅限于

16、依靠輪椅行動，生活自理能力喪失或僅保留極少部分?？枯喴涡袆?，生活自理能力喪失或僅保留極少部分。類風(fēng)關(guān)的治療類風(fēng)關(guān)的治療無根治的方法，以及有效的預(yù)防措施無根治的方法，以及有效的預(yù)防措施。治療目的：治療目的：1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀。、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀。2、控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能。的破壞，盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能。3、促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。、促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。治療措施包括：治療措施包括：1、一般性治療、一般性治療2、藥物治療、藥物治療3、外科手術(shù)治

17、療、外科手術(shù)治療 4、康復(fù)治療、康復(fù)治療其中藥物治療最重要；康復(fù)治療對緩解關(guān)節(jié)癥其中藥物治療最重要；康復(fù)治療對緩解關(guān)節(jié)癥狀，保持關(guān)節(jié)運(yùn)動功能有重要作用狀，保持關(guān)節(jié)運(yùn)動功能有重要作用一、一般性治療一、一般性治療休息休息急性期關(guān)節(jié)制動急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法等物理療法等臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。受累的患者。二、藥物治療二、藥物治療分類：分類：（1）非甾體抗炎藥（）非甾體抗炎藥（NSAID）；）； （2）改變病情抗風(fēng)濕藥（）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）；）；（3）糖皮質(zhì)激素。）糖皮質(zhì)激素。（一）非甾體抗炎藥

18、（一）非甾體抗炎藥（NSAID）作用機(jī)制：抑制前列腺素合成所需的環(huán)氧作用機(jī)制：抑制前列腺素合成所需的環(huán)氧化酶化酶(COX)而起到消炎止痛作用。起效快，而起到消炎止痛作用。起效快，是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。常用藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、常用藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、水楊酸類等。水楊酸類等。副作用：副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制）浮腫和

19、血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質(zhì)性損害：長期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性）腎間質(zhì)性損害：長期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）作用：作用：改善關(guān)節(jié)癥狀改善關(guān)節(jié)癥狀阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞起病后起病后3個月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)個月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。及早使用本類藥物。多數(shù)患者需至少選用二種多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用，方能達(dá)到上述治療目的。方能達(dá)到上述治療目的。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥藥 物物起效時間起效時間(月月)常用劑量常用劑量給藥途徑給藥途徑較常使用的較常使用的D

20、MARDs甲氨蝶呤甲氨蝶呤12月月7.515mg Qw口服、肌口服、肌注、靜注注、靜注柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶12月月750mg BidTid口服口服羥基氯喹羥基氯喹14月月200mg Bid口服口服氯喹氯喹14月月250mg Qd口服口服來氟米特來氟米特12月月20mg Qd口服口服Etanercept幾天幾天3個月個月25mg Biw皮下注射皮下注射Infliximab幾天幾天4個月個月310mg/8w靜注靜注1、甲氨蝶呤（、甲氨蝶呤（MTX）作用機(jī)制：抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使細(xì)胞作用機(jī)制：抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使細(xì)胞內(nèi)葉酸缺乏，核蛋白合成減少，從而抑制細(xì)胞增殖。內(nèi)葉酸缺乏，核蛋白

21、合成減少，從而抑制細(xì)胞增殖。 DMARD中首選中首選MTX。用法：用法：7.5mg20mg/次，每周一次，以口服為次，每周一次，以口服為主（主（1日內(nèi)服完），也可肌注或靜注。日內(nèi)服完），也可肌注或靜注。46周起效，療周起效，療程至少用半年。程至少用半年。常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉等），骨髓抑制，口炎、脫發(fā)、肝纖維化等。腹瀉等），骨髓抑制，口炎、脫發(fā)、肝纖維化等。2、柳氮磺氨吡啶（、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）能抑制多種細(xì)胞因子。能抑制多種細(xì)胞因子。劑量為每日劑量為每日2g，分二至，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。三次服

22、用，從小劑量開始可減輕副作用。耐受性良好，不良反應(yīng)較少。耐受性良好，不良反應(yīng)較少。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏(皮疹皮疹)、無癥狀、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高、可逆性精子產(chǎn)量減少、頭痛和眩暈等，性轉(zhuǎn)氨酶增高、可逆性精子產(chǎn)量減少、頭痛和眩暈等，偶見骨髓抑制。偶見骨髓抑制。對磺胺藥過敏者禁用。對磺胺藥過敏者禁用。（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會復(fù)發(fā)。長期應(yīng)用速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會復(fù)發(fā)。長期應(yīng)用會造成停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。會造成停藥困難，并可

23、出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。主要適用于：主要適用于：1、有關(guān)節(jié)外癥狀；、有關(guān)節(jié)外癥狀；2、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥控制者；、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥控制者；3、關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，、關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，DMARD尚未起效時。尚未起效時。用法：用法：1、控制關(guān)節(jié)炎癥狀：、控制關(guān)節(jié)炎癥狀：Pred：5-10mg/日，劑量一般不宜超過日，劑量一般不宜超過10mg/日。建議每日日。建議每日服藥，隔日服藥療效較差，并逐漸用非甾體服藥，隔日服藥療效較差，并逐漸用非甾體類抗炎藥代替。類抗炎藥代替。2、控制關(guān)節(jié)外癥狀：有生命威脅的血、控制關(guān)節(jié)外癥狀：有生命威脅的血管炎或嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，強(qiáng)的松管炎或嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表

24、現(xiàn)者，強(qiáng)的松30-40mg/日，有效后減量，維持量日，有效后減量，維持量10mg/日。日。 目前應(yīng)用藥物從金字塔方案轉(zhuǎn)變?yōu)椴捎脙煞N或兩種目前應(yīng)用藥物從金字塔方案轉(zhuǎn)變?yōu)椴捎脙煞N或兩種以上的慢作用藥物成為學(xué)者共識，常用的聯(lián)合方案以上的慢作用藥物成為學(xué)者共識，常用的聯(lián)合方案為甲氨蝶呤與柳氮磺胺吡啶等。為甲氨蝶呤與柳氮磺胺吡啶等。 鑒于西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有如此多的副作用，患鑒于西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有如此多的副作用，患者很難堅持服用。因此尋求中醫(yī)方面治療辦法，顯者很難堅持服用。因此尋求中醫(yī)方面治療辦法，顯得尤為重要。近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)得尤為重要。近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)康復(fù)治療對緩解關(guān)節(jié)康復(fù)治療對緩解關(guān)節(jié)癥狀，保持

25、關(guān)節(jié)運(yùn)動功能有重要作用癥狀，保持關(guān)節(jié)運(yùn)動功能有重要作用內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)診治病因病機(jī) 本病屬于中醫(yī)的痹癥范疇，素問.痹論指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”病病因因病病機(jī)機(jī)：感受風(fēng)寒濕邪肝腎不足氣血虧虛正虛邪戀寒熱錯雜辯證分型辯證分型（一）風(fēng)寒濕痹一）風(fēng)寒濕痹1、行痹（風(fēng)氣勝者） 證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，游走不定，疼痛呈游走性，可涉及肢體多個關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)屈伸不利，初起見惡風(fēng)發(fā)熱，舌淡，苔薄白，脈浮緊或浮弦。 治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕 方藥：（1）防風(fēng)湯加減：防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根、秦艽、當(dāng)歸、生姜、甘草、大棗、茯苓等。2、痛痹（寒氣勝者） 證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)冷痛或腫脹，疼痛較劇，甚如刀割針扎，痛有定處，