(完整word版)住院超過30天患者管理記錄本

1、住院時間超過 30 天患者管理資料科室名稱：2014 年目錄一、三級綜合醫(yī)院評審標準條款二、住院時間超過30 天的患者管理與評價制度三、住院時間超過30 天的患者專項管理登記四、住院時間超過30 天的患者病例討論記錄五、住院時間超過30 天的患者檢查督導(dǎo)及專項通報超過 30 天患者的管理相關(guān)條款評審標準評審要點4 57科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/ 介入治療等）計劃/ 方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30 天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4 575對住院時間超過30 天的患者進行管理與評價。（）【】1對住院時

2、間超過30 天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。【】符合“C ”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！尽糠稀癇 ”，并根據(jù)對超過30 天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。文件編號 :某某醫(yī)院主題內(nèi)容文件名稱管理部門五、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度住院超過 30 天的患者管理與評價制度醫(yī)務(wù)部適用對象生效日期： 20140001修訂日期： 20140025臨床醫(yī)技各科室一、為有效監(jiān)控我院住院患者是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，切實減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)效能，特制定

3、本制度。二、各臨床科室要采取有效措施，嚴格控制住院時間，縮短平均住院日。三、臨床各科室對住院時間超過30 天患者，科室應(yīng)進行嚴格的監(jiān)控和管理，組織專項大查房；對住院時間超過30 天患者，科室主任應(yīng)組織全科醫(yī)護人員進行病例討論，必要時邀請醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科或其他專業(yè)醫(yī)師參與。討論結(jié)果記錄在住院超過30 天患者管理記錄本中。四、討論分析記錄的內(nèi)容應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析 （是否存在過度診療現(xiàn)象、 服務(wù)流程是否合理等醫(yī)源性因素） ，制定整改措施。涉及到非醫(yī)療因素的事項，要注明原因和處置意見，及時上報質(zhì)控科。五、主管醫(yī)師要及時做好患者及家屬的溝通工

4、作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出現(xiàn)糾紛。必要時上級醫(yī)師參與溝通。六、科室對住院時間超過 30 天患者的分析討論處置記錄，除科室及時登記外，必須將住院時間超過 30 天的患者專項管理登記表（新病歷系統(tǒng)中）上報質(zhì)控科、并打印出一份放入住院超過 30 天患者管理記錄本存檔。七、質(zhì)控科每月對科室上報的住院時間超過30 天患者的資料進行收集、整理、總結(jié)。八、醫(yī)院每季度對住院時間超過30 天患者的病例進行匯總及分析，用數(shù)據(jù)、圖表或?qū)嵗@示分布情況和改進效果，進行專項通報并反饋。九、質(zhì)控科每半年對各科室出現(xiàn)的住院時間超過30 天患者的情況進行半年分析、匯總。年底對存在突出問題的，將結(jié)合年度綜合目標進行考

5、核處理。住院時間超過 30 天患者專項管理登記姓名：性別：入院時間入院診斷目前診斷病情摘要與診療經(jīng)過科原因分析室討論意見年齡：上報時間科室：床號：住院天數(shù)住院號：類別整改措施病情評估經(jīng)治醫(yī)師簽字：科主任簽字：說明：待職能部門填寫完畢后，科室以紙質(zhì)版形式打印并保存1 份。住院時間超過 30 天的患者病例討論記錄說明：除病例一般情況、原因分析、整改措施、科室討論意見、各項評估等內(nèi)容外。還應(yīng)討論影響住院時間主要因素，包括：一、醫(yī)源性因素： 1、診療、護理質(zhì)量因素；2、有無過度診療現(xiàn)象；3、有無醫(yī)源性并發(fā)癥；4、有無醫(yī)源性故意拖延住院時間因素；5、其它延長住院時間因素二、非醫(yī)源性因素： 1、病人、病情

6、因素；2、社會因素三、疑難病人多學(xué)科會診情況。住院時間超過 30 天患者檢查督導(dǎo)及專項通報1、住院時間超過30 天的患者檢查督導(dǎo)評價表（試行）患者姓名性別年齡住院號入院診斷目前診斷檢查要點1.是否作為大查房重點。2.主任（副主任）醫(yī)師或科主任是否通過看病人， 對主要病史進行補充詢問， 仔細查體，及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之處。了解病歷書寫情況，病史、體征準確情況，病大情分析是否恰當。重新病情評估或確認、調(diào)查整診療方案或確認，解決診療中的疑難問題，房介紹國內(nèi)外的新進展。30 3.檢查醫(yī)療護理工作，包括病歷書寫、檢查分檢驗等，從中了解醫(yī)療、護理工作的質(zhì)量，檢發(fā)現(xiàn)不足及時指出，予以糾正。4.結(jié)合

7、病人實際，針對性教學(xué)，可適當對經(jīng)查監(jiān)治醫(yī)師提問，針對病史、查體、診斷、治療中的問題，可以提問最新診斷標準，治療方督案以及生理、病理、藥理等方面的問題。對項回答不完全者，予以糾正、補充，體現(xiàn)新觀目點、新進展?？鄯謽藴士鄯旨袄碛?.未作為大查房重點，扣 30 分2.未詢問病情及查體每項扣2分3.未檢查醫(yī)療、護理工作，每項扣 2分4.查房無病情評估或確認扣 3 分；評估內(nèi)容不全面， 扣 0.52 分；5、診療計劃未調(diào)整或確認扣 5 分6、查房醫(yī)師未簽字扣2 分7、非（副） 主任醫(yī)師或科主任查房扣 10 分病 例1.科室組織全科進行討論，分析病情和長時1.不討論，扣 10 分2.討論內(nèi)容不具體，扣5分

8、討論間住院的原因。繼續(xù)住院原因；整改措施3.病程記錄中無體現(xiàn)，扣5分。記錄2.討論內(nèi)容在住院超過30 天患者管理記錄4.無護士長參加討論，扣5 分20 分本 ,中，并在病程記錄中體現(xiàn)。5.科室無討論記錄，扣5分1.階段小結(jié)內(nèi)容符合規(guī)范（1）入院日期、小階 段結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡；（2）主訴、小結(jié)入院診斷、診療經(jīng)過； （ 3）目前情況、目前.不符合規(guī)范，缺一項，扣2 分10 分診斷；（ 4） 診療計劃；（5）醫(yī)師簽名。2.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。醫(yī) 患溝通內(nèi)容：對病情溝通不充分，每缺一項溝通1.長時間住院原因，繼續(xù)住院原因扣 5 分情況20 分上 報管理20 分2.目前診斷情況、目前治療效果3.疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸4.醫(yī)療費用支付情況及可能需要費用情況1.是否及時上報1.未上報者