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附編號(hào)：挖 掘 城 市 道 路申請(qǐng)表單位名稱：填表日期： 年 月 日臨沂市行政審批服務(wù)局制申請(qǐng)單位單位地址法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話具體地點(diǎn)申請(qǐng)事由申請(qǐng)挖掘期限年 月 日 至 年 月 日審批挖掘期限年 月 日 至 年 月 日項(xiàng)目名稱道路種類長(zhǎng)度（m）寬度（m）面積（m2）人行道車行道申請(qǐng)挖掘道路情況現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)挖掘道路情況城市道路挖掘費(fèi)收費(fèi)金額（元）施工單位法定代表人聯(lián)系電話聯(lián) 系 人聯(lián)系電話單位資質(zhì)單位地址挖掘位置略圖及照片審 批 意 見(jiàn)勘察意見(jiàn) 簽字： 年 月 日審核意見(jiàn) 公 章簽字： 年 月 日注：本表由申請(qǐng)單位填寫(xiě)一式三份并附按要求提供的相關(guān)材料。

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