肺部感染知識(shí)點(diǎn)

1、一、肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰（黃膿痰或白黏痰，少見(jiàn)鐵銹色痰或血痰）、咯血、胸痛、呼吸困難二、 CAP1、 常見(jiàn)菌：鏈、支、衣、嗜血、呼吸道病毒等2、 肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分：PSI 評(píng)分、 ATS 指南、 CURB65 （意識(shí)、肌酐、呼吸、血壓、年齡）評(píng)分： 0-1 分門診， 2 分住院， 3 分及以上ICU3、 抗菌藥物選藥原則：病原流行學(xué)分布、當(dāng)?shù)啬退幥闆r、臨床病情、藥物理論及臨床實(shí)踐知識(shí)（抗菌譜、活性、 PK/PD 、劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)）、治療指南4、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素：非典型病原體、肺炎鏈球菌；內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、曲松）+ 大環(huán)內(nèi)酯類，或喹諾酮類（左氧、莫西、加替）單藥5、

2、 低危 CAP 首選阿莫西林， 過(guò)敏者大環(huán)內(nèi)酯或四環(huán)素類藥物，酮類及兩藥聯(lián)合治療不常規(guī)推薦氟喹諾6、 有銅綠危險(xiǎn)的患者：抗假單胞內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、特治星、頭孢他啶、舒普深、泰能、美平） +抗假單胞喹諾酮類（環(huán)丙、左氧），或靜脈抗假單胞 內(nèi)酰胺類 +氨基糖苷類 +大環(huán)內(nèi)酯類/非抗假單胞喹諾酮類7、 療程：肺炎或其他細(xì)菌肺炎 7-10d，肺支和肺衣 10-14d ，免疫健全軍 10-14d ，免疫抑制者更長(zhǎng)。8、CRP 20mg/L ，不常規(guī)使用抗生素治療。當(dāng)CRP為20100mg/L ，可暫緩抗生素的使用，僅在癥狀惡化時(shí)再行治療。當(dāng)CRP100mg/L ，推薦抗生素治療9、 出院標(biāo)準(zhǔn)：存在以下

3、2 項(xiàng)或以下情況，不宜出院：(1)體溫 37.5； (2)10、 呼 吸 頻 率 24次 /min ； (3) 心 率 100次 /min ； (4) 收 縮 壓 90mmHg(1mmHg=0.133kPa)； (5)室內(nèi)空氣下血氧飽和度 90%； (6) 精神狀態(tài)異常； (7)不能自主進(jìn)食。三、 HAP1、 常見(jiàn)菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、克雷伯菌、腸桿菌屬、大腸桿菌2、 早發(fā) HAP ：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、MSSA 、腸桿菌科常見(jiàn)3、 晚發(fā) HAP ： G-b 如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、ESBL 陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌、MRSA等多重耐藥菌常見(jiàn)4、 臨床肺部感染評(píng)分（

4、GPIS ）：大于等于6 分， VAP 可能性較大5、 重癥 HAP ： X 線病變迅速進(jìn)展，肺部浸潤(rùn)影48h 內(nèi)擴(kuò)大大于50%, 呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或 FiO2 35% 才能維持SaO2 90% ，嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和器官功能紊亂的證據(jù)（休克： 血壓降低， 需要血管加壓藥大于4h，腎功能損害： 尿量小于20ml/h 或 80ml/4h 。6、 MDR 感染的危險(xiǎn)因素1） 肺炎發(fā)病前90d 內(nèi)用過(guò)抗菌藥物2） 發(fā)病前住院已超過(guò)5d3） 所在社區(qū)和醫(yī)院高發(fā)的細(xì)菌耐藥率4） 疾病或治療引起的免疫抑制5） 存在 HCAP 的危險(xiǎn)因素： 之前 90d 內(nèi)曾住院超過(guò)2d，住在療養(yǎng)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，家

5、中輸液治療，30d 內(nèi)進(jìn)行透析治療，家庭傷口護(hù)理，家庭成員存在MDR病原體7、 治療：1） 輕、中癥HAP: 第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、 內(nèi)酰胺類 / 內(nèi)酰胺酶抑制劑;青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。2） 重癥 HAP: 抗假單胞菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;廣譜 內(nèi)酰胺類 / 內(nèi)酰胺酶抑制劑 (替卡西林 /克拉維酸、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉、 哌拉西林 /他佐巴坦 );碳青霉烯類 (如亞胺培南 );必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素 (針對(duì) MRSA); 當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。分類可能致病菌推薦方案無(wú) MDR

6、危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、流感嗜頭孢曲松，左氧氟早發(fā)血桿菌、MSSA、敏感沙星、莫西沙星、任何嚴(yán)重程度的腸桿菌科如肺炎環(huán)丙沙星、氨芐青克雷伯菌、大腸桿菌霉素 / 舒巴坦、厄他培南有 MDR危險(xiǎn)因素上述病原體抗假單胞菌的 內(nèi)晚發(fā)多重耐藥菌：銅綠假酰胺類 +抗 G-b 的喹重癥單胞菌、 ESBL 陽(yáng)性諾酮類/ 氨基糖苷肺炎克雷伯菌、不動(dòng)類（慶大霉素、妥桿菌、 MRSA布霉素、阿米卡星）軍團(tuán)菌+抗 G+的萬(wàn)古霉素或利奈唑胺軍團(tuán)菌：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類不同細(xì)菌感染藥物選擇細(xì)菌首選備選金黃色葡萄球菌MSSA苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、利福平、慶大霉素復(fù)方磺胺甲唑、氟喹諾酮類MR

7、SA萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素替米星腸桿菌科 (大腸桿菌、克雷伯桿菌、第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、變形桿菌、腸桿菌屬等 )類內(nèi)酰胺類 / 內(nèi)酰胺酶抑制劑流感嗜血桿菌第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯 內(nèi)酰胺類 / 內(nèi)酰胺酶抑制劑 (氨類、復(fù)方磺胺甲唑、氟喹諾酮類芐西林 / 舒巴坦鈉、阿莫西林 /克拉維酸 )銅綠假單胞菌 :氨基糖苷類、抗假單胞菌 內(nèi)酰胺氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培類 (如哌拉西林 / 他佐巴坦、替卡西南。林 /克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉等 )及氟喹諾酮類不動(dòng)桿菌亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉。軍團(tuán)桿菌紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、 多西環(huán)左氧氟沙星素聯(lián)合利福平、氧氟沙星厭氧菌青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、 替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭內(nèi)酰胺類 / 內(nèi)酰胺酶抑制劑孢西丁參考文獻(xiàn)：1 實(shí)用內(nèi)科學(xué)，第 14 版2 實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)，第 1 版3 焦洋，黃怡 . 2014NICE 臨床指南 :成人社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和管理解讀J.2015,35(5):411-4